Выбрать эндоваскулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки

Диагноз «дефект межжелудочковой перегородки» (ДМЖП) часто вызывает тревогу и множество вопросов, особенно когда речь заходит о необходимости хирургического вмешательства. Современная кардиология предлагает несколько эффективных путей решения этой проблемы, и одним из наиболее перспективных является эндоваскулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. Этот малоинвазивный метод позволяет устранить порок без открытой операции на сердце, что значительно сокращает период восстановления и снижает риски. Если перед вами или вашими близкими стоит выбор метода лечения, важно глубоко разобраться в особенностях эндоваскулярного закрытия ДМЖП, его преимуществах, показаниях и противопоказаниях, чтобы принять осознанное и верное решение.

Что такое дефект межжелудочковой перегородки и почему он требует внимания

Дефект межжелудочковой перегородки, или ДМЖП, представляет собой врождённый порок сердца, при котором в стенке, разделяющей левый и правый желудочки сердца, имеется отверстие. Через это отверстие кровь из левого желудочка, где давление выше, попадает в правый желудочек, а затем в лёгочную артерию. Это приводит к так называемому сбросу крови слева направо, что увеличивает нагрузку на правые отделы сердца и лёгкие. В результате со временем могут развиться серьёзные осложнения, такие как лёгочная гипертензия (повышенное давление в лёгочных сосудах), сердечная недостаточность и изменения в строении сердца.

Размер и расположение дефекта межжелудочковой перегородки могут значительно варьироваться, что определяет тяжесть состояния и необходимость вмешательства. Небольшие дефекты могут самостоятельно закрыться в течение первых лет жизни, однако крупные и средние дефекты обычно требуют коррекции. Отсутствие своевременного лечения может привести к необратимым изменениям в лёгких и сердечной мышце, значительно ухудшая качество и продолжительность жизни пациента.

Принципы и возможности эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки

Эндоваскулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки (ЭЗДМЖП) — это высокотехнологичный метод лечения, который позволяет устранить отверстие в межжелудочковой перегородке без необходимости большого разреза на грудной клетке. Суть процедуры заключается во введении через небольшой прокол в бедренной вене или артерии специального катетера, который под рентгенологическим и ультразвуковым контролем доставляется к сердцу. С помощью катетера к месту дефекта подводят специальное устройство — окклюдер, представляющее собой две соединённые между собой гибкие дискообразные структуры.

Окклюдер раскрывается по обе стороны от дефекта, надёжно закрывая его. Это позволяет мгновенно прекратить патологический сброс крови между желудочками и восстановить нормальную гемодинамику. Материалы, из которых изготавливаются окклюдеры, биосовместимы и со временем обрастают собственными тканями сердца, становясь неотъемлемой частью перегородки. Этот метод является предпочтительным для определённых типов ДМЖП благодаря его минимальной травматичности, быстрому восстановлению и хорошим долгосрочным результатам.

Показания к эндоваскулярному закрытию дефекта межжелудочковой перегородки

Решение о проведении эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки принимается кардиологом или кардиохирургом после тщательного обследования. Основными показаниями являются:

• Клинически значимый дефект межжелудочковой перегородки: Отверстие в перегородке, вызывающее существенный сброс крови слева направо, что приводит к увеличению нагрузки на лёгочное кровообращение и правый желудочек.
• Симптомы сердечной недостаточности: У детей это может проявляться плохим набором веса, одышкой при кормлении, частыми респираторными инфекциями. У взрослых — одышкой при физической нагрузке, быстрой утомляемостью.
• Повышенное давление в легочной артерии: Если ДМЖП приводит к развитию умеренной лёгочной гипертензии, устранение дефекта может предотвратить её дальнейшее прогрессирование.
• Отсутствие выраженных необратимых изменений в легких: Важно, чтобы лёгочные сосуды не были значительно повреждены, иначе закрытие дефекта может быть противопоказано.
• Подходящая анатомия дефекта: Дефект межжелудочковой перегородки должен иметь определённую анатомическую форму и расположение, которое позволяет надёжно установить окклюдер. Обычно это применимо к мышечным и перимембранозным дефектам с аневризмой.
• Возраст и вес пациента: Эндоваскулярное закрытие ДМЖП может быть выполнено как детям (начиная с определённого веса, обычно от 5 до 10 кг), так и взрослым.

Важно помнить, что каждый случай уникален, и окончательное решение принимается коллегиально после всесторонней оценки состояния пациента.

Противопоказания для эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки

Несмотря на высокую эффективность, эндоваскулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки имеет ряд противопоказаний, при наличии которых предпочтение отдаётся другим методам лечения или операция откладывается. К ним относятся:

• Неподходящая анатомия дефекта: Некоторые типы ДМЖП (например, подаортальные, подклапанные или расположенные слишком близко к клапанам сердца) не позволяют безопасно и эффективно установить окклюдер без риска повреждения окружающих структур.
• Крупные дефекты с выраженной аортальной или трикуспидальной недостаточностью: Если дефект межжелудочковой перегородки слишком большой и сопровождается значительным нарушением функции сердечных клапанов, может потребоваться открытая операция с одновременной коррекцией клапанов.
• Необратимая легочная гипертензия: При синдроме Эйзенменгера, когда лёгочная гипертензия становится необратимой и кровь начинает сбрасываться справа налево, закрытие дефекта противопоказано, так как это может резко ухудшить состояние пациента.
• Активные инфекционные процессы: Наличие острых инфекций или сепсиса является временным противопоказанием до полного излечения, поскольку есть риск инфицирования окклюдера.
• Тромбозы глубоких вен: Если у пациента есть тромбы в венах, через которые планируется введение катетера, это может стать препятствием для проведения процедуры.
• Тяжелые нарушения свертываемости крови: Высокий риск кровотечения во время или после вмешательства.
• Непереносимость контрастных веществ: При наличии тяжёлой аллергической реакции на йодсодержащие контрастные вещества, используемые для визуализации во время процедуры.
• Низкий вес пациента: Для младенцев с очень низким весом, особенно недоношенных, процедура может быть технически сложной и рискованной.

Все эти факторы тщательно оцениваются командой специалистов перед принятием окончательного решения о тактике лечения.

Как подготовиться к процедуре эндоваскулярного закрытия ДМЖП

Подготовка к эндоваскулярному закрытию дефекта межжелудочковой перегородки является важным этапом, который помогает минимизировать риски и обеспечить успешный исход. Вам будет предложен ряд диагностических исследований, которые позволят врачам получить полную картину состояния вашего сердца и определить наиболее безопасный подход к процедуре:

• Эхокардиография (УЗИ сердца): Это ключевое исследование, которое позволяет точно определить размер, форму и расположение дефекта межжелудочковой перегородки, оценить функцию желудочков и клапанов, а также измерить давление в лёгочной артерии. Может быть выполнена как трансторакальная (через грудную клетку), так и чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ), которая даёт более детальное изображение структур сердца.
• Электрокардиография (ЭКГ): Оценка электрической активности сердца для выявления возможных нарушений ритма или проводимости, которые могут быть связаны с ДМЖП или возникнуть как осложнение.
• Рентгенография органов грудной клетки: Позволяет оценить размер сердца и состояние лёгких, выявить признаки застоя крови в лёгких.
• Общий и биохимический анализы крови: Оценка общего состояния организма, функции почек и печени, уровня гемоглобина и других показателей.
• Анализы на свертываемость крови (коагулограмма): Необходимы для оценки риска кровотечений и тромбозов во время и после процедуры.
• Анализы на ВИЧ, гепатиты, сифилис: Стандартные скрининговые исследования перед любым инвазивным вмешательством.
• Консультации смежных специалистов: При необходимости могут быть рекомендованы консультации педиатра, инфекциониста, анестезиолога.

За несколько дней до процедуры может быть рекомендовано прекратить приём некоторых лекарственных средств (например, антикоагулянтов), если таковые имеются. Вечером накануне процедуры необходимо отказаться от приёма пищи и жидкости. Врач обязательно предоставит вам все необходимые индивидуальные инструкции.

Этапы проведения эндоваскулярного закрытия межжелудочковой перегородки

Процедура эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки проводится в рентгеноперационной специально обученной командой кардиологов и анестезиологов. Весь процесс состоит из нескольких ключевых этапов:

1. Анестезия: В зависимости от возраста и состояния пациента, а также объёма вмешательства, применяется местная анестезия с седацией или общая анестезия. Это обеспечивает комфорт и отсутствие боли во время процедуры.
2. Доступ: После обработки операционного поля и обеспечения стерильности, врач делает небольшой прокол (обычно 2-3 мм) в паховой области – через бедренную вену или артерию. Через этот прокол в сосудистое русло вводится интродьюсер – специальная пластиковая трубочка, через которую будут вводиться катетеры.
3. Катетеризация и диагностика: Тонкие гибкие катетеры под контролем рентгена и чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭхоКГ) проводятся к сердцу. Сначала выполняется диагностическая катетеризация, в ходе которой измеряется давление в полостях сердца и крупных сосудах, а также проводится ангиография (введение контрастного вещества и серия рентгеновских снимков) для точной локализации и измерения дефекта межжелудочковой перегородки.
4. Доставка окклюдера: После точного определения параметров дефекта, выбирается соответствующий размер окклюдера. Через доставочную систему окклюдер подводится к ДМЖП. Он состоит из двух дисков, соединённых тонкой перемычкой. Один диск раскрывается в одном желудочке, затем второй — в другом, надёжно фиксируя окклюдер и закрывая отверстие.
5. Контроль положения окклюдера: После установки окклюдера проводится повторный контроль с помощью эхокардиографии и ангиографии, чтобы убедиться в правильном положении устройства, отсутствии остаточного сброса крови и повреждения клапанов. Если положение некорректно, окклюдер может быть удалён и заменён на другой.
6. Завершение процедуры: После успешной установки окклюдера катетеры и интродьюсер удаляются, а место прокола в паховой области зажимается или накладывается давящая повязка. Процедура обычно занимает от 1 до 3 часов.

Преимущества и потенциальные риски эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки

Выбор метода лечения дефекта межжелудочковой перегородки – это всегда взвешенное решение. Эндоваскулярное закрытие ДМЖП имеет ряд значительных преимуществ по сравнению с традиционной открытой операцией на сердце, но также сопряжено с определёнными рисками, о которых важно знать.

Преимущества эндоваскулярного закрытия ДМЖП

Малоинвазивность процедуры делает её привлекательным вариантом для многих пациентов. Основные преимущества включают:

• Минимальная инвазивность: Отсутствие большого хирургического разреза на грудной клетке. Процедура выполняется через небольшой прокол в бедренной вене или артерии.
• Быстрое восстановление: Период госпитализации обычно составляет 2-3 дня, а полное восстановление занимает значительно меньше времени по сравнению с открытой операцией (недели против месяцев).
• Косметический эффект: Отсутствие послеоперационного рубца на груди. На месте прокола остаётся лишь небольшой след.
• Меньше боли и дискомфорта: Пациенты испытывают меньше болевых ощущений в послеоперационном периоде.
• Снижение риска осложнений: Меньший риск кровотечений, инфекций и других осложнений, связанных с открытой операцией.
• Отсутствие искусственного кровообращения: Процедура не требует подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения, что исключает связанные с ним риски.

Потенциальные риски и осложнения

Как и любое инвазивное вмешательство, эндоваскулярное закрытие дефекта межжелудочковой перегородки несёт в себе определённые риски. Хотя они встречаются редко, важно быть информированным:

• Нарушения ритма и проводимости сердца: В некоторых случаях после установки окклюдера могут возникнуть аритмии или блокады проведения электрического импульса, иногда требующие имплантации кардиостимулятора.
• Смещение окклюдера: Редко, но окклюдер может сместиться с первоначального места установки. В такой ситуации может потребоваться повторная эндоваскулярная процедура или открытая операция для его удаления или замены.
• Повреждение сосудов или структур сердца: При прохождении катетера или установке окклюдера возможно повреждение стенок сосудов или клапанов сердца.
• Остаточный сброс крови: В редких случаях после установки окклюдера может оставаться небольшой патологический сброс крови через дефект. Обычно это не имеет клинического значения, но иногда требует дополнительного вмешательства.
• Инфекционные осложнения: Риск развития инфекционного эндокардита (воспаления внутренней оболочки сердца) или инфекции в месте прокола.
• Аллергические реакции: На контрастное вещество или анестетики.
• Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов, которые могут привести к закупорке сосудов. Для профилактики таких осложнений назначаются антиагрегантные препараты.

Врачи всегда тщательно взвешивают потенциальные риски и ожидаемую пользу для каждого конкретного пациента, чтобы выбрать наиболее безопасный и эффективный метод лечения.

Жизнь после эндоваскулярного закрытия ДМЖП: восстановление и дальнейшее наблюдение

После успешно проведённого эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки начинается период восстановления, который, как правило, проходит достаточно быстро. Важно строго следовать всем рекомендациям врача, чтобы обеспечить наилучший результат и избежать возможных осложнений.

Ранний послеоперационный период

• Наблюдение в стационаре: В течение 2-3 дней после процедуры вы будете находиться под медицинским наблюдением. Медперсонал будет контролировать ваше общее состояние, сердечный ритм, артериальное давление и место прокола.
• Постельный режим: В первые часы после процедуры рекомендуется соблюдать постельный режим с ограничением движений конечности, через которую проводилась катетеризация, для профилактики кровотечения и образования гематомы в месте прокола.
• Медикаментозная терапия: Вам будут назначены антиагрегантные препараты (например, ацетилсалициловая кислота) на срок от 3 до 6 месяцев для предотвращения образования тромбов на поверхности окклюдера. Также могут быть назначены антибиотики для профилактики инфекций.
• Контрольная эхокардиография: Перед выпиской обязательно проводится повторное УЗИ сердца для подтверждения стабильного положения окклюдера и отсутствия остаточного сброса крови.

Рекомендации после выписки

Для обеспечения полноценного восстановления и долгосрочного здоровья после эндоваскулярного закрытия дефекта межжелудочковой перегородки, вам необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• Ограничение физической активности: В течение 1-2 месяцев следует избегать интенсивных физических нагрузок, подъёма тяжестей и активных занятий спортом. Постепенно возвращаться к привычной активности можно только с разрешения врача.
• Гигиена: В первые дни после выписки важно следить за чистотой и сухостью места прокола, избегать длительного пребывания в воде (бассейн, ванна) до полного заживления.
• Прием медикаментов: Строго соблюдайте схему приёма антиагрегантных препаратов и любых других лекарств, назначенных врачом.
• Профилактика инфекционного эндокардита: В течение определённого периода (обычно 6 месяцев после процедуры) и далее при наличии определённых рисков, вам может быть рекомендована профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками перед стоматологическими или другими инвазивными процедурами. Обсудите это с вашим кардиологом.

Дальнейшее наблюдение

Регулярное наблюдение у кардиолога имеет критическое значение для контроля состояния сердца и функции окклюдера. График контрольных визитов обычно включает:

• Первый визит через 1 месяц после выписки.
• Затем через 3, 6, 12 месяцев.
• В дальнейшем – ежегодные осмотры.

Во время этих визитов проводится эхокардиография, ЭКГ и клинический осмотр. Большинство пациентов после эндоваскулярного закрытия ДМЖП полностью восстанавливаются и ведут обычный образ жизни без каких-либо ограничений. Главное – это соблюдение рекомендаций специалистов и своевременное прохождение контрольных обследований.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Врождённые пороки сердца у детей. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Ассоциация детских кардиологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. М., 2017.
2. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Подзолков В.П. и др. Национальные клинические рекомендации по ведению пациентов с врождёнными пороками сердца. Российское кардиологическое общество, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. М., 2017.
3. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
4. Шарыкин А.С. Врождённые пороки сердца. Руководство для врачей. М.: БИНОМ, 2016.
5. 2020 ESC Guidelines for the management of adult congenital heart disease. European Heart Journal (2021) 42, 563–645.