Медикаментозное лечение желудочковой экстрасистолии: обзор препаратов

Медикаментозное лечение желудочковой экстрасистолии (ЖЭ) является одним из ключевых подходов к управлению этим состоянием, однако важно понимать, что оно требуется далеко не всем пациентам. Желудочковая экстрасистолия — это внеочередное сокращение сердца, исходящее из его нижних камер, желудочков. Многие люди сталкиваются с единичными экстрасистолами и даже не замечают их. Решение о назначении лекарственной терапии принимается врачом-кардиологом строго индивидуально и зависит от частоты экстрасистол, наличия неприятных симптомов, а главное — от присутствия или отсутствия органического заболевания сердца и связанных с этим рисков. Цель терапии — не всегда полное подавление аритмии, а прежде всего улучшение качества жизни пациента и профилактика возможных осложнений.

Когда назначают препараты при желудочковой экстрасистолии

Решение о начале медикаментозной терапии принимается на основе комплексной оценки состояния пациента, а не только по факту наличия внеочередных сокращений. Существует несколько ключевых критериев, на которые ориентируется врач. Лечение обычно показано, когда желудочковые экстрасистолы доставляют значительный дискомфорт или представляют потенциальную угрозу для здоровья.

• Выраженные симптомы. Если пациент плохо переносит аритмию, жалуется на сильные толчки, замирания сердца, головокружение, ощущение нехватки воздуха или тревогу, которые существенно снижают качество жизни, это является прямым показанием к началу лечения.
• Высокая частота экстрасистол. Большое количество желудочковых экстрасистол (обычно более 10–15% от всех сердечных сокращений за сутки по данным суточного мониторирования ЭКГ) может приводить к развитию аритмогенной кардиомиопатии — состояния, при котором сердце ослабевает из-за постоянной аритмии.
• Наличие структурного заболевания сердца. У пациентов с ишемической болезнью сердца, после инфаркта миокарда, с кардиомиопатиями или пороками сердца желудочковая экстрасистолия может повышать риск жизнеугрожающих аритмий. В таких случаях медикаментозное лечение назначается для стабилизации сердечного ритма и снижения рисков.
• Неэффективность немедикаментозных методов. Перед назначением препаратов врач всегда рекомендует изменить образ жизни: отказаться от курения и алкоголя, нормализовать сон, снизить потребление кофеина и справиться со стрессом. Если эти меры не приносят облегчения, рассматривается вопрос о лекарствах.

Важно понимать, что бессимптомная и нечастая ЖЭ у людей без заболеваний сердца чаще всего не требует специального лечения и рассматривается как вариант нормы. В этом случае основной тактикой является наблюдение.

Основные группы препаратов для лечения ЖЭ

Арсенал лекарственных средств для контроля желудочковой экстрасистолии достаточно широк. Выбор конкретного препарата или их комбинации осуществляет исключительно врач-кардиолог, учитывая причину аритмии, сопутствующие заболевания, возраст пациента и потенциальные побочные эффекты. Самолечение в данном случае недопустимо и опасно.

Все препараты можно условно разделить на несколько основных групп:

• Бета-адреноблокаторы (бета-блокаторы). Часто являются препаратами первого выбора, особенно при ЖЭ, связанной со стрессом, физической нагрузкой или ишемической болезнью сердца.
• Блокаторы кальциевых каналов (недигидропиридиновые). Используются в качестве альтернативы бета-блокаторам, особенно если у пациента есть противопоказания к их приему (например, бронхиальная астма).
• Антиаритмические препараты. Это более мощные средства, которые напрямую влияют на электрическую активность сердечной мышцы. Их назначают при неэффективности других групп или при высоком риске осложнений.

Бета-блокаторы: первая линия терапии

Бета-адреноблокаторы — это основа лечения многих форм желудочковой экстрасистолии. Их механизм действия заключается в блокировании влияния гормонов стресса (адреналина и норадреналина) на сердце. Это приводит к урежению частоты сердечных сокращений, снижению силы сокращений и уменьшению возбудимости сердечной мышцы, что в итоге подавляет очаги, генерирующие экстрасистолы.

Почему их выбирают в первую очередь? Бета-блокаторы обладают высоким профилем безопасности, хорошо переносятся большинством пациентов и, помимо антиаритмического эффекта, оказывают положительное влияние при сопутствующей ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности. К наиболее часто используемым препаратам этой группы относятся бисопролол, метопролол, карведилол. Лечение всегда начинают с минимальной дозы, постепенно увеличивая ее под контролем самочувствия и частоты пульса.

Блокаторы кальциевых каналов: альтернатива бета-блокаторам

Блокаторы кальциевых каналов (БКК) из группы недигидропиридиновых (верапамил, дилтиазем) являются второй линией терапии. Они также замедляют сердечный ритм и снижают возбудимость миокарда, но делают это через другой механизм — блокируя поступление ионов кальция в клетки сердца. Кальций необходим для мышечного сокращения, и ограничение его поступления помогает «успокоить» чрезмерную электрическую активность.

БКК часто назначают пациентам, которым противопоказаны бета-блокаторы, например, при тяжелой бронхиальной астме или некоторых нарушениях проводимости. Они особенно эффективны при идиопатической ЖЭ, то есть когда аритмия возникает в структурно здоровом сердце и исходит из определенных зон желудочков (например, из выходного тракта правого желудочка).

Антиаритмические препараты: «тяжелая артиллерия»

Антиаритмические препараты (ААП) — это специализированные средства, которые непосредственно воздействуют на ионные каналы клеток сердца, изменяя их электрические свойства. Их применение требует особого контроля со стороны врача, так как при неправильном подборе они могут сами вызывать аритмию (проаритмогенный эффект).

К этой группе относятся:

• ААП I класса (например, пропафенон, этацизин, аллапинин). Блокируют натриевые каналы. Эффективны для подавления ЖЭ, но назначаются преимущественно пациентам без серьезных структурных заболеваний сердца из-за риска побочных эффектов.
• ААП III класса (амиодарон, соталол). Блокируют калиевые каналы. Амиодарон является одним из самых мощных антиаритмиков, эффективен при самых разных аритмиях, но обладает большим количеством внесердечных побочных эффектов (влияние на щитовидную железу, легкие, печень), поэтому его применение требует регулярного мониторинга. Соталол сочетает в себе свойства бета-блокатора и антиаритмика III класса.

Назначение этих препаратов — это всегда взвешенное решение, когда польза от их применения превышает потенциальные риски.

Сравнительная таблица препаратов для лечения желудочковой экстрасистолии

Для наглядности основные характеристики лекарственных групп, используемых при ЖЭ, можно представить в виде таблицы. Эта информация носит исключительно ознакомительный характер и не является руководством к действию.

Подбор терапии и контроль лечения: что важно знать пациенту

Процесс лечения желудочковой экстрасистолии — это совместная работа врача и пациента. Важно понимать несколько ключевых моментов, которые помогут сделать терапию максимально эффективной и безопасной. Прежде всего, не существует «лучшей» таблетки для всех. Подбор препарата и его дозы — это всегда индивидуальный процесс.

Лечение начинается с минимальной эффективной дозы, которая затем постепенно корректируется на основе вашего самочувствия и данных обследований, в первую очередь — суточного мониторирования ЭКГ (Холтер). Этот метод позволяет объективно оценить, насколько уменьшилось количество экстрасистол на фоне приема лекарства.

Категорически запрещено самостоятельно начинать, прекращать прием или изменять дозировку назначенных препаратов. Резкая отмена некоторых лекарств, особенно бета-блокаторов, может привести к «синдрому отмены» — резкому ухудшению состояния. Длительность терапии также определяется врачом. В некоторых случаях препараты назначаются на длительный срок, в других — возможен курсовой прием с последующей отменой под медицинским контролем.

Необходимо сообщать врачу о любых новых симптомах или побочных эффектах, возникших на фоне лечения. Цель терапии — не только уменьшить количество «перебоев», но и улучшить ваше общее состояние. Если назначенное лечение не помогает или плохо переносится, врач скорректирует схему или рассмотрит другие методы, например, радиочастотную абляцию.

Список литературы

1. Желудочковые аритмии. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество (РКО) // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26, № 7. — С. 183—264.
2. Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death // European Heart Journal. — 2015. — Vol. 36, № 41. — P. 2793—2867.
3. Ревишвили А.Ш., Бойцов С.А., Давтян К.В. и др. Всероссийские клинические рекомендации по контролю над риском внезапной остановки сердца и внезапной сердечной смерти, профилактике и оказанию первой помощи // Вестник аритмологии. — 2017. — № 89. — С. 2—104.
4. Основы кардиологии: заболевания сердечно-сосудистой системы: учебник / под ред. Е. В. Шляхто. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 784 с.
5. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death // Journal of the American College of Cardiology. — 2018. — Vol. 72, № 14. — P. e91—e220.