Пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes) как осложнение удлиненного QT

Автор:

Кардиолог, Терапевт

20.11.2025

5 мин.

Пируэтная тахикардия (Torsades de Pointes) — это жизнеугрожающая форма полиморфной желудочковой тахикардии, которая развивается на фоне удлиненного интервала QT на электрокардиограмме. Это состояние требует немедленного распознавания и лечения, так как может привести к фибрилляции желудочков и внезапной сердечной смерти. Понимание связи между удлинением интервала QT и риском развития Torsades de Pointes является ключевым для профилактики и своевременного оказания помощи. Хотя диагноз звучит тревожно, важно знать, что существуют эффективные методы контроля и лечения, позволяющие значительно снизить риски.

Что такое удлиненный интервал QT и почему он опасен

Интервал QT на электрокардиограмме (ЭКГ) отражает время, которое необходимо сердечной мышце желудочков для того, чтобы сначала сократиться, а затем полностью электрически «перезарядиться» для следующего удара. Этот процесс называется реполяризацией. Когда этот период восстановления неоправданно затягивается, говорят об удлинении интервала QT. Такое состояние делает сердечную мышцу электрически нестабильной и уязвимой. В этой уязвимой фазе могут возникать спонтанные, хаотичные электрические импульсы, которые и запускают приступ пируэтной тахикардии. Фактически, удлиненный QT — это «пороховая бочка», а различные триггеры могут стать «искрой», приводящей к «взрыву» в виде аритмии.

Для точной оценки длительности интервала QT врачи используют корригированное значение (QTc), которое учитывает частоту сердечных сокращений. Нормальные значения QTc различаются у мужчин и женщин, но превышение пороговых значений (обычно более 450 мс для мужчин и 460 мс для женщин) считается признаком высокого риска.

Причины возникновения синдрома удлиненного QT (СУИQT)

Синдром удлиненного QT (СУИQT) может быть как врожденным, так и приобретенным. Понимание причины крайне важно, так как от этого зависит стратегия лечения и профилактики. Обе формы создают предпосылки для развития Torsades de Pointes.

Врожденный СУИQT. Это генетическое заболевание, вызванное мутациями в генах, которые кодируют ионные каналы сердца. Эти каналы отвечают за правильное движение ионов калия, натрия и кальция, обеспечивая стабильный сердечный ритм. Нарушение их работы приводит к замедлению реполяризации. Врожденный синдром удлиненного QT часто диагностируется в детском или молодом возрасте, иногда после эпизодов обморока, спровоцированных физической нагрузкой или сильным эмоциональным стрессом.
Приобретенный СУИQT. Эта форма встречается значительно чаще и развивается в течение жизни под воздействием внешних факторов. Она не связана с генетическими мутациями и может быть обратимой, если устранить причину.

Ключевые причины приобретенного удлинения интервала QT представлены в таблице ниже.

Причина	Объяснение и примеры
Прием лекарственных препаратов	Это самая частая причина. Способностью удлинять интервал QT обладают многие медикаменты, включая антиаритмические препараты (амиодарон, соталол), некоторые антибиотики (макролиды, фторхинолоны), антидепрессанты, противогрибковые и противорвотные средства. Важно понимать, что риск не означает обязательное развитие осложнений, но требует контроля со стороны врача.
Электролитные нарушения	Низкий уровень калия (гипокалиемия) и магния (гипомагниемия) в крови серьезно нарушает электрическую стабильность сердца и замедляет реполяризацию. Такие нарушения могут быть вызваны приемом диуретиков, сильной рвотой, диареей или нарушениями питания.
Заболевания сердца	Брадикардия (слишком редкий пульс), ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатии и сердечная недостаточность могут способствовать удлинению интервала QT.
Другие состояния	К ним относятся заболевания щитовидной железы (гипотиреоз), серьезные неврологические расстройства (например, субарахноидальное кровоизлияние) и сильное переохлаждение.

Симптомы и проявления Torsades de Pointes

Приступ пируэтной тахикардии может быть коротким и прекращаться самостоятельно, а может быть длительным и переходить в более опасные аритмии. Симптомы напрямую зависят от продолжительности эпизода и от того, насколько сильно нарушается кровообращение.

Вот основные проявления, на которые необходимо обратить внимание:

Сильное сердцебиение (пальпитация). Ощущение очень частого, нерегулярного и хаотичного биения сердца.
Головокружение и предобморочное состояние. Возникают из-за недостаточного поступления крови к головному мозгу.
Обморок (синкопе). Кратковременная потеря сознания. Часто обмороки являются первым и единственным проявлением, особенно у пациентов с врожденным синдромом удлиненного QT.
Судороги. Могут возникнуть при длительном обмороке из-за гипоксии мозга.
Внезапная остановка сердца. Самое грозное осложнение, возникающее при переходе Torsades de Pointes в фибрилляцию желудочков, когда эффективные сокращения сердца прекращаются.

Важно отметить, что между приступами человек может не испытывать никаких симптомов, а его ЭКГ в состоянии покоя будет показывать только удлиненный интервал QT.

Диагностика: как выявляют удлинение QT и пируэтную тахикардию

Основа диагностики — это электрокардиограмма (ЭКГ). Именно на ней врач может увидеть два ключевых признака: удлинение интервала QT и характерные изменения во время самого приступа аритмии. Пируэтная тахикардия имеет очень специфический вид на ЭКГ: амплитуда и полярность комплексов QRS постоянно меняются, как бы «танцуя» или совершая пируэты вокруг изолинии, что и дало название этому состоянию.

Поскольку приступы могут быть нечастыми, для их выявления могут потребоваться дополнительные методы:

Суточное (холтеровское) мониторирование ЭКГ. Запись ЭКГ в течение 24–48 часов позволяет «поймать» кратковременные эпизоды аритмии и оценить динамику интервала QT в течение дня и ночи, а также при различных нагрузках.
Анализы крови. Обязательно проверяется уровень электролитов — калия и магния, так как их дефицит является частым провоцирующим фактором.
Генетическое тестирование. Проводится при подозрении на врожденную форму синдрома удлиненного QT для выявления мутаций в соответствующих генах.

Принципы лечения и неотложная помощь при Torsades de Pointes

Подход к лечению пируэтной тахикардии зависит от стабильности состояния пациента. Если приступ продолжается и вызывает серьезные нарушения гемодинамики (падение давления, потерю сознания), требуется неотложная помощь. Долгосрочная стратегия направлена на предотвращение повторных эпизодов.

Неотложная помощь:

Прекращение действия провоцирующего фактора. Немедленная отмена препарата, вызвавшего удлинение QT.
Внутривенное введение сульфата магния. Это препарат первого выбора, который стабилизирует мембраны клеток сердца, даже если уровень магния в крови в норме.
Коррекция электролитных нарушений. Введение препаратов калия при гипокалиемии.
Электрическая кардиоверсия/дефибрилляция. Применяется при нестабильном состоянии пациента для немедленного восстановления нормального ритма.
Временная электрокардиостимуляция. Учащение ритма сердца с помощью кардиостимулятора может подавить аритмию.

Долгосрочная стратегия:

Устранение причины. Если СУИQT был приобретенным, главная задача — устранить его причину: отменить «виновный» препарат, скорректировать электролитный баланс, лечить основное заболевание.
Медикаментозная терапия. Пациентам с врожденным синдромом удлиненного QT часто назначают бета-адреноблокаторы. Эти препараты снижают риск аритмии, спровоцированной физической или эмоциональной нагрузкой.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД). Это специальное устройство, которое имплантируется подкожно и способно распознать жизнеугрожающую аритмию и нанести спасительный электрический разряд. ИКД рекомендуется пациентам с высоким риском внезапной смерти, например тем, кто уже перенес остановку сердца.

Профилактика пируэтной тахикардии у пациентов с удлиненным QT

Для пациентов с диагностированным удлинением интервала QT первостепенное значение имеет профилактика. Это комплекс мер, направленных на минимизацию рисков и предотвращение развития Torsades de Pointes. Главный принцип — избегать триггеров. Ответственное отношение к своему здоровью и тесное сотрудничество с врачом позволяют вести полноценную жизнь.

Ниже приведена таблица с основными рекомендациями по изменению образа жизни и мерам предосторожности.

Рекомендации	Чего следует избегать
Регулярно посещайте кардиолога и делайте ЭКГ-контроль.	Самостоятельного назначения и приема любых лекарств, включая безрецептурные, без консультации с врачом.
Сообщайте всем врачам, у которых вы наблюдаетесь, о наличии у вас синдрома удлиненного QT.	Приема препаратов из списка потенциально опасных (список можно получить у лечащего врача или найти на специализированных ресурсах, например CredibleMeds).
Поддерживайте нормальный уровень калия и магния. Употребляйте продукты, богатые этими элементами (бананы, курага, орехи, зеленые овощи).	Сильного обезвоживания, интенсивной рвоты или диареи, которые ведут к потере электролитов. При таких состояниях необходимо обратиться за медицинской помощью.
Немедленно обращайтесь к врачу при появлении таких симптомов, как обмороки, головокружение или сильное сердцебиение.	Экстремальных физических и эмоциональных нагрузок, особенно при врожденных формах СУИQT (конкретные ограничения обсуждаются с врачом).

Список литературы

Клинические рекомендации «Желудочковые аритмии у взрослых». Министерство здравоохранения Российской Федерации. — 2020.
Priori S.G., Blomström-Lundqvist C., Mazzanti A., et al. 2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. 2015;36(41):2793–2867.
Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. Внезапная сердечная смерть. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 272 с.
Руководство по кардиологии в 4 томах. Под ред. Е.И. Чазова. — М.: Практика, 2014.
Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11th ed. Elsevier; 2018.