Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при синдроме Бругада

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) является ключевым методом профилактики внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом Бругада. Это генетическое заболевание характеризуется нарушением электрической активности сердца, что может приводить к развитию жизнеугрожающих аритмий. Понимание того, что такое имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, кому он показан и как меняется жизнь после его установки, помогает снять тревогу и осознанно подойти к лечению. Устройство не лечит сам синдром, но служит надежной защитой, способной в критический момент спасти жизнь.

Что такое синдром Бругада и почему при нем нужен ИКД

Синдром Бругада — это наследственное заболевание, связанное с мутациями в генах, которые кодируют ионные каналы сердечной мышцы (миокарда). Эти каналы отвечают за правильное прохождение электрических импульсов, заставляющих сердце сокращаться. При их дефекте возникает предрасположенность к опасным нарушениям ритма — желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. При этих состояниях желудочки сердца сокращаются слишком быстро и хаотично, что приводит к прекращению эффективного кровообращения и, если не оказать помощь, к внезапной сердечной смерти в течение нескольких минут.

Главная опасность синдрома Бругада заключается в его скрытом течении. Часто он не проявляет себя до первого жизнеугрожающего эпизода, который может случиться во сне или на фоне повышения температуры. Именно для предотвращения фатального исхода и применяется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. ИКД — это миниатюрное устройство, которое постоянно отслеживает сердечный ритм. Если оно обнаруживает опасную аритмию, то автоматически наносит электрический разряд (дефибрилляцию), который восстанавливает нормальное сердцебиение. По сути, ИКД — это персональный реаниматолог, который находится с пациентом 24 часа в сутки.

Показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора

Решение об установке ИКД принимается врачом-аритмологом на основе тщательной оценки рисков для каждого конкретного пациента. Показания делятся на две большие группы: для вторичной и первичной профилактики внезапной сердечной смерти.

Ниже представлены основные критерии для принятия решения об имплантации устройства:

• Вторичная профилактика. Это абсолютное показание к имплантации. Устройство устанавливается пациентам, которые уже перенесли эпизод внезапной сердечной смерти (успешная реанимация) или имели устойчивый эпизод желудочковой тахикардии, приведший к потере сознания. В этом случае риск повторения события крайне высок, и имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор является жизненно необходимой мерой.
• Первичная профилактика. Устройство устанавливается пациентам, у которых не было жизнеугрожающих аритмий, но имеется высокий риск их возникновения. К таким пациентам относятся носители диагноза «синдром Бругада», у которых в анамнезе были обмороки (синкопальные состояния), предположительно связанные с нарушением ритма, или у которых при специальном электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) была спровоцирована желудочковая аритмия.

Важно понимать, что бессимптомное течение заболевания при наличии характерных изменений на ЭКГ не всегда является поводом для немедленной имплантации ИКД. В таких случаях врач оценивает семейную историю (наличие случаев внезапной смерти у родственников), результаты обследований и принимает взвешенное решение совместно с пациентом.

Как проходит процедура имплантации ИКД

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора — это отработанная и стандартизированная хирургическая процедура, которая проводится в специализированном стационаре в рентгеноперационной. Весь процесс можно разделить на несколько этапов.

Вот основные шаги, из которых состоит процедура:

1. Подготовка. Перед операцией проводится комплексное обследование, включающее анализы крови, ЭКГ, эхокардиографию. Пациента информируют о необходимости прекратить прием некоторых лекарств (например, разжижающих кровь). Операция обычно выполняется натощак.
2. Анестезия. Процедура проводится под местной анестезией с внутривенным введением успокоительных и обезболивающих препаратов. Пациент находится в сознании, но не чувствует боли, может ощущать прикосновения и слышать разговоры медицинского персонала. Общий наркоз применяется редко.
3. Установка устройства. В подключичной области (чаще слева) делается небольшой разрез кожи (около 5–7 см). Под кожей или под большой грудной мышцей формируется специальный карман, куда помещается сам корпус ИКД.
4. Проведение электродов. Через крупную вену в сердце проводятся один или два тонких гибких провода — электроды. Их кончики фиксируются в нужных камерах сердца (обычно в правом желудочке). Весь процесс контролируется с помощью рентгеновского аппарата. Электроды соединяются с корпусом устройства.
5. Тестирование. После установки системы врач проверяет ее работоспособность. Специально вызывается короткий эпизод аритмии, чтобы убедиться, что ИКД его правильно распознает и эффективно купирует разрядом. Этот этап проводится под кратковременным глубоким медикаментозным сном.
6. Завершение. После успешного тестирования рана ушивается косметическим швом. На место разреза накладывается стерильная повязка.

Вся процедура занимает в среднем от 1 до 2 часов. После операции пациент несколько дней находится в стационаре под наблюдением для контроля за работой устройства и состоянием послеоперационной раны.

Жизнь с имплантируемым кардиовертером-дефибриллятором: ключевые аспекты и ограничения

После имплантации ИКД большинство пациентов возвращаются к нормальной, полноценной жизни. Однако существует ряд правил и рекомендаций, которые необходимо соблюдать для собственной безопасности и корректной работы устройства. Главная причина ограничений — возможность влияния сильных электромагнитных полей на работу кардиовертера-дефибриллятора.

Ниже приведена таблица с основными рекомендациями по образу жизни.

Многих пациентов беспокоит, что они почувствуют при срабатывании устройства. Разряд ИКД ощущается как сильный и резкий удар в грудь. Это может быть неприятно, но важно помнить, что в этот момент устройство спасает жизнь. Если разряд произошел, нужно сохранять спокойствие, по возможности сесть или лечь и в ближайшее время связаться с лечащим врачом.

Наблюдение и замена устройства: долгосрочный план

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор требует регулярного технического контроля. Плановые визиты к аритмологу необходимы для проверки состояния батареи, работы электродов и анализа сохраненной в памяти устройства информации о сердечном ритме. С помощью специального программатора врач может считывать все данные и при необходимости изменять настройки ИКД.

Источник питания (батарея) в ИКД имеет ограниченный срок службы, который в среднем составляет от 7 до 12 лет. Длительность работы зависит от того, как часто устройству приходится наносить разряды и использовать функцию стимуляции. Заряд батареи не заканчивается внезапно. Во время плановых проверок врач заранее определяет, когда потребуется замена. Сама процедура замены генератора (корпуса устройства с батареей) значительно проще и быстрее первоначальной имплантации. Делается разрез по старому рубцу, старый корпус отсоединяется от электродов, на его место подключается новый, после чего рана ушивается. Электроды при этом, если они исправны, остаются на месте.

Возможные риски и осложнения, связанные с имплантацией

Как и любое хирургическое вмешательство, имплантация ИКД сопряжена с определенными рисками, хотя их вероятность невелика. Важно понимать, что для пациентов с высоким риском внезапной смерти польза от устройства многократно превышает потенциальные риски. Все возможные осложнения можно разделить на несколько групп.

• Осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде. К ним относятся кровотечение, повреждение легкого (пневмоторакс), повреждение вены или сердца, образование гематомы (синяка) в области имплантации, инфицирование раны или системы ИКД.
• Осложнения в отдаленном периоде. Наиболее значимыми являются смещение или повреждение электрода, что может потребовать повторной операции. Также существует риск развития инфекции в области ложа устройства или на электродах (эндокардит).
• Специфические осложнения, связанные с работой устройства. Иногда ИКД может наносить необоснованные (неуместные) разряды, принимая за опасную аритмию другие, нежизнеугрожающие нарушения ритма (например, синусовую тахикардию или фибрилляцию предсердий). Современные алгоритмы работы устройств сводят этот риск к минимуму, а настройки можно оптимизировать во время плановых визитов.

Тщательная подготовка к операции, соблюдение всех рекомендаций врача в послеоперационном периоде и регулярное наблюдение позволяют свести к минимуму вероятность развития осложнений и обеспечить долгую и безопасную работу устройства.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть». Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество (РКО). – 2020.
2. Zeppenfeld K., Tfelt-Hansen J., de Riva M., et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. European Heart Journal. – 2022. – Vol. 43, Issue 40. – P. 3997–4126.
3. Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Journal of the American College of Cardiology. – 2018. – Vol. 72, Issue 14. – P. e91–e220.
4. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. – М.: МЕДПРАКТИКА-М, 2009. – 1220 с.
5. Brugada J., Campuzano O., Arbelo E., Sarquella-Brugada G., Brugada R. Present Status of Brugada Syndrome: JACC State-of-the-Art Review. Journal of the American College of Cardiology. – 2018. – Vol. 72, Issue 9. – P. 1046–1059.