Истоки аортального стеноза: почему клапан сердца перестает работать правильно

Понимание истоков аортального стеноза — это первый и самый важный шаг на пути к контролю над состоянием. Аортальный стеноз (АС) — это сужение отверстия аортального клапана, которое затрудняет выброс крови из левого желудочка сердца в аорту, главную артерию тела. Это не внезапное событие, а результат длительных процессов, которые приводят к уплотнению, затвердеванию и потере подвижности створок клапана. Основными причинами развития патологии являются возрастные дегенеративные изменения, врожденные аномалии строения клапана и последствия перенесенной ревматической лихорадки. Каждый из этих факторов имеет свой механизм развития и особенности, знание которых помогает понять суть проблемы и дальнейшую тактику ведения.

Основной механизм развития: что происходит с клапаном

Чтобы понять, почему возникает стеноз аортального клапана, важно представить, как он работает в норме. Здоровый аортальный клапан состоит из трех тонких эластичных створок. При сокращении левого желудочка они широко открываются, пропуская кровь в аорту, а затем плотно смыкаются, не давая ей течь обратно в сердце. При аортальном стенозе этот отлаженный механизм нарушается. Створки клапана становятся жесткими, утолщенными, часто срастаются между собой и покрываются отложениями кальция. В результате клапан не может полностью раскрыться, и сердцу приходится работать с огромным усилием, чтобы протолкнуть кровь через суженное отверстие. Эта постоянная перегрузка приводит к утолщению сердечной мышцы (гипертрофии левого желудочка), что со временем может привести к развитию сердечной недостаточности.

Возрастные изменения: дегенеративный аортальный стеноз

Дегенеративный кальцинированный аортальный стеноз — самая распространенная причина этого заболевания у пациентов старше 65–70 лет. Раньше считалось, что это просто «износ» клапана с возрастом, пассивное отложение кальция. Сегодня известно, что это активный, сложный процесс, напоминающий атеросклероз сосудов. Он включает в себя хроническое воспаление, накопление липидов (жиров) и микроповреждения створок клапана, что запускает процессы фиброза (замещения эластичной ткани рубцовой) и кальциноза (отложения солей кальция). Створки теряют свою гибкость и становятся тугоподвижными, что и приводит к развитию АС.

Факторы, которые ускоряют развитие дегенеративного стеноза аортального клапана, во многом совпадают с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний:

• Пожилой возраст
• Мужской пол
• Повышенный уровень холестерина
• Артериальная гипертензия
• Сахарный диабет
• Курение
• Хроническая болезнь почек

Важно понимать, что наличие этих факторов не означает неизбежное развитие болезни, но повышает вероятность ее возникновения и ускоряет прогрессирование.

Врожденные аномалии строения: когда проблема заложена с рождения

Врожденный порок аортального клапана — ведущая причина развития аортального стеноза у пациентов моложе 65 лет. Самой частой аномалией является двустворчатый аортальный клапан. В норме клапан имеет три створки, но у 1–2% людей в популяции он с рождения состоит только из двух. Такой клапан может долгие годы работать нормально, не вызывая никаких симптомов. Однако из-за измененной геометрии створок кровоток через него становится турбулентным, что приводит к постоянной микротравматизации и ускоренному «изнашиванию». Дегенеративные процессы (фиброз и кальциноз) в двустворчатом клапане начинаются на 10–20 лет раньше, чем в нормальном трехстворчатом. Поэтому клинически значимый АС у таких пациентов часто развивается уже в возрасте 40–60 лет. Реже встречаются одностворчатые или четырехстворчатые клапаны, которые также приводят к раннему развитию стеноза.

Последствия инфекций: ревматический стеноз аортального клапана

Ревматическая лихорадка — это системное воспалительное заболевание, которое может развиться как осложнение после ангины или фарингита, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А. В основе ревматизма лежит аутоиммунная реакция: иммунная система, борясь с инфекцией, по ошибке начинает атаковать собственные ткани организма, в том числе и клапаны сердца. Этот процесс вызывает воспаление (вальвулит), которое приводит к сращению (комиссуральной фузии), укорочению и уплотнению створок аортального клапана. Часто при ревматизме поражается не только аортальный, но и митральный клапан. В развитых странах благодаря своевременной диагностике и лечению стрептококковых инфекций антибиотиками ревматическая причина АС встречается все реже, но остается актуальной для многих регионов мира.

Сравнение основных причин аортального стеноза: таблица

Для наглядного понимания различий между основными причинами заболевания можно представить их в виде сравнительной таблицы.

Редкие, но важные факторы риска

Кроме трех основных причин, существуют и другие, более редкие факторы, способные привести к развитию стеноза аортального клапана. Знание о них важно для полноты картины. К таким факторам относятся терминальная стадия хронической болезни почек, при которой нарушается фосфорно-кальциевый обмен, что способствует кальцификации клапана. Также риски повышаются после лучевой терапии органов грудной клетки (например, при лечении лимфомы), так как облучение может вызывать фиброз и уплотнение клапанных структур. Некоторые системные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, или генетические нарушения обмена веществ также могут в редких случаях стать причиной поражения аортального клапана.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Клапанная болезнь сердца». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество». – 2021.
2. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
3. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: руководство для практикующих врачей / под общ. ред. Е. И. Чазова, Ю. Н. Беленкова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: Литтерра, 2015.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine / Edited by Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Robert O. Bonow. – 11th ed. – Elsevier, 2018.
5. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease / Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. // European Heart Journal. – 2022. – Vol. 43, Issue 7. – P. 561–632.