Аортальный стеноз: обретение контроля над здоровьем сердца при сужении клапана

Аортальный стеноз (АС) — это сужение отверстия аортального клапана, который расположен между левым желудочком сердца и аортой, главной артерией тела. Представьте его как дверь, которая со временем стала открываться не полностью. Из-за этого сердцу приходится работать с гораздо большим усилием, чтобы протолкнуть кровь ко всем органам. Такой диагноз может вызывать тревогу, однако важно понимать, что современная медицина предлагает эффективные пути для контроля этого состояния и возвращения к полноценной жизни. Ключ к успеху — своевременная диагностика и четкое следование рекомендациям врача. Обретение контроля начинается с понимания сути проблемы, ее причин и современных возможностей лечения.

Что такое аортальный стеноз и почему он возникает

Аортальный стеноз представляет собой механическое препятствие на пути кровотока из сердца. В норме створки аортального клапана тонкие и эластичные, они легко открываются при сокращении сердца и плотно смыкаются, не давая крови течь обратно. При развитии АС створки утолщаются, становятся жесткими, и площадь открытия клапана уменьшается. Сердечной мышце (миокарду) левого желудочка приходится развивать более высокое давление, чтобы протолкнуть необходимый объем крови через суженное отверстие. Со временем это приводит к утолщению (гипертрофии) сердечной мышцы, а затем, при истощении ее резервов, — к ослаблению и развитию сердечной недостаточности.

Существует несколько основных причин развития сужения аортального клапана:

• Дегенеративный кальциноз. Это наиболее частая причина у пациентов старше 65–70 лет. С возрастом на створках клапана откладываются соли кальция, что приводит к их уплотнению, снижению подвижности и, как следствие, к стенозу. Процесс похож на развитие атеросклероза в сосудах.
• Врожденный порок клапана. В норме аортальный клапан имеет три створки. У некоторых людей (около 1–2% населения) клапан с рождения двустворчатый. Такой клапан испытывает повышенную гемодинамическую нагрузку, из-за чего изнашивается и кальцинируется раньше, часто к 40–60 годам.
• Ревматическая лихорадка. В прошлом это была ведущая причина АС. Перенесенная в детстве или юности стрептококковая инфекция (например, ангина) может запустить аутоиммунный процесс, который поражает сердечные клапаны, приводя к их сращению, уплотнению и сужению.

Ключевые симптомы АС: когда стоит насторожиться

Коварство аортального стеноза заключается в том, что он может долгое время развиваться бессимптомно. Сердце компенсирует повышенную нагрузку за счет утолщения своей мышечной стенки. Однако, когда площадь клапана сужается до критических значений, появляются характерные признаки. Их появление — важный сигнал о том, что заболевание перешло в тяжелую стадию и требует немедленного внимания специалиста. Важно не игнорировать эти проявления, списывая их на возраст или усталость.

К классической триаде симптомов сужения аортального клапана относятся:

• Одышка при физической нагрузке. Сначала она появляется при интенсивных усилиях (подъем по лестнице, быстрая ходьба), а по мере прогрессирования АС — и в покое. Это связано с тем, что ослабевшее сердце не может обеспечить адекватный кровоток и в легких возникает застой крови.
• Боль в груди (стенокардия). Боль давящего или сжимающего характера, похожая на приступ стенокардии при ишемической болезни сердца. Она возникает из-за того, что утолщенная сердечная мышца требует больше кислорода, чем могут доставить коронарные артерии, особенно во время нагрузки.
• Головокружение и обмороки (синкопе). Чаще всего возникают при резкой смене положения тела или при физической нагрузке. Причина — неспособность сердца резко увеличить выброс крови для адекватного кровоснабжения головного мозга в ответ на возросшую потребность.

Также могут наблюдаться повышенная утомляемость, слабость, учащенное сердцебиение и отеки на ногах на более поздних стадиях.

Степени тяжести аортального стеноза: от легкого до критического

Тяжесть заболевания определяется степенью сужения клапана, которую оценивают с помощью эхокардиографии (УЗИ сердца). Врач измеряет несколько ключевых показателей: площадь открытия клапана, скорость кровотока через него и градиент (перепад) давления между левым желудочком и аортой. Чем меньше площадь и выше градиент, тем тяжелее стеноз. Понимание степени тяжести аортального стеноза имеет решающее значение для выбора тактики лечения.

Для наглядности основные критерии оценки тяжести АС можно представить в виде таблицы:

При легкой и умеренной степени сужения аортального клапана, как правило, выбирается тактика наблюдения с регулярными осмотрами и эхокардиографией. Тяжелый АС, особенно при появлении симптомов, является прямым показанием к хирургическому лечению.

Современные методы диагностики сужения аортального клапана

Постановка точного диагноза — первый и самый важный шаг на пути к контролю над заболеванием. Диагностика АС является комплексной и начинается с визита к врачу-кардиологу. Заподозрить проблему врач может уже на этапе аускультации — выслушивания сердца стетоскопом. Для аортального стеноза характерен грубый систолический шум. Для подтверждения и уточнения диагноза используются инструментальные методы.

Основным и «золотым стандартом» в диагностике сужения аортального клапана является эхокардиография (ЭхоКГ), или УЗИ сердца. Этот безопасный и безболезненный метод позволяет:

• визуализировать створки клапана, оценить их структуру и подвижность;
• точно измерить площадь открытия клапана;
• определить скорость кровотока и градиент давления;
• оценить толщину стенок и сократительную способность левого желудочка;
• выявить сопутствующую патологию других клапанов сердца.

Помимо ЭхоКГ, для полной оценки состояния сердечно-сосудистой системы могут применяться и другие исследования:

• Электрокардиография (ЭКГ): выявляет косвенные признаки перегрузки и гипертрофии левого желудочка, а также возможные нарушения ритма.
• Рентгенография органов грудной клетки: позволяет оценить размеры сердца и выявить признаки застоя крови в легких.
• Компьютерная томография (КТ) сердца: используется для точной оценки степени кальциноза клапана и планирования хирургического вмешательства, особенно транскатетерного.
• Коронарография: назначается пациентам перед плановой операцией для оценки состояния коронарных артерий и решения вопроса о необходимости одновременного аортокоронарного шунтирования.

Стратегии лечения АС: от наблюдения до замены клапана

Тактика ведения пациента с аортальным стенозом напрямую зависит от степени тяжести порока и наличия симптомов. Важно понимать, что на сегодняшний день не существует лекарств, способных остановить или обратить вспять процесс кальциноза и сужения клапана. Медикаментозная терапия носит исключительно вспомогательный характер.

Консервативное ведение и наблюдение. Применяется при легком и умеренном АС без симптомов. Оно включает в себя регулярные (раз в 1–3 года) визиты к кардиологу и проведение ЭхоКГ для отслеживания динамики. Назначаются препараты для контроля сопутствующих состояний: артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушений ритма. Цель — снизить нагрузку на сердце и замедлить прогрессирование сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение. Является единственным эффективным методом лечения тяжелого сужения аортального клапана, особенно при наличии симптомов. Без операции прогноз у таких пациентов неблагоприятный. Основная цель вмешательства — замена пораженного клапана на протез.

Существует два основных вида протезирования аортального клапана:

• Хирургическое протезирование аортального клапана (SAVR): классическая операция на открытом сердце с использованием аппарата искусственного кровообращения. Хирург удаляет пораженный клапан и на его место вшивает механический или биологический протез. Этот метод является «золотым стандартом» для молодых пациентов и пациентов с низким операционным риском.
• Транскатетерная имплантация аортального клапана (TAVI/TAVR): малоинвазивная процедура, при которой новый биологический клапан доставляется к сердцу в сложенном виде через катетер (обычно через бедренную артерию) и устанавливается на место старого, «расплющивая» его. Этот метод предпочтителен для пожилых пациентов и тех, у кого высокий риск открытой операции.

Выбор метода лечения — это всегда индивидуальное решение, которое принимается командой специалистов (кардиолог, кардиохирург) совместно с пациентом с учетом его возраста, общего состояния здоровья и анатомических особенностей.

Образ жизни и прогноз при аортальном стенозе

Прогноз при АС напрямую зависит от своевременности лечения. Если тяжелый симптомный аортальный стеноз не лечить, средняя продолжительность жизни после появления боли в груди составляет около 5 лет, после появления обмороков — 3 года, а после развития сердечной недостаточности — менее 2 лет. Однако после успешной операции по замене клапана продолжительность и качество жизни приближаются к среднестатистическим для соответствующего возраста.

Для пациентов с диагностированным сужением аортального клапана, особенно на стадии наблюдения, важна коррекция образа жизни. Эти меры помогают снизить общую нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

• Физическая активность. При легком и умеренном бессимптомном АС рекомендуются умеренные аэробные нагрузки (ходьба, плавание) после консультации с врачом. Следует избегать соревновательных видов спорта и упражнений, связанных с натуживанием и поднятием больших тяжестей. При тяжелом стенозе физическую активность необходимо значительно ограничить до проведения операции.
• Питание. Рекомендуется придерживаться диеты, полезной для сердца. Это означает ограничение потребления поваренной соли (для контроля артериального давления и предотвращения задержки жидкости), насыщенных жиров и холестерина. В рацион следует включить больше овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов и рыбы.
• Контроль факторов риска. Необходимо строго контролировать артериальное давление, уровень сахара и холестерина в крови. Отказ от курения является обязательным условием.
• Стоматологическое здоровье. Важно поддерживать здоровье полости рта и своевременно лечить любые инфекции, чтобы предотвратить развитие инфекционного эндокардита — воспаления внутренней оболочки сердца, которое может поразить и клапан.

Как подготовиться к консультации с кардиологом

Эффективный диалог с врачом — залог правильной диагностики и выбора оптимальной тактики лечения. Чтобы консультация прошла максимально продуктивно, к ней стоит подготовиться заранее. Это поможет вам не растеряться, задать все важные вопросы и предоставить врачу полную информацию о своем состоянии.

Вот несколько шагов для подготовки к визиту:

• Запишите все симптомы. Детально опишите, что именно вас беспокоит (одышка, боль, головокружение), когда эти симптомы появляются (при ходьбе, в покое), как долго длятся и что помогает их облегчить.
• Составьте список всех принимаемых лекарств. Укажите не только препараты, назначенные врачом, но и витамины, биологически активные добавки. Укажите дозировки и кратность приема.
• Вспомните историю своих заболеваний. Будьте готовы рассказать обо всех перенесенных операциях и хронических заболеваниях (сахарный диабет, болезни почек и др.).
• Подготовьте вопросы к врачу. Запишите все, что вы хотите узнать о своем состоянии, например: «Какова степень тяжести моего стеноза?», «Какие обследования мне нужны?», «Какие существуют варианты лечения в моем случае?», «Какие ограничения в образе жизни мне нужно соблюдать?».
• Возьмите с собой результаты предыдущих обследований. Если у вас есть выписки, результаты ЭКГ, ЭхоКГ или других анализов, обязательно принесите их на прием.

Список литературы

1. Клинические рекомендации — Аортальный стеноз. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2022 Feb 12;43(7):561-632.
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Feb 2;143(5):e72-e227.
4. Кардиология: национальное руководство / под ред. Е. В. Шляхто. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
5. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 12th Edition / Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Zipes DP. — Elsevier, 2022.