Методы ЭКМО и ВАБК: механическая поддержка кровообращения при шоке

Механическая поддержка кровообращения, включающая такие методы, как экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) и внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК), является жизненно важной процедурой при кардиогенном шоке. Это критическое состояние, при котором сердце неспособно перекачивать кровь в объеме, достаточном для обеспечения потребностей организма в кислороде и питательных веществах. Когда медикаментозная терапия оказывается бессильной, на помощь приходят высокотехнологичные аппаратные методики, которые временно берут на себя или облегчают работу сердца, давая ему шанс на восстановление.

Что такое кардиогенный шок и почему сердцу нужна помощь

Кардиогенный шок — это крайняя степень острой сердечной недостаточности. Представьте сердце как насос, который должен непрерывно снабжать кровью все органы. При шоке этот насос «ломается» — чаще всего из-за обширного инфаркта миокарда, тяжелого воспаления сердечной мышцы (миокардита) или серьезных осложнений после операции на сердце. В результате сократительная способность сердца резко падает, артериальное давление критически снижается, и органы начинают страдать от кислородного голодания (гипоксии). Это запускает порочный круг: слабое сердце хуже качает кровь, органы недополучают кислород и работают еще хуже, что дополнительно ослабляет сердечную мышцу. Без экстренного вмешательства такое состояние приводит к необратимым последствиям и гибели. Цель механической поддержки — разорвать этот порочный круг, восстановить нормальное кровоснабжение органов и выиграть время для лечения основной причины шока.

Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): принцип работы и цели применения

Экстракорпоральная мембранная оксигенация — это, по сути, подключение пациента к аппарату «искусственное сердце-легкие». Этот метод обеспечивает полную или частичную замену функции сердца и легких. При кардиогенном шоке используется вено-артериальная ЭКМО (ВА-ЭКМО). Суть метода заключается в том, что венозная, бедная кислородом кровь забирается из крупной вены (например, бедренной), пропускается через специальное устройство — оксигенатор. В оксигенаторе кровь насыщается кислородом и из нее удаляется углекислый газ, после чего уже обогащенная кислородом кровь под давлением возвращается в артериальную систему пациента (например, в бедренную артерию). Таким образом, аппарат ЭКМО берет на себя всю работу по перекачиванию и насыщению крови кислородом.

Это позволяет «разгрузить» и дать отдых пораженному сердцу, одновременно обеспечивая адекватное кровоснабжение головного мозга, почек и других жизненно важных органов. Важно понимать, что экстракорпоральная мембранная оксигенация не лечит само заболевание сердца, а является «мостом» — временной мерой, которая позволяет поддерживать жизнь пациента, пока врачи борются с основной причиной шока или пока ожидается трансплантация сердца.

Основными целями применения ЭКМО при шоке являются:

• Восстановление адекватного кровообращения и доставки кислорода к тканям.
• Снижение нагрузки на левый желудочек сердца, что способствует его восстановлению.
• Поддержание стабильного артериального давления.
• Коррекция тяжелых нарушений обмена веществ, вызванных шоком.
• Выигрыш времени для диагностики и лечения основного заболевания.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК): как работает «помощник» сердца

Внутриаортальная баллонная контрпульсация — это менее инвазивный метод механической поддержки, который не заменяет, а помогает ослабленному сердцу работать. Устройство представляет собой длинный тонкий катетер с баллоном на конце. Через бедренную артерию этот катетер вводится в аорту — самый крупный сосуд, отходящий от сердца, — и располагается чуть ниже отхождения артерий, питающих головной мозг. Работа ВАБК синхронизируется с сердечным ритмом пациента.

Принцип действия внутриаортальной баллонной контрпульсации основан на двух фазах:

1. Надувание баллона (в диастолу). Когда сердечная мышца расслабляется после сокращения (фаза диастолы), баллон быстро раздувается. Это приводит к повышению давления в аорте и вытеснению крови в коронарные артерии, которые питают само сердце. Таким образом, улучшается снабжение миокарда кислородом.
2. Сдувание баллона (в систолу). Прямо перед следующим сокращением сердца (фаза систолы) баллон резко сдувается. Это создает кратковременное разрежение в аорте, снижая сопротивление, которое сердцу нужно преодолеть, чтобы выбросить кровь. Сердцу становится легче работать, оно тратит меньше энергии.

Таким образом, ВАБК одновременно улучшает питание самой сердечной мышцы и снижает нагрузку на нее. Этот метод эффективен, когда сердце еще способно сокращаться, но нуждается в поддержке. Внутриаортальная баллонная контрпульсация часто используется при осложнениях инфаркта миокарда или для стабилизации пациента перед кардиохирургической операцией.

Сравнение методов: когда выбирают ЭКМО, а когда — ВАБК

Выбор метода механической поддержки зависит от тяжести состояния пациента, причины шока и целей терапии. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки, и решение всегда принимает консилиум врачей. Для наглядности основные различия между методами представлены в таблице.

Показания и противопоказания к механической поддержке кровообращения

Применение таких сложных и ресурсоемких методов, как ЭКМО и ВАБК, требует строгого отбора пациентов. Решение принимается на основе комплексной оценки состояния, потенциальной обратимости причины шока и отсутствия фатальных сопутствующих заболеваний.

Основные показания к применению:

• Кардиогенный шок, не отвечающий на максимальные дозы медикаментозной терапии.
• Острая сердечная недостаточность с высоким риском остановки кровообращения.
• Тяжелый миокардит или кардиомиопатия как «мост» к восстановлению или трансплантации.
• Осложнения после кардиохирургических операций, когда не удается отключить аппарат искусственного кровообращения.
• Реанимационные мероприятия при остановке сердца (E-CPR, или экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация).

Существуют и противопоказания, при которых риски процедуры превышают потенциальную пользу:

• Необратимое поражение головного мозга.
• Терминальная стадия онкологического или другого хронического заболевания с неблагоприятным прогнозом.
• Тяжелое поражение аорты или периферических сосудов, не позволяющее установить канюли или баллон.
• Неконтролируемое кровотечение.
• Длительный период без эффективных реанимационных мероприятий.

Риски и возможные осложнения ЭКМО и ВАБК

Механическая поддержка кровообращения — это инвазивные процедуры, сопряженные со значительными рисками. Пациент и его родственники должны понимать, что это борьба за жизнь, и осложнения, к сожалению, возможны. Для их предотвращения пациент находится под круглосуточным наблюдением целой команды специалистов.

Наиболее частые риски включают:

• Кровотечения. Для предотвращения образования тромбов в системе аппарата необходимо постоянное введение препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов). Это повышает риск кровотечений в любом органе, особенно в местах установки канюль.
• Тромбоэмболические осложнения. Несмотря на антикоагулянты, в системе могут образовываться тромбы, которые с током крови могут попасть в сосуды головного мозга (вызвав инсульт) или другие органы.
• Инфекции. Любые катетеры и канюли, находящиеся в теле, являются «входными воротами» для инфекции. Развитие сепсиса является грозным осложнением.
• Сосудистые осложнения. Установка широких канюль (при ЭКМО) или катетера (при ВАБК) может повредить сосуд. Также возможно нарушение кровоснабжения конечности, через которую введен катетер (ишемия).
• Почечная недостаточность. Почки очень чувствительны к нарушениям кровообращения, и часто на фоне шока и механической поддержки требуется проведение заместительной почечной терапии (гемодиализа).

Что важно знать родственникам пациента

Когда близкий человек находится в реанимации на аппарате механической поддержки кровообращения, это вызывает огромный стресс и тревогу. Важно понимать несколько ключевых моментов. Пациент находится под глубокой седацией (медикаментозный сон) и обезболиванием, он не испытывает боли от самой процедуры. Рядом с ним постоянно находится команда врачей-реаниматологов, кардиохирургов, перфузиологов (специалистов по работе с аппаратами искусственного кровообращения) и медсестер. Все показатели жизнедеятельности непрерывно отслеживаются на мониторах.

Эти методы не являются лечением, это шанс, который дается организму для борьбы с основной болезнью. Процесс может занять дни или даже недели. Прогноз зависит от множества факторов: причины шока, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и ответа организма на терапию. Не стесняйтесь задавать вопросы лечащему врачу, но доверяйте опыту медицинской команды. Их главная цель — спасти жизнь вашего близкого.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы». Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество», 2020.
2. Интенсивная терапия: национальное руководство: в 2 т. / под ред. Б. Р. Гельфанда, А. И. Салтанова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — Т. 2.
3. ELSO Guidelines for Adult and Pediatric Extracorporeal Membrane Oxygenation Circuits. Version 1.4. Ann Arbor, MI: Extracorporeal Life Support Organization, 2017.
4. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Zipes D.P., Libby P., Bonow R.O., Mann D.L., Tomaselli G.F. (Eds.). 11th ed. Elsevier, 2018.
5. Методические рекомендации «Применение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в интенсивной терапии острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности». Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2020.