Хирургическое лечение и стентирование при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок — это одно из наиболее опасных и жизнеугрожающих состояний в кардиологии, при котором сердце не способно перекачивать достаточное количество крови для обеспечения потребностей организма. Оно чаще всего развивается как осложнение обширного инфаркта миокарда, когда значительная часть сердечной мышцы повреждена. В такой критический момент каждая минута имеет решающее значение, и своевременное хирургическое лечение или стентирование становится ключевым фактором в борьбе за жизнь пациента и сохранение функций органов. Понимание механизмов развития кардиогенного шока и современных методов его коррекции помогает принять верные решения и снизить тревогу в столь сложной ситуации.

Кардиогенный шок: когда сердце нуждается в немедленной помощи

Кардиогенный шок (КШ) является крайней степенью сердечной недостаточности, характеризующейся резким снижением насосной функции сердца. Это приводит к недостаточному кровоснабжению всех органов и тканей, что вызывает их повреждение. В большинстве случаев КШ развивается на фоне острого инфаркта миокарда, когда закупорка коронарной артерии приводит к некрозу (отмиранию) обширного участка сердечной мышцы. Другими причинами могут быть тяжёлые клапанные пороки, миокардиты, аритмии и механические осложнения инфаркта, такие как разрыв межжелудочковой перегородки или отрыв папиллярной мышцы.

В условиях кардиогенного шока жизненно важные органы – мозг, почки, лёгкие – начинают страдать от кислородного голодания. Это состояние требует немедленной медицинской помощи, поскольку промедление значительно ухудшает прогноз и может привести к необратимым изменениям или летальному исходу. Основная цель терапии — максимально быстро восстановить адекватный кровоток и поддержать работу сердца.

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и стентирование: экстренное решение

Одним из самых эффективных и часто используемых методов лечения кардиогенного шока, особенно при остром инфаркте миокарда, является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), известное также как стентирование коронарных артерий. Этот метод относится к малоинвазивным процедурам, его главная цель — максимально быстро восстановить проходимость поражённой коронарной артерии, которая снабжает сердце кровью.

Во время ЧКВ через прокол в артерии (обычно на запястье или в паху) вводится тонкий катетер, который под рентген-контролем доводится до сердца. Затем в суженный или закупоренный участок коронарной артерии вводится баллон, который раздувается, расширяя просвет сосуда. После этого устанавливается стент — миниатюрная металлическая трубочка-каркас, которая поддерживает артерию в открытом состоянии и предотвращает её повторное сужение. Большинство современных стентов покрыты специальным лекарством, которое постепенно высвобождается и препятствует разрастанию тканей внутри стента. Пациентов часто беспокоит, будет ли больно во время процедуры. Важно знать, что стентирование проводится под местной анестезией в месте прокола, а также может применяться лёгкая седация для снижения тревоги. Сама процедура безболезненна.

Основные этапы стентирования коронарных артерий

Применение стентирования при кардиогенном шоке критически важно, поскольку оно позволяет восстановить кровоток к сердечной мышце в течение «золотого часа», что значительно улучшает выживаемость и снижает риск осложнений.

Открытое хирургическое лечение при кардиогенном шоке: показания и виды операций

В некоторых случаях кардиогенного шока, особенно когда чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) невозможно или неэффективно, а также при наличии механических осложнений инфаркта миокарда, может потребоваться открытое хирургическое лечение. Это более инвазивные вмешательства, требующие остановки сердца и подключения аппарата искусственного кровообращения. Однако они могут быть единственным шансом на спасение жизни. Пациентов и их близких часто пугает перспектива такой серьёзной операции, но важно понимать, что современная кардиохирургия обладает высокотехнологичным оборудованием и опытными командами, способными выполнять эти сложные процедуры.

Основными показаниями для хирургического лечения кардиогенного шока являются:

• Многососудистое поражение коронарных артерий, когда стентирование всех поражённых сосудов нецелесообразно или технически невозможно.
• Механические осложнения инфаркта миокарда:
  • Разрыв межжелудочковой перегородки, приводящий к шунтированию крови.
  • Разрыв свободной стенки левого желудочка.
  • Острая митральная недостаточность, вызванная разрывом папиллярной мышцы или её дисфункцией.
• Невозможность выполнения ЧКВ из-за анатомических особенностей или обширности поражения.

К основным видам открытых операций, применяемых при кардиогенном шоке, относятся:

• Аортокоронарное шунтирование (АКШ). Это операция, при которой для восстановления кровотока к сердечной мышце создаются обходные пути (шунты) в обход закупоренных или сильно суженных коронарных артерий. Шунт обычно создаётся из собственных сосудов пациента (например, внутренней грудной артерии или вены с ноги). АКШ позволяет обеспечить адекватное кровоснабжение миокарда, что критически важно для восстановления функции сердца при обширном ишемическом повреждении.
• Коррекция клапанных пороков. В случае острой митральной недостаточности может быть выполнена пластика или протезирование митрального клапана.
• Устранение разрывов сердца. Хирургическое ушивание разрывов межжелудочковой перегородки или свободной стенки желудочка.

Хирургическое лечение кардиогенного шока является сложным и ответственным вмешательством, требующим высочайшей квалификации кардиохирургов и анестезиологов-реаниматологов.

Комплексная поддержка пациента: до, во время и после вмешательства

Лечение кардиогенного шока — это не только стентирование коронарных артерий или хирургическая операция, но и комплексная система поддержки пациента на всех этапах: до, во время и после вмешательства. Этот подход направлен на стабилизацию состояния, минимизацию рисков и обеспечение наилучших условий для восстановления.

До вмешательства:

• Интенсивная медикаментозная терапия: Назначаются препараты для поддержания артериального давления, улучшения сократимости миокарда, уменьшения боли и предотвращения образования тромбов. Применяются вазопрессоры, инотропы, антикоагулянты и нитраты.
• Дыхательная поддержка: Часто требуется интубация трахеи и подключение к аппарату искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) для обеспечения адекватной оксигенации.

Во время вмешательства:

• Анестезиологическое пособие и мониторинг: Постоянный контроль жизненно важных показателей (артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом, ЭКГ) под наблюдением анестезиолога. При открытых операциях применяется общая анестезия.
• Вспомогательное кровообращение: В ряде случаев для поддержания функции сердца и обеспечения перфузии органов используются специальные устройства:
  • Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК): Это устройство, которое временно устанавливается в аорту и механически помогает сердцу перекачивать кровь, уменьшая нагрузку на левый желудочек и улучшая кровоснабжение коронарных артерий.
  • Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО): Более мощный метод поддержки, при котором кровь пациента циркулирует вне тела через аппарат, который насыщает её кислородом и удаляет углекислый газ, временно заменяя функцию лёгких и сердца.

После вмешательства:

• Интенсивная терапия: Пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии под круглосуточным наблюдением. Продолжается медикаментозная поддержка, контроль всех жизненных функций, коррекция нарушений.
• Профилактика осложнений: Принимаются меры для предотвращения тромбоэмболических осложнений, инфекций, почечной недостаточности и других возможных последствий шока.

Такая комплексная поддержка жизненно важна для преодоления кардиогенного шока и восстановления пациента после таких серьёзных процедур как хирургическое лечение или стентирование коронарных артерий.

Факторы, влияющие на выбор тактики лечения

Выбор между чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), то есть стентированием, и открытой хирургической операцией при кардиогенном шоке – это сложное решение, которое принимается мультидисциплинарной командой специалистов в максимально сжатые сроки. Оно зависит от множества факторов, каждый из которых играет свою роль в определении наиболее эффективного и безопасного пути спасения жизни пациента.

Основные факторы, влияющие на тактику лечения:

• Причина кардиогенного шока: Если шок вызван острым инфарктом миокарда с закупоркой одного или двух коронарных сосудов, ЧКВ обычно является методом выбора из-за его скорости и меньшей инвазивности. При механических осложнениях инфаркта (разрыв клапана, перегородки) или многососудистом поражении может потребоваться открытая операция.
• Тяжесть состояния пациента: Общая тяжесть кардиогенного шока, наличие полиорганной недостаточности, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность) влияют на переносимость различных вмешательств и могут склонять чашу весов в сторону менее травматичного ЧКВ или, наоборот, требовать более радикального хирургического лечения.
• Анатомия коронарных артерий: Количество поражённых сосудов, их локализация, наличие сложных стенозов или хронических полных окклюзий могут делать стентирование технически сложным или неэффективным, что диктует необходимость аортокоронарного шунтирования (АКШ).
• Наличие механических осложнений инфаркта миокарда: Как уже упоминалось, такие состояния как разрыв межжелудочковой перегородки или острая митральная недостаточность требуют немедленного хирургического вмешательства.
• Время до начала лечения: Чем быстрее удаётся восстановить кровоток, тем лучше прогноз. ЧКВ часто можно выполнить быстрее, чем организовать и провести экстренную открытую операцию.
• Опыт и доступность медицинского учреждения: Наличие в клинике круглосуточной рентгенэндоваскулярной службы и кардиохирургического отделения, оснащённого всем необходимым оборудованием, а также высококвалифицированных специалистов, является решающим фактором.

Решение о тактике лечения всегда коллегиально принимается кардиологами, кардиохирургами, реаниматологами и специалистами по интервенционной кардиологии, основываясь на данных обследования и индивидуальных особенностях пациента.

Восстановление и реабилитация после критического состояния

Успешное хирургическое лечение или стентирование при кардиогенном шоке — это только первый шаг на пути к полному выздоровлению. Следующий, не менее важный этап — восстановление и реабилитация. Это длительный и многогранный процесс, который требует усилий со стороны как пациента, так и медицинской команды. Важно понимать, что полноценное возвращение к активной жизни возможно, но требует терпения и дисциплины.

Основные аспекты восстановления и реабилитации:

• Медикаментозная терапия: После выписки из стационара пациенту назначается комплекс препаратов, направленных на поддержку сердечной функции, предотвращение тромбообразования, контроль артериального давления и уровня холестерина. Строгое соблюдение предписаний врача и регулярный приём лекарств критически важны.
• Кардиологическая реабилитация: Это специально разработанные программы, включающие индивидуально подобранные физические упражнения, психологическую поддержку и обучение правильному образу жизни. Лечебная физкультура (ЛФК) начинается с минимальных нагрузок под контролем специалистов и постепенно увеличивается. Цель ЛФК — восстановить физическую выносливость, улучшить работу сердца и лёгких.
• Изменение образа жизни: Пациенту рекомендуется пересмотреть свои привычки:
  • Диета: Соблюдение низкосолевой диеты с ограничением животных жиров, богатой фруктами, овощами и цельнозерновыми продуктами.
  • Отказ от курения и алкоголя: Эти вредные привычки значительно повышают риск повторных сердечно-сосудистых событий.
  • Контроль стресса: Освоение методов релаксации, достаточный сон.
• Психологическая поддержка: Переживание кардиогенного шока и операции может вызвать сильный стресс, тревогу и даже депрессию. Работа с психологом или участие в группах поддержки помогают справиться с этими эмоциональными трудностями и вернуться к полноценной жизни.
• Регулярные медицинские осмотры: Послеоперационный период требует постоянного наблюдения у кардиолога. Регулярные визиты, ЭКГ, эхокардиография и анализы крови позволяют контролировать состояние сердца и своевременно выявлять возможные осложнения.

Прогноз после кардиогенного шока, особенно при своевременном и адекватном лечении, значительно улучшился благодаря развитию современных методов хирургии и стентирования. Многие пациенты возвращаются к активной и полноценной жизни, следуя рекомендациям врачей.

Список литературы

1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. Доступно на: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/251_2
2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество. Доступно на: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/602_2
3. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European Heart Journal. 2023;44(38):3720–3822.
4. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology. 2022;79(2):e21–e129.
5. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Руководство. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2011.
6. Руководство по кардиологии. Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.