Узнать о показаниях к трансплантации сердца и легких при легочном сердце

Решение о необходимости трансплантации сердца и легких при легочном сердце — это один из самых сложных вопросов в современной кардиологии и пульмонологии. Данная операция является радикальным методом лечения, который рассматривается только тогда, когда все другие возможности консервативной терапии исчерпаны, а прогноз для жизни пациента без пересадки остается неблагоприятным. Легочное сердце (cor pulmonale) представляет собой увеличение и расширение правых отделов сердца в ответ на высокое кровяное давление в легочных артериях, вызванное заболеваниями легких. Когда этот процесс становится необратимым и приводит к тяжелой сердечной недостаточности, пересадка органокомплекса «сердце — легкие» может стать единственным шансом на спасение жизни.

Что такое легочное сердце и почему оно приводит к необходимости трансплантации

Легочное сердце — это не самостоятельное заболевание, а следствие тяжелых хронических патологий дыхательной системы. Чтобы понять механизм его развития, представьте, что сердцу приходится прокачивать кровь через суженные и поврежденные сосуды легких. Правый желудочек, отвечающий за этот процесс, вынужден работать с огромным усилием. Со временем, как и любая перегруженная мышца, он сначала увеличивается в размерах (гипертрофируется), а затем ослабевает и перестает справляться со своей функцией. Это состояние и называется cor pulmonale.

Причинами такого высокого давления в легочной артерии (легочной гипертензии) могут быть:

• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
• Идиопатическая легочная артериальная гипертензия.
• Врожденные пороки сердца.
• Муковисцидоз.
• Интерстициальные заболевания легких (например, фиброзирующий альвеолит).

Ключевая проблема заключается в том, что на поздних стадиях поражаются и легкие, и сердце. Изолированная пересадка только легких не поможет, так как правый желудочек сердца уже необратимо поврежден и не сможет адекватно работать даже с новыми, здоровыми легкими. Изолированная пересадка сердца также бессмысленна, поскольку новое сердце быстро выйдет из строя из-за критически высокого давления в сосудах больных легких. Именно поэтому в терминальной стадии легочного сердца единственным выходом становится одномоментная трансплантация комплекса «сердце — легкие».

Основные показания к трансплантации комплекса «сердце — легкие»

Решение о включении пациента в лист ожидания на пересадку принимается консилиумом врачей на основании совокупности строгих критериев. Основная цель — определить тот момент, когда риски, связанные с ожиданием и самой операцией, становятся ниже, чем риск гибели от прогрессирования основного заболевания. Не существует одного-единственного анализа или симптома; это всегда комплексная оценка состояния пациента.

Ниже представлены общие показания, которые служат основанием для рассмотрения вопроса о трансплантации:

• Терминальная стадия заболевания легких и сердца. Установлен диагноз, который привел к развитию необратимого cor pulmonale, и прогноз выживаемости без трансплантации составляет менее 1–2 лет.
• Тяжелая правожелудочковая сердечная недостаточность. Наличие выраженных симптомов, таких как сильная одышка при минимальной нагрузке или в покое, отеки, увеличение печени, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).
• Значительное снижение функционального класса. Как правило, это пациенты III или IV функционального класса по классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) или Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), что означает невозможность выполнять обычную бытовую активность без одышки и слабости.
• Неэффективность максимальной медикаментозной терапии. Пациент уже получает все возможные современные препараты в максимально переносимых дозах (включая специфическую терапию легочной гипертензии, диуретики, кислородотерапию), но его состояние продолжает ухудшаться.

Ключевые критерии отбора пациентов: объективные данные

Помимо общих клинических признаков, решение о необходимости трансплантации сердца и легких подкрепляется объективными данными инструментальных и лабораторных исследований. Эти показатели помогают оценить степень повреждения сердечно-сосудистой и дыхательной систем и спрогнозировать дальнейшее течение болезни.

В таблице ниже приведены некоторые гемодинамические и функциональные критерии, которые часто используются при оценке кандидатов на пересадку.

Противопоказания: кому трансплантация не может быть рекомендована

Существуют состояния, при которых проведение трансплантации сопряжено с неприемлемо высоким риском или не принесет ожидаемого результата. Эти противопоказания делятся на абсолютные, при которых операция невозможна, и относительные, которые могут быть устранены или скомпенсированы.

К абсолютным противопоказаниям относят:

• Активные злокачественные новообразования. Иммуносупрессивная терапия после пересадки может спровоцировать бурный рост опухоли.
• Тяжелая необратимая дисфункция других органов. Критическое поражение почек (требующее диализа), печени или центральной нервной системы, не связанное с основным заболеванием.
• Активная системная инфекция. Наличие неконтролируемого инфекционного процесса (например, сепсис), который невозможно вылечить до операции.
• Психические заболевания или зависимости. Состояния, которые делают невозможным соблюдение сложного режима лечения и приема препаратов после трансплантации (например, алкоголизм, наркомания, тяжелые психозы).
• Отсутствие приверженности лечению. Если в анамнезе пациента есть доказанные факты систематического несоблюдения врачебных рекомендаций.

Относительные противопоказания — это факторы риска, которые оцениваются индивидуально. К ним могут относиться возраст (обычно старше 60–65 лет), выраженное ожирение или истощение, остеопороз, отсутствие адекватной социальной поддержки (семьи, близких).

Процесс оценки кандидата на пересадку: что ожидать

Если пациент соответствует предварительным критериям, его направляют в трансплантационный центр для всестороннего обследования. Этот этап занимает от нескольких дней до нескольких недель и требует участия команды специалистов: кардиолога, пульмонолога, хирурга-трансплантолога, анестезиолога, инфекциониста, психолога и других врачей.

Обследование включает в себя широкий спектр процедур, цель которых — детально оценить состояние всех систем организма и выявить возможные противопоказания. Основные этапы оценки:

• Комплексное исследование сердца и легких: эхокардиография, катетеризация правых отделов сердца, компьютерная томография органов грудной клетки, оценка функции внешнего дыхания.
• Оценка состояния других органов: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, оценка функции почек и печени (биохимические анализы крови и мочи).
• Поиск скрытых инфекций: анализы на ВИЧ, гепатиты B и C, цитомегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, туберкулез; осмотр стоматолога и ЛОР-врача для исключения хронических очагов инфекции.
• Психологическое и социальное обследование: беседа с психологом или психиатром для оценки психоэмоционального состояния, мотивации и способности справиться с трудностями послеоперационного периода. Социальный работник оценивает наличие поддержки со стороны семьи.

По результатам полного обследования врачебный консилиум принимает окончательное решение о включении пациента в лист ожидания донорского органокомплекса. Этот путь требует от пациента и его семьи огромного терпения, мужества и четкого понимания всех этапов и рисков.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия» / Российское кардиологическое общество (РКО); утв. Минздравом РФ. — 2020.
2. Национальные клинические рекомендации «Трансплантация сердца» / Общероссийская общественная организация трансплантологов «Российское трансплантологическое общество», Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России. — 2023.
3. Руководство по кардиологии : в 4 т. / под ред. Е. И. Чазова. — М. : Практика, 2014. — Т. 3 : Заболевания сердечно-сосудистой системы. — 864 с.
4. Yusen R. D., Edwards L. B., Kucheryavaya A. Y. [et al.]. The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirty-first Adult Lung and Heart-Lung Transplant Report—2014; Focus Theme: Retransplantation // J. Heart Lung Transplant. — 2014. — Vol. 33, № 10. — P. 1009–1024.
5. Galiè N., Humbert M., Vachiery J. L. [et al.]. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS) // Eur. Heart J. — 2016. — Vol. 37, № 1. — P. 67–119.