Ранняя диагностика инфаркта миокарда с помощью электрокардиографии

Ранняя диагностика инфаркта миокарда с помощью электрокардиографии (ЭКГ) является «золотым стандартом» и первым шагом, который позволяет врачам в считаные минуты оценить состояние сердца и принять жизненно важные решения. Инфаркт миокарда — это неотложное состояние, вызванное прекращением кровоснабжения участка сердечной мышцы, что приводит к ее гибели. Время в этой ситуации — самый ценный ресурс, и именно электрокардиограмма дает возможность его выиграть. Быстрое и точное распознавание признаков инфаркта на ЭКГ позволяет немедленно начать лечение, направленное на восстановление кровотока в артериях сердца, и тем самым спасти жизнь и сохранить функцию сердечной мышцы.

Что такое электрокардиография и почему она незаменима при подозрении на инфаркт

Электрокардиография — это простой, неинвазивный и абсолютно безболезненный метод регистрации электрической активности сердца. Сердце, сокращаясь, генерирует слабые электрические импульсы. Специальный аппарат, электрокардиограф, улавливает эти импульсы через электроды, прикрепленные к коже груди, рук и ног, и преобразует их в графическое изображение — электрокардиограмму. Эта кривая линия на бумаге или экране монитора является уникальной «картой» работы сердца в данный момент.

Незаменимость ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда обусловлена несколькими ключевыми факторами:

• Высокая скорость. Снятие и расшифровка базовой ЭКГ занимают всего несколько минут. Это критически важно, поскольку при инфаркте каждая минута промедления увеличивает зону необратимого повреждения сердечной мышцы (миокарда).
• Доступность. Электрокардиографами оснащены не только больницы и поликлиники, но и все бригады скорой медицинской помощи. Исследование можно провести прямо на дому у пациента или в машине скорой помощи, что позволяет поставить предварительный диагноз еще до госпитализации.
• Информативность. Несмотря на свою простоту, электрокардиография предоставляет врачу огромное количество информации. Она позволяет не только заподозрить сам факт инфаркта, но и определить его локализацию (какая стенка сердца пострадала), обширность, стадию и тип, что напрямую влияет на выбор лечебной тактики.

По сути, когда участок миокарда перестает получать кровь и кислород, его электрическая активность нарушается. Эти нарушения мгновенно отражаются на электрокардиограмме в виде характерных изменений, которые опытный врач может распознать.

Как ЭКГ «видит» инфаркт миокарда: ключевые признаки

Электрокардиограмма отражает три последовательных процесса, которые происходят в сердечной мышце при инфаркте: ишемию, повреждение и некроз. Каждый из этих процессов имеет свои характерные графические признаки, которые врач анализирует на пленке.

Чтобы понять эти признаки, представьте, что нормальная ЭКГ-кривая состоит из нескольких зубцов (P, Q, R, S, T) и сегментов между ними. При инфаркте миокарда изменяется форма, высота и расположение именно этих элементов.

Вот основные изменения на электрокардиограмме, указывающие на острый инфаркт:

1. Подъем (элевация) сегмента ST. Это самый грозный и специфичный признак острого, крупноочагового инфаркта. Сегмент ST — это участок кривой между зубцами S и T. В норме он находится на одном уровне с базовой линией (изолинией). При полной закупорке коронарной артерии этот сегмент резко поднимается над изолинией, напоминая купол или флаг. Такой признак указывает на обширное повреждение всей толщи стенки миокарда и требует немедленного вмешательства для восстановления кровотока.
2. Депрессия сегмента ST и/или отрицательный зубец T. Если сегмент ST, наоборот, «проседает» ниже изолинии или зубец T становится отрицательным (направлен вниз, а не вверх), это может свидетельствовать об ишемии или неполном повреждении сердечной мышцы. Такие изменения характерны для инфаркта без подъема ST или нестабильной стенокардии.
3. Появление патологического зубца Q. Зубец Q — это первый отрицательный зубец в комплексе QRS. В норме он может отсутствовать или быть очень маленьким. Появление глубокого и широкого зубца Q является признаком некроза — гибели участка сердечной мышцы. Часто он формируется через несколько часов или дней от начала инфаркта и может оставаться на электрокардиограмме на всю жизнь, как «электрический рубец» на сердце.

Анализируя, в каких именно отведениях (участках записи ЭКГ, соответствующих разным областям сердца) появились эти изменения, врач с высокой точностью определяет, какая именно стенка сердца пострадала: передняя, нижняя, боковая или задняя.

Динамика изменений на ЭКГ при инфаркте: от минут до недель

Электрокардиографическая картина инфаркта миокарда не статична, она меняется со временем, отражая стадии развития патологического процесса в сердечной мышце. Поэтому для точной диагностики врачи часто проводят серийную запись ЭКГ — то есть повторяют исследование через определенные промежутки времени (например, каждые 15–30 минут в первые часы). Это позволяет увидеть изменения в динамике и подтвердить диагноз.

Для лучшего понимания процесса можно выделить несколько стадий развития инфаркта, каждая из которых имеет свои характерные признаки на электрокардиограмме. В таблице ниже представлена упрощенная схема этих изменений.

Типы инфаркта миокарда по данным электрокардиографии

На основе характерных изменений электрокардиограммы в современной кардиологии принято выделять два основных типа острого инфаркта миокарда. Это разделение имеет огромное практическое значение, так как определяет срочность и тактику лечения.

Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI). Как следует из названия, его главный ЭКГ-признак — это стойкий подъем сегмента ST. Это указывает на полную и внезапную закупорку крупной коронарной артерии тромбом. Кровоток в пораженной области полностью прекращается, что ведет к быстрому развитию некроза всей толщи стенки миокарда. Пациенты с таким диагнозом нуждаются в экстренной помощи, направленной на скорейшее восстановление кровотока (тромболизис или ангиопластика со стентированием). Здесь счет идет на минуты.

Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). При этом типе инфаркта на ЭКГ нет характерного подъема сегмента ST. Вместо этого могут наблюдаться его депрессия, изменения зубца T или даже нормальная картина на начальном этапе. Это обычно означает, что артерия заблокирована не полностью или поражены более мелкие сосуды. Повреждение миокарда при этом менее обширное. Диагноз подтверждается с помощью анализа крови на кардиоспецифические ферменты (тропонины). Хотя NSTEMI считается менее тяжелым, он также требует срочной госпитализации и интенсивного лечения.

Ограничения метода: когда электрокардиография может быть неинформативной

Несмотря на то что электрокардиография является краеугольным камнем в диагностике, важно понимать, что это не абсолютный метод. Существуют ситуации, когда ЭКГ может не показать явных признаков инфаркта миокарда, даже если он происходит. Это может вызвать замешательство и ложное чувство успокоения, поэтому важно знать об этих ограничениях.

Вот основные причины, по которым ЭКГ может быть неинформативной:

• Самое начало инфаркта. В первые минуты от начала болевого приступа изменения на ЭКГ могут еще не успеть развиться. Именно поэтому так важна повторная запись электрокардиограммы в динамике.
• «Немые» зоны сердца. Некоторые участки миокарда, например, задняя стенка левого желудочка, плохо «видны» на стандартной ЭКГ в 12 отведениях. Для их диагностики могут потребоваться дополнительные отведения.
• Инфаркт без подъема ST (NSTEMI). Как уже упоминалось, при этом типе инфаркта классических изменений может не быть. Диагноз ставится на основании жалоб, динамики ЭКГ и, главное, повышения уровня тропонинов в крови.
• Исходные изменения на ЭКГ. У некоторых пациентов уже есть хронические изменения на электрокардиограмме, которые могут маскировать острый процесс. К ним относятся, например, блокада ножек пучка Гиса или наличие рубцов от предыдущих инфарктов.

Именно поэтому диагноз «инфаркт миокарда» никогда не ставится только на основании одного исследования. Врач всегда оценивает три компонента: типичную клиническую картину (жалобы пациента), изменения на ЭКГ в динамике и результаты анализа крови на маркеры некроза миокарда. Нормальная ЭКГ при наличии сильной боли в груди не исключает инфаркт, а лишь требует дальнейшего пристального наблюдения и обследования.

Что происходит во время процедуры ЭКГ: пошаговое описание

Многих людей, особенно столкнувшихся с этим исследованием впервые в экстренной ситуации, беспокоит, что их ждет. Важно понимать, что процедура регистрации электрокардиограммы абсолютно безопасна, безболезненна и не требует никакой специальной подготовки.

Процесс снятия ЭКГ выглядит следующим образом:

1. Вас попросят освободить от одежды грудную клетку, запястья и лодыжки.
2. Вы ляжете на кушетку. Важно лежать спокойно, не двигаться и не разговаривать во время записи, так как мышечная дрожь может создавать помехи.
3. Медицинский работник обезжирит спиртом участки кожи, куда будут накладываться электроды, и может нанести специальный токопроводящий гель для улучшения контакта.
4. На запястья и лодыжки наложат 4 электрода в виде зажимов-«прищепок», а на грудную клетку установят 6 электродов в виде резиновых присосок.
5. Электроды проводами подключат к электрокардиографу. Важно знать: аппарат только считывает электрические сигналы вашего сердца, он не посылает никаких разрядов в тело. Это полностью пассивное наблюдение.
6. Запись начинается по команде врача или медсестры и длится обычно не более 10–20 секунд.
7. После окончания записи электроды снимают, а остатки геля вытирают салфеткой.

Сразу после этого врач может оценить полученную электрокардиограмму. Вся процедура от начала до конца занимает не более 5–10 минут. Это короткое и простое исследование, которое может спасти жизнь.

Список литературы

1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество // Российский кардиологический журнал. — 2020. — Т. 25(11). — С. 251–310.
2. Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы. Клинические рекомендации 2020. Российское кардиологическое общество // Российский кардиологический журнал. — 2021. — Т. 26(4). — С. 111–162.
3. Ibanez B., James S., Agewall S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39(2). — P. 119–177.
4. Чазов Е. И. (ред.). Руководство по кардиологии: в 4 т. Том 3: Заболевания сердечно-сосудистой системы. — М.: Практика, 2014. — 864 с.
5. Мурашко В. В., Струтынский А. В. Электрокардиография: Учебное пособие. — 14-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2018. — 320 с.
6. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. / Zipes D. P., Libby P., Bonow R. O., et al. — Elsevier, 2021. — 2152 p.