Показания к СМАД: когда врач назначает суточный мониторинг давления

Однократное измерение артериального давления в кабинете врача — это лишь моментальный снимок, который не всегда отражает полную картину. Волнение, спешка или время суток могут исказить результат. Именно поэтому для точной диагностики и контроля гипертонии существует «золотой стандарт» — суточный мониторинг артериального давления (СМАД). Это исследование позволяет получить объективную информацию о колебаниях вашего давления в течение 24 часов в привычных для вас условиях. Понимание того, в каких случаях назначается эта процедура, помогает развеять тревоги и осознанно подойти к процессу диагностики.

Что такое СМАД и почему разовых измерений недостаточно

Суточный мониторинг артериального давления — это непрерывная регистрация показателей давления с помощью портативного автоматического прибора. На плечо пациента надевается манжета, соединенная с небольшим устройством, которое крепится на поясе. Аппарат через заданные интервалы времени (например, каждые 15–30 минут днем и 30–60 минут ночью) самостоятельно нагнетает воздух в манжету и фиксирует систолическое и диастолическое давление, а также частоту сердечных сокращений.

Ценность такого подхода огромна. В отличие от измерений в кабинете врача, которые могут быть искусственно завышены из-за стресса («эффект белого халата»), СМАД предоставляет данные о вашем давлении во время работы, отдыха, физической нагрузки и, что особенно важно, во сне. Это позволяет врачу увидеть полную динамику, выявить скрытые проблемы и оценить риски для сердечно-сосудистой системы гораздо точнее, чем на основе нескольких случайных измерений.

Основные показания к проведению суточного мониторинга артериального давления

Решение о назначении СМАД принимает врач на основе жалоб, данных осмотра и результатов предыдущих обследований. Существует ряд четких клинических ситуаций, когда это исследование является необходимым диагностическим шагом. Вот ключевые показания к суточному мониторингу давления:

• Подозрение на «гипертонию белого халата». Это состояние, при котором давление повышается только в медицинской обстановке, а в обычной жизни остается нормальным. СМАД помогает отличить истинную гипертензию от этой реакции на стресс и избежать необоснованного назначения лекарств.
• Подозрение на скрытую (маскированную) гипертонию. Обратная ситуация: давление у врача в норме, но повышается в течение дня или ночи. Такое состояние не менее опасно, так как остается незамеченным и не лечится, повышая риск инсультов и инфарктов.
• Оценка эффективности антигипертензивной терапии. Если вы уже принимаете препараты для снижения давления, СМАД покажет, насколько хорошо они контролируют его на протяжении всех 24 часов. Это помогает врачу скорректировать дозировку или время приема лекарств.
• Выявление ночной гипертензии. В норме ночью давление должно снижаться. Если этого не происходит или оно, наоборот, повышается, это является серьезным фактором риска сердечно-сосудистых осложнений. Обнаружить это можно только с помощью СМАД.
• Частые эпизоды гипотонии (пониженного давления). Исследование помогает зафиксировать моменты резкого падения давления, которые могут вызывать головокружение, слабость и обмороки, и связать их с определенными действиями или временем суток.
• Артериальная гипертензия у беременных. Суточный мониторинг давления важен для своевременной диагностики преэклампсии и контроля состояния будущей матери и плода.
• Значительные колебания артериального давления во время визитов к врачу или при самостоятельных измерениях.

Диагностика «гипертонии белого халата» и скрытой гипертензии

Две ключевые причины, по которым суточный мониторинг артериального давления стал незаменимым инструментом, — это необходимость четко разграничить истинную артериальную гипертензию от ее «двойников». Последствия ошибки здесь могут быть серьезными.

«Гипертония белого халата» — это не просто волнение. У некоторых людей один лишь вид медицинского учреждения вызывает стрессовую реакцию, приводящую к скачку давления до 140/90 мм рт. ст. и выше. При этом дома их давление в пределах нормы. Назначение лечения в таком случае не только не нужно, но и может навредить, вызывая эпизоды гипотонии. СМАД объективно показывает, что вне стен клиники давление в норме, и позволяет избежать лишней лекарственной нагрузки.

Скрытая (маскированная) гипертензия — гораздо более коварное состояние. Человек чувствует себя хорошо, при визите к врачу тонометр показывает идеальные 120/80 мм рт. ст. Однако в течение рабочего дня, из-за стресса или физической нагрузки, давление регулярно повышается. Суточный мониторинг давления выявляет эти скрытые подъемы, позволяя вовремя начать лечение и предотвратить повреждение сосудов, сердца и почек.

Оценка эффективности лечения и подбор терапии

Для пациентов, уже получающих лечение от гипертонии, СМАД является важнейшим инструментом контроля. Цель терапии — не просто снизить давление, а поддерживать его на целевом уровне стабильно в течение всех 24 часов. Разовые измерения не могут дать ответ на вопрос, достаточно ли действия утренней таблетки до следующего утра.

Суточный мониторинг артериального давления позволяет врачу оценить:

• Достаточность контроля давления. Эффективна ли назначенная доза препарата?
• Продолжительность действия лекарства. Не происходит ли «ускользания эффекта» к концу суток, когда действие препарата ослабевает?
• Наличие ночной гипертензии на фоне лечения. Контролируется ли давление во время сна?
• Безопасность терапии. Не вызывает ли лечение эпизодов чрезмерного снижения давления (гипотонии)?

На основе этих данных специалист может принять решение об изменении дозы, замене препарата или добавлении второго лекарства, например, для вечернего приема, чтобы обеспечить надежную защиту на все 24 часа.

Когда еще может быть назначен суточный мониторинг давления: особые случаи

Помимо основных показаний, существуют и другие клинические ситуации, в которых суточный мониторинг давления предоставляет незаменимую информацию. Для наглядности они представлены в таблице.

Как подготовиться к процедуре СМАД

Специальной сложной подготовки суточный мониторинг артериального давления не требует, однако соблюдение нескольких простых правил поможет сделать исследование максимально информативным. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт, особенно во время сна. Важно понимать, что прибор работает автоматически, и хотя нагнетание воздуха в манжету может разбудить, необходимо стараться вести себя как обычно.

Вот несколько рекомендаций:

• Одежда. В день исследования наденьте свободную одежду с широкими рукавами, под которую легко поместится манжета и которая не будет стеснять движений.
• Гигиена. Примите душ перед визитом в клинику, так как в течение следующих 24 часов снимать прибор и мочить его нельзя.
• Образ жизни. Проведите этот день как обычно: ходите на работу, гуляйте, выполняйте привычные дела. Не стоит специально лежать весь день, избегая нагрузок. Задача — зафиксировать ваше давление в условиях реальной жизни.
• Дневник пациента. Врач выдаст вам специальный дневник, в который нужно будет записывать время пробуждения и отхода ко сну, физическую активность, прием пищи и лекарств, эпизоды стресса и любые симптомы (головная боль, головокружение). Это поможет врачу правильно интерпретировать результаты.
• Во время измерения. Когда вы чувствуете, что аппарат начал измерение (характерное жужжание компрессора), остановитесь и опустите руку с манжетой расслабленно вдоль туловища. Не двигайтесь и не разговаривайте до окончания измерения.

Что суточный мониторинг артериального давления не показывает

Важно понимать границы возможностей метода, чтобы не иметь завышенных ожиданий. СМАД — это инструмент для оценки динамики артериального давления, но не для всего остального.

Прежде всего, суточный мониторинг артериального давления не является аналогом суточного мониторинга ЭКГ (холтеровского мониторирования). СМАД измеряет давление и пульс, но не регистрирует электрическую активность сердца. Он не может выявить аритмии, ишемию миокарда или другие нарушения сердечного ритма и проводимости. Если есть подозрения на такие проблемы, назначается другое исследование — холтеровское мониторирование ЭКГ, иногда их проводят одновременно.

Также СМАД не устанавливает причину повышения давления. Он лишь констатирует факт наличия артериальной гипертензии, ее степень и тип (дневная, ночная). Поиск причин (заболевания почек, эндокринные нарушения и т. д.) — это следующий этап диагностики, который включает другие анализы и обследования.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское кардиологическое общество (РКО). — 2020.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European Heart Journal. 2018;39(33):3021-3104.
3. Руководство по артериальной гипертонии / под ред. Е. И. Чазова, И. Е. Чазовой. — М.: Медиа Медика, 2015. — 752 с.
4. O'Brien E, Parati G, Stergiou G, et al. European Society of Hypertension position paper on ambulatory blood pressure monitoring. Journal of Hypertension. 2013;31(9):1731-1768.
5. Чазова И.Е., Ощепкова Е.В., Жернакова Ю.В. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации // Кардиологический вестник — 2015. — № 1. — С. 3–30.