Что делать при повышенном кальцитонине: пошаговый план диагностических действий

Повышенный уровень кальцитонина в крови — это лабораторный показатель, который требует пристального внимания и чёткого плана диагностических действий. Первая реакция на получение такого результата — тревога, и это абсолютно нормально, ведь кальцитонин является основным онкомаркером медуллярного рака щитовидной железы (МРЩЖ). Однако важно понимать, что повышение этого гормона не всегда равнозначно диагнозу рака. Существует чёткий алгоритм обследований, который позволяет выяснить причину изменений и определить дальнейшую тактику. Главная задача на этом этапе — без паники, последовательно пройти все необходимые диагностические процедуры под контролем врача-эндокринолога.

Почему повышается уровень кальцитонина: не только рак

Основная причина клинической значимости этого анализа заключается в его высокой чувствительности и специфичности в отношении медуллярного рака щитовидной железы. Это злокачественная опухоль, развивающаяся из С-клеток щитовидной железы, которые и продуцируют данный гормон. Однако существуют и другие состояния, способные вызвать увеличение концентрации кальцитонина, которые важно исключить в процессе диагностики.

Вот основные причины повышения уровня кальцитонина:

• Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ). Наиболее частая и опасная причина стойкого и значительного повышения гормона.
• С-клеточная гиперплазия. Это доброкачественное увеличение количества С-клеток. Такое состояние считается предопухолевым и также требует тщательного наблюдения и, в некоторых случаях, лечения.
• Нейроэндокринные опухоли. Опухоли лёгких, поджелудочной железы или других органов могут вырабатывать кальцитонин, что приводит к его повышению в крови.
• Хроническая болезнь почек. При нарушении функции почек замедляется выведение гормона из организма, что ведёт к его накоплению и повышению концентрации в сыворотке.
• Приём некоторых лекарственных препаратов. Длительное использование ингибиторов протонной помпы (препаратов для лечения гастрита и язвенной болезни) может вызывать умеренное повышение уровня кальцитонина.
• Другие заболевания. Реже причинами могут быть хронический тиреоидит, гиперпаратиреоз, гипергастринемия, алкогольный цирроз печени.
• Физиологические состояния. Употребление алкоголя, интенсивные физические нагрузки незадолго до сдачи анализа, а также беременность могут временно повысить уровень гормона.

Именно поэтому однократное выявление повышенного показателя не является основанием для постановки диагноза, а служит сигналом для начала комплексного обследования.

Первый шаг: оценка уровня повышения и повторный анализ

Первое и самое важное действие после получения результата с повышенным кальцитонином — это повторная сдача анализа. Это необходимо, чтобы исключить лабораторную ошибку или влияние временных факторов, например, стресса или физической нагрузки. Анализ следует сдавать строго натощак, исключив накануне приём алкоголя и курение.

Уровень повышения гормона имеет ключевое диагностическое значение. В зависимости от концентрации кальцитонина в крови определяется дальнейшая тактика. Ниже представлена таблица, которая помогает сориентироваться в возможных действиях, но окончательное решение всегда принимает лечащий врач.

Когда необходим стимуляционный тест с глюконатом кальция

Стимуляционный тест является важным диагностическим инструментом, когда базальный (исходный) уровень кальцитонина находится в так называемой «серой зоне» (обычно от 10 до 100 пг/мл). Суть теста заключается во внутривенном введении препарата кальция (глюконата или хлорида), который в норме и при патологии по-разному стимулирует выброс кальцитонина С-клетками.

Почему это важно? У здорового человека или при доброкачественных состояниях выброс гормона в ответ на стимуляцию будет умеренным. В случае медуллярного рака или С-клеточной гиперплазии ответ будет избыточным, и уровень кальцитонина поднимется в несколько раз. Это позволяет с высокой точностью отличить истинную патологию от неспецифического повышения.

Процедура проводится в условиях медицинского учреждения. Сначала берут кровь для определения исходного уровня гормона, затем внутривенно вводят раствор кальция. После этого кровь берут повторно через 2, 5 и иногда 10 минут. Если на пике стимуляции уровень кальцитонина превышает 100 пг/мл, это с высокой вероятностью указывает на наличие МРЩЖ.

Инструментальная диагностика: поиск источника проблемы

Если биохимические тесты подтверждают стойкое повышение уровня кальцитонина, следующим шагом становится поиск его источника. Диагностика начинается с наиболее вероятного места — щитовидной железы.

• УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи. Это основной метод визуализации. Врач тщательно осматривает ткань железы на предмет наличия узлов, их характеристик (размер, контуры, структура), а также оценивает состояние регионарных лимфатических узлов, которые первыми поражаются при метастазировании МРЩЖ.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы используются, если УЗИ не даёт однозначной картины, а также для оценки распространённости процесса — поиска возможных отдалённых метастазов в лёгких, печени, костях. КТ с контрастированием помогает детально изучить органы шеи, грудной и брюшной полостей.
• ПЭТ/КТ (позитронно-эмиссионная томография). Более сложное и современное исследование, которое применяют в сложных диагностических случаях, например, при биохимически подтверждённом МРЩЖ, когда другие методы не могут обнаружить опухоль, или для поиска отдалённых метастазов.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ): подтверждение диагноза

При обнаружении подозрительного узла в щитовидной железе по данным УЗИ проводится тонкоигольная аспирационная биопсия. Это «золотой стандарт» в диагностике узловых образований. Процедура заключается в том, что под контролем УЗИ в узел вводится тонкая игла, с помощью которой забирается небольшое количество клеток для цитологического исследования.

Важный нюанс при подозрении на МРЩЖ: стандартного цитологического исследования может быть недостаточно. Поэтому часто выполняется дополнительный анализ — определение уровня кальцитонина в смыве из иглы. После получения клеточного материала иглу промывают специальным раствором, в котором затем измеряют концентрацию гормона. Очень высокий уровень КТ в смыве практически стопроцентно подтверждает, что узел является медуллярной карциномой.

Генетическое тестирование: выявление наследственных форм

Около 25% всех случаев медуллярного рака щитовидной железы носят наследственный характер. Они вызваны мутацией в протоонкогене RET. Выявление этой мутации имеет огромное значение не только для самого пациента, но и для его близких родственников.

Поэтому всем пациентам с подтверждённым диагнозом МРЩЖ рекомендовано проведение молекулярно-генетического анализа для поиска мутаций в гене RET. Если мутация обнаруживается, это означает, что заболевание является частью одного из синдромов множественных эндокринных неоплазий (МЭН 2А или 2Б) или семейного медуллярного рака. В этом случае обследование (скрининг на мутацию и измерение уровня кальцитонина) должны пройти все близкие родственники пациента (родители, дети, братья и сёстры), так как они находятся в группе высокого риска.

Пошаговый алгоритм действий при обнаружении высокого кальцитонина

Чтобы систематизировать информацию и снять тревожность, важно иметь перед глазами чёткий план. Этот алгоритм поможет вам сориентироваться в последовательности шагов и понять логику диагностического поиска.

1. Не паниковать и пересдать анализ. Убедитесь, что результат не был случайностью или ошибкой. Сдайте кровь повторно в надёжной лаборатории, соблюдая все правила подготовки.
2. Записаться на приём к врачу-эндокринологу. Не занимайтесь самодиагностикой и не ищите ответы в интернете. Только специалист может грамотно интерпретировать результаты и составить индивидуальный план обследования.
3. Пройти УЗИ щитовидной железы и шейных лимфоузлов. Это базовое инструментальное исследование, которое необходимо для оценки состояния органа.
4. Выполнить стимуляционный тест (по назначению врача). Если базальный уровень гормона находится в «серой зоне», этот тест поможет прояснить ситуацию.
5. Сделать тонкоигольную биопсию (при наличии узлов). Если на УЗИ обнаружены подозрительные образования, ТАБ с определением КТ в смыве поможет поставить точный цитологический диагноз.
6. Пройти генетическое тестирование (при подтверждении МРЩЖ). Анализ на мутацию в гене RET обязателен для определения формы заболевания и планирования скрининга для родственников.
7. Выполнить дополнительные методы визуализации (КТ, МРТ). Назначаются врачом для уточнения стадии заболевания и поиска возможных метастазов перед планированием лечения.

Помните, что своевременная и точная диагностика — залог успешного лечения. Прохождение всех этих этапов под руководством опытного врача позволит вам получить полную картину состояния здоровья и предпринять необходимые меры.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Медуллярный рак щитовидной железы». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – М., 2020.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. – 432 с.
3. Wells Jr, S. A., Asa, S. L., Dralle, H., Elisei, R., Evans, D. B., Gagel, R. F., ... & Moley, J. F. (2015). Revised American Thyroid Association guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid, 25(6), 567-610.
4. Трошина Е.А., Платонова Н.М., Панфилова Е.А., Панфилов С.А. Узловой зоб в практике клинициста // Consilium Medicum. – 2017. – Т. 19. – №4. – С. 11–19.
5. Бельцевич Д.Г., Ванушко В.Э., Мельниченко Г.А., и др. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению высокодифференцированного рака щитовидной железы у взрослых // Эндокринная хирургия. – 2017. – Т.11. – №1. – С. 6–27.