Виды протеинурии: как тип потери белка помогает в диагностике

Обнаружение белка в моче, или протеинурия, часто вызывает серьёзное беспокойство. Это состояние, при котором в моче присутствует аномально высокое количество белка, обычно является признаком нарушения работы почек или других систем организма. Однако само по себе наличие белка в моче – это лишь симптом, а не диагноз. Ключевым моментом для понимания причины и назначения эффективного лечения является определение того, какой именно тип протеинурии диагностирован. Различные виды потери белка указывают на разные механизмы возникновения и могут помочь специалисту точно определить основное заболевание, лежащее в основе этого состояния.

Что такое протеинурия и почему она возникает

Протеинурия, или белок в моче, означает, что почки не справляются со своей основной задачей по фильтрации крови. В норме почки играют роль сложной системы очистки, которая удаляет из крови отходы и излишки жидкости, при этом возвращая важные вещества, такие как белки, обратно в кровоток.

Механизм возникновения протеинурии связан с нарушением работы почечных структур. В почках есть миллионы крошечных фильтров, называемых клубочками, которые пропускают воду и мелкие молекулы, но задерживают крупные белки. После клубочков отфильтрованная жидкость проходит через почечные канальцы, где происходит дальнейшая реабсорбция необходимых веществ, включая небольшое количество белков, которые могли проскользнуть через клубочки. Если клубочки повреждены и становятся слишком проницаемыми или если канальцы не могут реабсорбировать белки, которые через них проходят, белок попадает в мочу. В норме в моче может присутствовать лишь минимальное количество белка, которое не превышает 150 миллиграммов в сутки, и в основном это альбумин и лёгкие цепи иммуноглобулинов. Превышение этого порога считается протеинурией.

Классификация протеинурии по механизму возникновения

Понимание механизма, по которому белок попадает в мочу, имеет решающее значение для правильной диагностики. Специалисты классифицируют протеинурию на несколько основных типов, основываясь на том, какая часть почек или какая система организма повреждена. Эта классификация позволяет сузить круг возможных причин и целенаправленно искать основное заболевание, лежащее в основе этого состояния.

Ниже представлена таблица с основными типами протеинурии, их кратким описанием и ключевыми особенностями, которые помогают в диагностике:

Преренальная протеинурия: причины и особенности

Преренальная протеинурия возникает не из-за повреждения самих почек, а из-за избыточного количества определённых белков в крови, которые почки не могут полностью отфильтровать или реабсорбировать. Это происходит, когда в организме вырабатывается так много низкомолекулярных белков, что даже полностью здоровые почки оказываются перегружены.

• Массивный гемолиз – разрушение красных кровяных клеток, приводящее к выбросу большого количества гемоглобина в кровь. Почки пытаются его отфильтровать, и он может появляться в моче.
• Рабдомиолиз – разрушение мышечных клеток, высвобождающее миоглобин. Как и гемоглобин, миоглобин является низкомолекулярным белком, который активно фильтруется почками.
• Множественная миелома и другие моноклональные гаммопатии – это состояния, при которых плазматические клетки в костном мозге производят аномально большое количество лёгких цепей иммуноглобулинов (белков Бенс-Джонса). Эти белки легко проходят через клубочки и могут вызывать как преренальную, так и тубулярную протеинурию.
• Острые воспалительные процессы – сопровождаются выбросом различных белков острой фазы воспаления.

Диагностическим ключом к определению преренальной протеинурии является выявление специфических низкомолекулярных белков в моче и часто нормальная функция почек при отсутствии других признаков почечного повреждения. Выявление таких белков, как лёгкие цепи иммуноглобулинов или миоглобин, помогает подтвердить преренальный тип и направить диагностику на поиск основного заболевания, приводящего к их избыточной продукции.

Гломерулярная протеинурия: основной тип почечной потери белка

Гломерулярная протеинурия является наиболее распространённым и часто наиболее клинически значимым типом потери белка, указывающим на непосредственное повреждение почек. Этот вид протеинурии возникает, когда нарушается целостность фильтрационного барьера клубочков – мельчайших структур, ответственных за первичную фильтрацию крови в почках. В норме клубочки эффективно задерживают крупные белки, такие как альбумин, в кровотоке. Однако при их повреждении эти белки начинают просачиваться в мочу.

• Диабетическая нефропатия – одно из наиболее частых осложнений сахарного диабета, при котором высокий уровень сахара в крови со временем повреждает почечные клубочки. Начинается с микроальбуминурии – небольших, но устойчивых потерь альбумина, которые могут прогрессировать до значительной протеинурии.
• Хронический гломерулонефрит – группа воспалительных заболеваний, поражающих клубочки почек. Может иметь различные причины, включая аутоиммунные процессы.
• Нефротический синдром – состояние, характеризующееся массивной гломерулярной протеинурией (более 3,5 граммов белка в сутки), что приводит к значительному снижению уровня белка в крови (гипоальбуминемии), отёкам, повышению уровня холестерина.
• Гипертоническая нефропатия – повреждение почек из-за длительно неконтролируемого высокого артериального давления.
• Системные заболевания соединительной ткани – такие как системная красная волчанка, могут вызывать волчаночный нефрит, повреждающий клубочки.

Диагностическим ключом для гломерулярной протеинурии является преимущественно альбумин в моче, который составляет большую часть потерянного белка. Объём потери белка при этом типе может варьироваться от умеренного до очень значительного. Обнаружение микроальбуминурии, когда уровень альбумина в моче находится в диапазоне 30-300 мг/сутки, является ранним признаком гломерулярного повреждения и требует внимательного мониторинга, особенно у пациентов с диабетом и гипертонией. Более высокие уровни потери белка, превышающие 300 мг/сутки, называются макроальбуминурией или клинически выраженной протеинурией.

Тубулярная протеинурия: нарушения реабсорбции белка

Тубулярная протеинурия возникает, когда клубочки почек фильтруют белки нормально, но почечные канальцы, ответственные за реабсорбцию большинства этих белков обратно в кровь, функционируют с нарушениями. В результате низкомолекулярные белки, которые в норме должны быть реабсорбированы канальцами, остаются в моче.

• Интерстициальный нефрит – воспаление почечной ткани, окружающей канальцы.
• Воздействие токсических веществ – некоторые лекарственные препараты (например, аминогликозиды, цисплатин), тяжёлые металлы (кадмий, свинец) или другие токсины могут повреждать канальцы.
• Ишемическое повреждение – недостаточное кровоснабжение почечных канальцев.
• Некоторые наследственные заболевания, влияющие на функцию канальцев, например, синдром Фанкони.
• Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек, которое может повреждать канальцы.

Диагностическим ключом для тубулярной протеинурии служит обнаружение в моче преимущественно низкомолекулярных белков, таких как бета-2-микроглобулин, ретинолсвязывающий белок, лизоцим. Эти белки значительно меньше альбумина и в норме почти полностью реабсорбируются канальцами. Их присутствие в моче в повышенных количествах без значительной потери альбумина указывает на нарушение именно тубулярной функции. Уровень белка при тубулярной протеинурии редко бывает очень высоким, обычно не превышает 1,5–2 грамма в сутки.

Протеинурия переполнения: когда белка слишком много для фильтрации

Протеинурия переполнения – это особый вид потери белка, который возникает, когда в крови циркулирует чрезвычайно большое количество определённых белков, произведённых вне почек. Эти белки имеют малую молекулярную массу и легко проходят через фильтрационный барьер клубочков. Однако их концентрация настолько высока, что даже здоровые почечные канальцы не в состоянии полностью реабсорбировать всё это количество белка, и он "переполняет" их, попадая в мочу.

Основной и наиболее яркий пример протеинурии переполнения связан с множественной миеломой – злокачественным заболеванием плазматических клеток костного мозга. При этом состоянии продуцируется огромное количество моноклональных лёгких цепей иммуноглобулинов, известных как белки Бенс-Джонса. Эти белки:

• Легко фильтруются клубочками.
• Перегружают систему реабсорбции в почечных канальцах.
• Могут быть токсичными для канальцев, вызывая их повреждение и усугубляя потерю белка.

Диагностическим ключом для протеинурии переполнения является обнаружение специфических аномальных белков (например, белков Бенс-Джонса) в моче и сыворотке крови. Обычные тест-полоски для мочи могут не выявлять белок Бенс-Джонса, так как они преимущественно реагируют на альбумин. Поэтому для диагностики этого состояния требуются более специализированные методы, такие как электрофорез белков мочи и иммунофиксация. Потеря белка при протеинурии переполнения может быть значительной и приводить к серьёзным осложнениям, включая острую почечную недостаточность.

Постренальная протеинурия: проблема вне почек

Постренальная протеинурия – это вид потери белка, который, как следует из названия, возникает после того, как моча покинула почки. Это означает, что сами почки могут функционировать нормально, а белок попадает в мочу из других отделов мочевыводящих путей или репродуктивной системы.

Причины постренальной протеинурии обычно связаны с воспалительными процессами, кровотечениями или инфекциями в мочеточниках, мочевом пузыре, уретре или половых органах. Среди наиболее частых причин:

• Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) – такие как цистит (воспаление мочевого пузыря), уретрит (воспаление уретры), простатит (воспаление предстательной железы) у мужчин. Воспаление приводит к выделению белка, лейкоцитов, а иногда и крови.
• Мочекаменная болезнь – камни, проходящие по мочевыводящим путям, могут травмировать слизистую оболочку, вызывая кровотечение и выделение белка.
• Опухоли мочевыводящих путей – злокачественные или доброкачественные новообразования в мочевом пузыре, уретре или простате могут выделять белок и кровь в мочу.
• Вагинальные выделения или примесь спермы – у женщин и мужчин соответственно, могут загрязнять образец мочи белком.

Диагностическим ключом для постренальной протеинурии является относительно небольшое количество белка в моче, обычно менее 1 грамма в сутки. Кроме того, этот тип протеинурии часто сопровождается другими аномалиями в общем анализе мочи, такими как гематурия (кровь в моче), лейкоцитурия (лейкоциты в моче), бактериурия (бактерии в моче). Выявление этих сопутствующих изменений помогает специалисту направить диагностический поиск на выявление воспалительных или других патологических процессов в нижних мочевыводящих путях.

Транзиторная и ортостатическая протеинурия: временные состояния

Обнаружение белка в моче не всегда свидетельствует о серьёзном заболевании почек. Существуют временные и доброкачественные виды протеинурии, которые не требуют специфического лечения, но требуют наблюдения. Важно понимать, что эти состояния обычно не связаны с постоянным повреждением почек.

Транзиторная протеинурия – это временное появление белка в моче, которое проходит самостоятельно. Она может быть вызвана рядом факторов, не связанных с хроническим заболеванием почек, например:

• Лихорадка и острые инфекционные заболевания.
• Интенсивные физические нагрузки, особенно у спортсменов.
• Сильный эмоциональный стресс.
• Обезвоживание организма.
• Пребывание на холоде.
• Приём некоторых лекарственных средств.

В этих случаях протеинурия является реакцией организма на стресс или изменение условий, и после устранения провоцирующего фактора она, как правило, исчезает. Если белок в моче был обнаружен при однократном анализе на фоне одного из перечисленных состояний, обычно рекомендуется повторить анализ после нормализации состояния.

Ортостатическая протеинурия (также известная как постуральная протеинурия) – это вид протеинурии, при котором белок появляется в моче только тогда, когда человек находится в вертикальном положении, и исчезает, когда он лежит. Это состояние чаще всего встречается у подростков и молодых людей (до 30 лет), а после этого возраста его распространённость снижается. Считается, что ортостатическая протеинурия связана с временным нарушением кровотока в почках в вертикальном положении, которое вызывает незначительное повышение проницаемости клубочков.

Для диагностики ортостатической протеинурии проводят специальный тест: собирают две порции мочи – одну утром сразу после сна (ночная или "лежачая" моча), а другую после нескольких часов активности в вертикальном положении. Если белок присутствует только в "дневной" порции, а в "ночной" отсутствует, это указывает на ортостатическую протеинурию. В большинстве случаев она является доброкачественной и не прогрессирует в хроническое заболевание почек, но требует периодического мониторинга.

В обоих случаях, будь то транзиторная или ортостатическая протеинурия, крайне важно повторное обследование для подтверждения доброкачественного характера состояния и исключения постоянного повреждения почек. Если протеинурия сохраняется или появляются другие симптомы, необходимо углублённое диагностическое обследование.

Как тип потери белка помогает в диагностике: практический подход

Определение конкретного вида протеинурии – это не просто теоретическое знание, а ключевой этап в постановке точного диагноза и выборе наиболее эффективной стратегии лечения. Зная тип потери белка, специалист может значительно сузить круг возможных заболеваний и назначить целенаправленные обследования.

Практический подход к диагностике протеинурии включает следующие шаги:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Врач уточняет сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипертония, аутоиммунные патологии), принимаемые лекарства, наличие отёков, изменение цвета мочи, лихорадку. Эти данные могут дать первые подсказки о возможном типе протеинурии (например, сахарный диабет часто ассоциируется с гломерулярной протеинурией).
• Общий анализ мочи и крови. Эти рутинные исследования позволяют определить общее количество белка, наличие крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), бактерий, что может указывать на постренальную причину. Общий анализ крови покажет признаки воспаления, анемии или других системных заболеваний.
• Суточная протеинурия (24-часовой сбор мочи) или соотношение альбумин/креатинин (АКС). Эти методы позволяют количественно оценить объём потери белка. Большое количество белка (более 3,5 г/сут) часто указывает на гломерулярную патологию, такую как нефротический синдром. АКС является удобным и точным способом оценки протеинурии без сбора суточной мочи, особенно для мониторинга микроальбуминурии.
• Электрофорез белков мочи и крови с иммунофиксацией. Это исследование является наиболее важным для дифференциальной диагностики типов протеинурии. Оно позволяет определить, какие именно белки теряются с мочой (альбумин, низкомолекулярные белки, лёгкие цепи иммуноглобулинов). Например, преобладание альбумина указывает на гломерулярный тип, а присутствие лёгких цепей иммуноглобулинов (белков Бенс-Джонса) в больших количествах – на протеинурию переполнения при множественной миеломе.
• Визуализирующие исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) могут выявить структурные изменения в почках (камни, опухоли, признаки воспаления), которые могут быть причиной постренальной протеинурии или указывать на хроническое заболевание почек.
• Биопсия почки. В некоторых случаях, особенно при неясной причине гломерулярной или тубулярной протеинурии, требуется биопсия почки. Это инвазивное исследование позволяет получить образец почечной ткани для микроскопического изучения и точно определить характер и степень повреждения почечных структур.

Таким образом, комплексная оценка всех этих данных позволяет специалисту точно определить, какой вид протеинурии присутствует. Это не только ключ к верному диагнозу, но и основа для назначения персонализированного и эффективного лечения, направленного на устранение первопричины потери белка.

Ваши следующие шаги при обнаружении протеинурии

Получив результат анализа мочи, который показывает наличие белка, многие люди испытывают тревогу. Важно помнить, что протеинурия – это серьёзный сигнал, который нельзя игнорировать, но и паниковать не стоит. Это лишь первый шаг в диагностическом поиске, который поможет вам и вашему врачу понять, что происходит в организме.

Вот чёткий план действий, который поможет вам сориентироваться:

• Немедленно обратитесь к врачу. Ваш первый шаг – записаться на приём к терапевту или семейному врачу, который, при необходимости, направит вас к нефрологу – специалисту по заболеваниям почек. Не откладывайте визит, даже если чувствуете себя хорошо.
• Подготовьтесь к приёму. Запишите все свои симптомы (даже если они кажутся незначительными), перечислите все принимаемые лекарства, включая безрецептурные средства и добавки. Вспомните, не болели ли вы недавно простудными заболеваниями, не испытывали ли сильные физические нагрузки или стресс, так как это может объяснить транзиторную протеинурию.
• Будьте готовы к дополнительным обследованиям. Скорее всего, врач назначит повторные анализы мочи для подтверждения протеинурии, а также более специализированные исследования, такие как суточный сбор мочи на белок, соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи, электрофорез белков мочи и крови, анализы крови на функцию почек (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации). Возможно, потребуется ультразвуковое исследование почек.
• Следуйте рекомендациям специалиста. Точное выполнение всех назначений и рекомендаций врача является залогом успешной диагностики и последующего лечения. Если вам рекомендованы изменения в диете, образе жизни или приём лекарств, придерживайтесь их строго.
• Задавайте вопросы. Не стесняйтесь спрашивать врача обо всём, что вас беспокоит или что вам непонятно. Понимание своего состояния поможет вам активно участвовать в процессе лечения.

Помните, что своевременная и точная диагностика типа протеинурии позволяет рано выявить основное заболевание и начать адекватное лечение, что значительно улучшает прогноз и предотвращает развитие серьёзных осложнений, включая хроническую почечную недостаточность. Ваше здоровье в ваших руках, и внимательное отношение к сигналам организма – первый шаг на пути к благополучию.

Список литературы

1. Шилов Е.М., Козловская Л.В., Швецов М.Ю. Нефрология. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 720 с.
2. Национальные клинические рекомендации по хронической болезни почек. Российское кардиологическое общество, Научное общество нефрологов России. — 2021.
3. Harrison's Principles of Internal Medicine. 20th Edition. J.L. Jameson, A.S. Fauci, D.L. Kasper, S.L. Hauser, D.L. Longo, J. Loscalzo. — New York: McGraw-Hill Education, 2018. — Chapter 306: Evaluation of the Patient with Kidney Disease.
4. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney International, Vol. 100, Issue 4, Supplement 1 (October 2021).
5. Мухин Н.А., Козловская Л.В., Смирнов А.В., Шилов Е.М., и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению. — 2-е изд. — СПб., 2012. — 50 с.