Когда лечебная физкультура после ЧМТ может быть противопоказана

Лечебная физкультура (ЛФК) является краеугольным камнем восстановления после черепно-мозговой травмы (ЧМТ), однако существуют ситуации, когда она может быть не просто бесполезна, а опасна. Понимание, когда лечебная физкультура после ЧМТ может быть противопоказана, — это критически важный аспект безопасности пациента и залог успешной реабилитации. Преждевременное или некорректное начало физических нагрузок способно усугубить повреждение мозга, спровоцировать тяжелые осложнения и значительно замедлить процесс выздоровления. Поэтому решение о начале занятий ЛФК и их интенсивности всегда принимается лечащим врачом на основе комплексной оценки состояния пациента.

Почему безопасность превыше всего: основные риски преждевременной нагрузки

Мозг после черепно-мозговой травмы — это чрезвычайно уязвимая структура. В остром периоде главная задача организма и врачей — стабилизировать состояние и предотвратить вторичные повреждения. Любая физическая нагрузка увеличивает приток крови к голове, ускоряет обмен веществ и может повышать внутричерепное давление. В условиях травмы это может привести к катастрофическим последствиям.

Основные риски, связанные с ранним началом ЛФК:

• Повышение внутричерепного давления (ВЧД). После ЧМТ часто развивается отек мозга (церебральный отек), который уже сам по себе повышает давление внутри черепной коробки. Физическая активность может усилить этот процесс, что грозит сдавлением жизненно важных мозговых структур и ухудшением состояния.
• Риск повторного кровоизлияния. Если травма сопровождалась образованием гематомы (скопления крови), преждевременная нагрузка может спровоцировать повторное кровотечение из поврежденных сосудов.
• Провокация судорожного синдрома. Травмированный мозг имеет повышенную судорожную готовность. Интенсивные упражнения могут стать пусковым фактором для развития эпилептического приступа.
• Углубление метаболических нарушений. Поврежденные нервные клетки находятся в состоянии «энергетического голода». Чрезмерная стимуляция может истощить их ресурсы и привести к их гибели.

Именно поэтому в остром и раннем периодах после черепно-мозговой травмы приоритет отдается покою и медикаментозной терапии, а лечебная физкультура вводится постепенно и только после стабилизации состояния.

Абсолютные противопоказания: когда лечебная физкультура строго запрещена

Абсолютные противопоказания — это состояния, при которых любая активная физическая реабилитация категорически не допускается. Попытка проведения занятий в этих случаях несет прямую угрозу жизни пациента. Все эти состояния характерны для острого периода тяжелой черепно-мозговой травмы и требуют нахождения пациента в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Вот перечень основных абсолютных противопоказаний:

• Коматозное состояние. Нарушение сознания до уровня комы свидетельствует о глубоком угнетении функций центральной нервной системы.
• Нестабильная гемодинамика. Резкие колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма, шоковое состояние. Организм не в состоянии обеспечить адекватное кровоснабжение мозга даже в покое.
• Продолжающееся внутричерепное кровотечение. Диагностированное по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).
• Нарастающий отек мозга. Увеличение отека по данным нейровизуализации, что свидетельствует о прогрессировании повреждения.
• Острая гидроцефалия. Состояние, при котором нарушается отток спинномозговой жидкости, что ведет к резкому росту внутричерепного давления.
• Тяжелая дыхательная недостаточность. Когда пациент не может самостоятельно поддерживать адекватный уровень кислорода в крови.
• Лихорадка центрального происхождения или инфекционные осложнения (например, менингит, энцефалит).

Относительные противопоказания: ситуации, требующие особой осторожности

Относительные противопоказания не означают полного запрета на ЛФК, но требуют особого подхода, тщательного контроля и модификации программы занятий. В этих случаях лечебная физкультура возможна, но проводится в щадящем режиме, под постоянным наблюдением специалиста и с готовностью немедленно прекратить занятие при малейших признаках ухудшения.

Для вашего удобства ниже представлена таблица с описанием таких состояний.

Тревожные симптомы: признаки, при которых нужно немедленно прекратить занятие

Крайне важно не только знать противопоказания к началу лечебной физкультуры, но и уметь распознавать сигналы опасности уже во время занятия. И пациент, и его близкие, и инструктор ЛФК должны быть осведомлены о «красных флагах», при появлении которых упражнения необходимо немедленно остановить и обратиться к врачу.

Вот основные из них:

• Резкое усиление или появление новой головной боли.
• Появление или усиление головокружения, ощущение неустойчивости.
• Тошнота или рвота.
• Появление «мушек», пелены или двоения в глазах.
• Внезапная слабость в руке или ноге.
• Нарушение речи или спутанность сознания.
• Появление судорожных подергиваний в мышцах.
• Резкое учащение или замедление пульса, ощущение перебоев в работе сердца.

Игнорирование этих симптомов может привести к серьезному ухудшению состояния. Восстановление после ЧМТ — это марафон, а не спринт, и здесь важнее последовательность и безопасность, а не скорость.

Когда можно начинать ЛФК после черепно-мозговой травмы

Вопрос о сроках начала реабилитации решается строго индивидуально. Не существует единой формулы «через N дней после травмы». Разрешение на начало занятий лечебной физкультурой дает команда специалистов (невролог, реаниматолог, реабилитолог) после оценки динамики состояния пациента.

Ключевыми критериями для старта реабилитационных мероприятий обычно являются:

• Стабилизация жизненно важных функций: нормализация артериального давления, пульса, дыхания.
• Стабильный неврологический статус: отсутствие признаков нарастания отека мозга или гематомы по данным контрольных исследований (КТ/МРТ).
• Восстановление сознания до уровня, позволяющего пациенту выполнять простые инструкции.
• Отсутствие абсолютных противопоказаний, перечисленных выше.

Начальный этап ЛФК после черепно-мозговой травмы может включать пассивную гимнастику (когда движения в конечностях пациента выполняет инструктор), дыхательные упражнения и лечение положением для профилактики контрактур и пролежней. По мере улучшения состояния программа постепенно усложняется и расширяется. Главный принцип — от простого к сложному, под постоянным контролем самочувствия и объективных показателей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Черепно-мозговая травма» / Разработчики: Ассоциация нейрохирургов России, Союз реабилитологов России. – М., 2022.
2. Епифанов В. А. Лечебная физическая культура: учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 672 с.
3. Гусев Е. И., Коновалов А. Н., Скворцова В. И. Неврология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – 880 с.
4. Нейрореабилитация: руководство для врачей / под ред. А. Н. Беловой. – М.: Антидор, 2014. – 1288 с.
5. Teasell R., McClure J. A., Salter K. и др. The INCOG 2.0 recommendations for management of cognition following traumatic brain injury // J Head Trauma Rehabil. 2023; 38(1): 3-16.