Атрезия хоан у новорожденных: полное руководство по диагностике и лечению

Атрезия хоан у новорожденных представляет собой врожденную аномалию развития, при которой костное или перепончатое препятствие полностью или частично блокирует сообщение между носовой полостью и носоглоткой. Это состояние препятствует нормальному носовому дыханию, которое критически важно для младенцев, дышащих преимущественно через нос. Атрезия хоан встречается примерно у 1 из 5000–8000 живорожденных детей.

Аномалия может быть односторонней, когда затронута одна ноздря, или двусторонней, блокирующей обе ноздри. По структуре обструкция делится на костную, перепончатую или смешанную. Двусторонняя атрезия хоан вызывает острую дыхательную недостаточность сразу после рождения, проявляющуюся цианозом (синюшностью кожных покровов) во время кормления и улучшением при плаче, что требует немедленной медицинской помощи. Односторонняя форма часто диагностируется позже из-за менее выраженных симптомов, которые могут включать затруднение носового дыхания, односторонние слизистые выделения из носа и проблемы с кормлением.

Диагностика атрезии хоан включает зондирование носовых ходов, эндоскопическое исследование носоглотки и проведение компьютерной томографии (КТ) для детальной визуализации анатомии и типа обструкции. Основным методом лечения является хирургическая коррекция, направленная на восстановление проходимости дыхательных путей. Послеоперационный период требует тщательного ухода и наблюдения для предотвращения рестеноза – повторного сужения носовых ходов. Раннее выявление атрезии хоан и своевременное лечение обеспечивают восстановление нормального дыхания и способствуют полноценному развитию ребенка.

Что такое атрезия хоан: анатомия и суть врожденной патологии

Атрезия хоан, или АХ, представляет собой врожденную патологию, при которой происходит полное или частичное отсутствие проходимости между носовой полостью и носоглоткой. Это состояние возникает из-за незавершенного формирования носовых ходов во время внутриутробного развития, что приводит к образованию препятствия в области хоан – задних отверстий носа, через которые воздух поступает из носовой полости в глотку, а затем в легкие.

Анатомическая основа патологии: строение хоан

Хоаны являются естественными отверстиями, соединяющими носовую полость с носоглоткой. Они расположены в задней части носовой полости, непосредственно перед глоткой. Для новорожденных детей анатомия носовых ходов и глотки имеет ключевое значение, поскольку до определенного возраста они являются исключительно носовыми дыхателями, то есть дышат преимущественно через нос.

Важные анатомические особенности хоан, обусловливающие их функцию:

• Расположение: Парные отверстия в задней части носовой полости, каждое из которых является продолжением соответствующего носового хода.
• Соединение: Служат мостом между носовой полостью, которая отвечает за фильтрацию, согревание и увлажнение вдыхаемого воздуха, и носоглоткой, за которой следуют другие отделы глотки, ведущие к гортани и трахее.
• Размер: У новорожденных хоаны относительно узки, что делает их особенно уязвимыми к любой непроходимости.
• Окружающие структуры: Соседствуют с небной костью снизу, клиновидной костью сверху и сошником (частью носовой перегородки) медиально, что определяет характер возможного препятствия при атрезии хоан.

Механизм возникновения атрезии хоан: нарушение проходимости

Суть врожденной аномалии при атрезии хоан заключается в наличии физического барьера, полностью или частично перекрывающего хоаны. Этот барьер может быть образован различными тканями, что определяет тип АХ и влияет на тактику лечения. В норме эти каналы должны быть свободными, обеспечивая беспрепятственный поток воздуха.

Различают несколько типов препятствий, формирующих атрезию хоан:

Независимо от типа, наличие такого препятствия нарушает или полностью прекращает носовое дыхание, что является критическим состоянием для новорожденного, так как его дыхательные пути еще не приспособлены к эффективному ротовому дыханию.

Ключевая роль носового дыхания для новорожденных

Для новорожденных и младенцев носовое дыхание не просто предпочтительно, а физиологически необходимо. Анатомия их ротовой полости и гортани отличается от взрослой, что делает их практически неспособными к длительному и эффективному дыханию через рот, особенно во время кормления.

Значение нормальной проходимости носовых путей для младенцев:

• Обязательное носовое дыхание: Большинство новорожденных дышат исключительно или преимущественно через нос до возраста 4-6 месяцев.
• Синхронизация дыхания и сосания: Во время кормления (грудью или из бутылочки) младенец должен дышать через нос, чтобы избежать аспирации (попадания пищи в дыхательные пути) и обеспечить непрерывное питание.
• Защитная функция носа: Нос фильтрует, согревает и увлажняет вдыхаемый воздух, защищая нижние дыхательные пути от инфекций и переохлаждения.
• Предотвращение дыхательной недостаточности: Любое нарушение носового дыхания, особенно двустороннее при атрезии хоан, немедленно приводит к острой дыхательной недостаточности, так как компенсаторные механизмы ротового дыхания еще не развиты.

Таким образом, атрезия хоан представляет собой серьезную врожденную патологию, напрямую угрожающую жизни новорожденного и требующую немедленной диагностики и коррекции для восстановления жизненно важной функции носового дыхания.

Первые признаки атрезии хоан: на что обратить внимание в роддоме и дома

Раннее выявление атрезии хоан (АХ) имеет решающее значение для своевременного оказания медицинской помощи новорожденному. Поскольку младенцы до возраста 4-6 месяцев являются преимущественно носовыми дыхателями, любая обструкция носовых ходов может привести к серьезным дыхательным нарушениям. Симптомы атрезии хоан проявляются по-разному в зависимости от того, является ли обструкция односторонней или двусторонней, и могут быть замечены как медицинским персоналом в роддоме, так и родителями дома.

Симптомы двусторонней атрезии хоан: неотложное состояние

Двусторонняя атрезия хоан представляет собой критическое состояние, поскольку обе ноздри полностью заблокированы, что делает носовое дыхание невозможным. Признаки этого состояния обычно проявляются немедленно после рождения и требуют экстренной медицинской помощи.

Ключевые симптомы, которые могут указывать на двустороннюю атрезию хоан:

• Острая дыхательная недостаточность: Сразу после рождения ребенок испытывает серьезные проблемы с дыханием, проявляющиеся шумным дыханием, одышкой или апноэ (временными остановками дыхания).
• Цианоз: Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, особенно заметная вокруг рта и на кончиках пальцев, развивается вскоре после рождения из-за недостаточного поступления кислорода.
• Усиление цианоза во время кормления: При попытке сосания груди или бутылочки, когда рот ребенка закрыт, дыхание через нос невозможно, что приводит к усугублению цианоза и удушью. Ребенок вынужден прерывать кормление, чтобы сделать вдох ртом.
• Улучшение состояния при плаче: Во время плача рот ребенка открывается, что позволяет ему дышать через рот, временно облегчая дыхательную недостаточность и уменьшая цианоз. Это является характерным диагностическим признаком двусторонней АХ.
• Втяжение межреберных промежутков и надключичных ямок: При дыхании наблюдается западение кожи между ребрами и над ключицами, что свидетельствует об усиленной работе дыхательной мускулатуры.
• Затрудненное введение желудочного зонда: При попытке ввести тонкий зонд через носовые ходы в желудок он натыкается на препятствие, не проходя дальше 3-4 см.

Признаки односторонней атрезии хоан: позднее обнаружение

При односторонней атрезии хоан одна ноздря остается проходимой, что позволяет ребенку дышать, хотя и с затруднением. Поэтому симптомы менее выражены и часто остаются незамеченными сразу после рождения, проявляясь постепенно в течение первых недель или месяцев жизни.

Родителям следует обращать внимание на следующие признаки, указывающие на возможное наличие односторонней атрезии хоан:

• Постоянные односторонние слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа: Из одной ноздри постоянно или часто текут выделения, которые могут быть прозрачными, мутными или даже с примесью гноя. Это происходит из-за застоя слизи в заблокированном носовом ходе.
• Затруднение носового дыхания с одной стороны: При прикладывании уха к носику ребенка можно услышать шумное дыхание или его отсутствие со стороны пораженной ноздри.
• Хроническая заложенность носа: Одна ноздря всегда кажется заложенной, несмотря на отсутствие простуды или других явных причин.
• Проблемы с кормлением: Могут возникать трудности при сосании из-за частичного нарушения носового дыхания, но они менее выражены, чем при двусторонней АХ.
• Асимметрия лица или носа: В редких случаях длительная обструкция может способствовать незначительной асимметрии лица или носа.

Различия в проявлениях: таблица сравнения

Для лучшего понимания различий между типами АХ и своевременного обращения к врачу представлена сравнительная таблица симптомов.

Что делать родителям: алгоритм действий при подозрении на АХ

Если вы заметили у своего новорожденного ребенка любые из описанных выше признаков, особенно те, что указывают на затрудненное носовое дыхание, необходимо действовать незамедлительно. Ваши действия могут помочь врачам быстро установить диагноз и начать лечение.

Рекомендуемые шаги при подозрении на атрезию хоан:

1. Немедленно обратитесь к врачу: При любых признаках затрудненного дыхания, особенно с синюшностью или ухудшением при кормлении, вызывайте скорую помощь или срочно доставляйте ребенка в ближайшее медицинское учреждение.
2. Опишите симптомы подробно: Сообщите врачу о всех замеченных симптомах: когда они появились, как часто проявляются, что их усиливает или облегчает (например, плач или открывание рта). Укажите, если выделения из носа односторонние и постоянные.
3. Не пытайтесь самостоятельно очистить нос: Не используйте ватные палочки или другие предметы для глубокой очистки носовых ходов, так как это может травмировать слизистую и усугубить ситуацию.
4. Обеспечьте проходимость ротового дыхания: Если ребенок испытывает острое затруднение дыхания, держите его рот открытым или поместите ротовую трубку (воздуховод) для обеспечения доступа воздуха, пока не прибудет медицинская помощь.
5. Следуйте рекомендациям врачей: Будьте готовы к тому, что ребенку потребуется обследование, включающее осмотр оториноларингологом, зондирование носовых ходов и компьютерную томографию.

Раннее распознавание симптомов и своевременное обращение за медицинской помощью спасает жизнь и обеспечивает лучшее восстановление для детей с атрезией хоан.

Причины возникновения атрезии хоан: сбои в эмбриональном развитии

Атрезия хоан (АХ) является врожденной аномалией, развивающейся в результате нарушений в процессе формирования лицевого скелета и носовых ходов плода на ранних стадиях внутриутробного развития. Это не заболевание, приобретенное после рождения, а результат сбоев в сложной и точно скоординированной программе эмбриогенеза. Понимание этих механизмов помогает объяснить многообразие форм АХ и причины ее возникновения.

Ключевые этапы эмбрионального развития носовой полости и хоан

Формирование носовой полости и хоан происходит в течение первых месяцев беременности, представляя собой сложную последовательность клеточных миграций и преобразований. Любое отклонение от этой программы может привести к формированию обструкции. Основные этапы развития носовой полости и хоан включают:

• Формирование носовых плакод: На 4-й неделе внутриутробного развития на лицевой части эмбриона появляются утолщения эктодермы — носовые плакоды. Они углубляются, образуя носовые ямки.
• Развитие носовых отростков: Носовые ямки окружены медиальными и латеральными носовыми отростками. Эти структуры постепенно сливаются, формируя наружный нос и первичную носовую полость.
• Образование орофациальной мембраны: На ранних этапах развития между развивающейся носовой полостью и ротовой полостью существует тонкая перегородка, называемая орофациальной или буккофарингеальной мембраной. В норме эта мембрана должна резорбироваться (раствориться) к 7-8-й неделе гестации, обеспечивая свободное сообщение.
• Формирование вторичного неба: Одновременно с носовой полостью происходит развитие твердого и мягкого неба. От боковых стенок ротовой полости к центру растут небные отростки, которые сливаются, разделяя ротовую и носовую полости. Задние части носовой полости, расположенные над вторичным небом, и образуют хоаны.
• Канализация носовых ходов: Процесс формирования хоан включает не только резорбцию мембраны, но и правильное моделирование костных и хрящевых структур, которые обеспечивают окончательную проходимость между носовой полостью и носоглоткой.

Теории и механизмы формирования атрезии хоан

Атрезия хоан возникает, когда один или несколько из вышеописанных этапов нарушаются. Существует несколько теорий, объясняющих механизмы формирования атрезии, часто они сочетаются, обусловливая многообразие клинических форм АХ. Наиболее распространенные механизмы включают:

• Персистенция орофациальной мембраны: Наиболее общепринятая теория предполагает, что АХ возникает из-за неполной или отсутствующей резорбции орофациальной мембраны на 7-8-й неделе внутриутробного развития. Это приводит к формированию перепончатого (мембранозного) барьера. Если в этой области также происходит избыточное развитие костной ткани, образуется костная атрезия хоан.
• Аномальная миграция нервного гребня: Клетки нервного гребня играют ключевую роль в формировании лицевых структур. Нарушения в их миграции или дифференцировке могут привести к дефектам развития костных и хрящевых структур в области хоан, формируя костное препятствие.
• Неправильное слияние небных отростков: Сбои в развитии и слиянии небных отростков также могут влиять на окончательную форму и проходимость хоан, приводя к их сужению или полной обструкции.
• Локализованный остеогенез: В некоторых случаях предполагается избыточный рост костной ткани в области заднего отдела носовой полости, что приводит к закрытию хоан, даже если орофациальная мембрана резорбировалась полностью.

Эти механизмы могут проявляться как по отдельности, так и в комбинации, объясняя существование как перепончатой, так и костной атрезии хоан.

Факторы риска и ассоциации с синдромами

В большинстве случаев атрезия хоан возникает спорадически, без четкой наследственной предрасположенности или влияния известных тератогенных факторов. Однако у некоторых новорожденных АХ может быть частью более широкого спектра врожденных аномалий. Потенциальные факторы риска и ассоциации с другими состояниями включают:

• Генетические мутации: Хотя АХ чаще всего не имеет четкой моногенной наследственности, предполагается роль генетических факторов. В редких случаях она может быть связана с определенными генетическими мутациями, особенно когда является частью синдрома.
• Синдромальные ассоциации: Атрезия хоан является одним из диагностических критериев нескольких врожденных синдромов. Наиболее известный из них — синдром CHARGE, представляющий собой комплексную патологию, включающую колобому глаза, пороки сердца, атрезию хоан, задержку роста и развития, аномалии половых органов и аномалии уха. Другие синдромы, ассоциированные с АХ, включают синдром Тричера Коллинза, VACTERL ассоциацию (пороки позвоночника, ануса, сердца, трахеи, пищевода, почек, конечностей), а также некоторые хромосомные аномалии, такие как трисомия 18 и 22.
• Материнские факторы: Некоторые условия во время беременности могут увеличивать риск развития атрезии хоан, хотя точная причинно-следственная связь не всегда полностью доказана. К ним относятся:
  • Инфекции во время беременности: краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ).
  • Прием некоторых лекарственных препаратов: например, тиамазол (антитиреоидный препарат), талидомид (иммуномодулятор, в настоящее время используется редко из-за тератогенного эффекта).
  • Гестационный сахарный диабет у матери.
  • Злоупотребление алкоголем во время беременности.
• Экологические факторы: Влияние определенных химических веществ или загрязнений окружающей среды также рассматривается, но данных, однозначно подтверждающих их роль в развитии АХ, недостаточно.

В большинстве случаев атрезия хоан является изолированной аномалией, то есть не связана с другими пороками развития или генетическими синдромами. Это означает, что даже при отсутствии выявленных факторов риска или генетической предрасположенности, АХ может развиться вследствие случайных сбоев в сложнейшем процессе формирования плода.

Идиопатический характер и сложности профилактики

Несмотря на достижения в области эмбриологии и генетики, точная причина возникновения атрезии хоан остается неизвестной в значительном числе случаев. Такую форму АХ называют идиопатической. Это подчеркивает, что даже при максимально внимательном наблюдении за беременностью и соблюдении всех рекомендаций, некоторые врожденные аномалии могут возникать без видимых внешних или внутренних причин. Идиопатический характер АХ делает ее профилактику крайне сложной, поскольку специфических мер, гарантирующих полное предотвращение развития данной патологии, не существует. Тем не менее, общие рекомендации для беременных, направленные на снижение риска врожденных пороков развития, остаются актуальными:

• Отказ от курения, алкоголя и употребления наркотических веществ.
• Контроль за хроническими заболеваниями, такими как сахарный диабет.
• Избегание самолечения и прием лекарственных препаратов только по назначению врача, особенно в первом триместре.
• Предотвращение инфекционных заболеваний.
• Прием фолиевой кислоты до и во время беременности.

Своевременная дородовая диагностика и тщательное ведение беременности помогают выявить потенциальные риски, но не всегда могут предотвратить развитие такой сложной врожденной патологии, как атрезия хоан.

Классификация атрезии хоан: односторонняя, двусторонняя, костная и перепончатая

Классификация атрезии хоан (АХ) имеет фундаментальное значение для понимания клинической картины, выбора оптимальной тактики диагностики и определения стратегии хирургического лечения. Данная врожденная аномалия подразделяется по двум основным критериям: по количеству пораженных носовых ходов (латеральности) и по типу анатомического препятствия. Эти параметры не только описывают природу обструкции, но и напрямую влияют на тяжесть состояния новорожденного и прогноз заболевания.

Классификация по количеству пораженных хоан

По количеству пораженных носовых ходов атрезия хоан делится на одностороннюю и двустороннюю. Этот критерий является ключевым для оценки степени дыхательной недостаточности и срочности оказания медицинской помощи, поскольку определяет способность ребенка к носовому дыханию.

Односторонняя атрезия хоан

Односторонняя атрезия хоан характеризуется блокировкой только одного носового хода, в то время как второй остается проходимым. Этот тип АХ встречается чаще, чем двусторонний, и составляет около 60-70% всех случаев. Поскольку один носовой путь свободен, ребенок способен дышать через нос, что значительно сглаживает остроту клинических проявлений сразу после рождения. Симптомы, как правило, развиваются постепенно и могут быть замечены родителями или педиатрами только через несколько недель или месяцев после выписки из роддома. К ним относятся постоянные односторонние выделения из носа и хроническое затруднение дыхания через одну ноздрю.

Двусторонняя атрезия хоан

Двусторонняя атрезия хоан представляет собой полное закрытие обоих носовых ходов, что делает носовое дыхание невозможным. Этот вид аномалии является неотложным состоянием, поскольку новорожденные являются облигатными носовыми дыхателями и не могут эффективно дышать через рот. Клинические признаки проявляются немедленно после рождения и включают острую дыхательную недостаточность, цианоз (синюшность кожных покровов), который усиливается при кормлении и уменьшается при плаче. Тяжесть состояния требует немедленной стабилизации дыхания и экстренного хирургического вмешательства. Двусторонняя АХ встречается реже односторонней, но ее последствия гораздо более серьезны для жизни и здоровья ребенка.

Классификация по типу обструкции: костная, перепончатая и смешанная

Анатомический тип препятствия, формирующего атрезию хоан, определяет его плотность и сложность для хирургической коррекции. Различают три основных формы обструкции: костную, перепончатую и смешанную.

Костная атрезия

Костная атрезия хоан является наиболее распространенным типом, составляя примерно 90% всех случаев. В этом варианте обструкция образована плотной костной пластинкой, которая полностью или частично закрывает хоану. Костная пластинка может быть различной толщины и плотности, что влияет на сложность хирургического доступа и реканализации (восстановления проходимости). Анатомически она часто является продолжением костных структур, окружающих хоану, таких как небная кость, сошник и клиновидная кость.

Перепончатая атрезия

Перепончатая, или мембранозная, атрезия хоан встречается гораздо реже, примерно в 10% случаев. Препятствие представляет собой тонкую перегородку, состоящую из соединительной ткани или слизистой оболочки, без значительного костного компонента. Этот тип обструкции, как правило, легче поддается хирургическому удалению по сравнению с костной формой, поскольку не требует удаления твердых костных структур.

Смешанная атрезия

Смешанная атрезия хоан является наименее распространенным вариантом и характеризуется сочетанием костных и перепончатых элементов в структуре обструкции. В этом случае барьер включает как более плотные костные участки, так и мягкие мембранозные ткани. Для успешной хирургической коррекции смешанной формы АХ требуется тщательная предоперационная диагностика для точного определения преобладающего компонента препятствия и его топографии.

Комбинированная классификация атрезии хоан

Для полного описания случая атрезии хоан эти две классификации — по латеральности и по типу обструкции — часто используются в комбинации, что позволяет более точно охарактеризовать аномалию и спланировать лечение. Ниже представлена таблица, иллюстрирующая эти комбинации. Понимание специфической формы атрезии хоан у каждого ребенка критически важно для врачей, поскольку это определяет выбор хирургической методики и ожидаемую сложность операции. Например, перепончатая атрезия, как правило, требует менее инвазивного вмешательства по сравнению с костной, а двусторонняя форма всегда требует более срочного и агрессивного подхода к лечению.

Диагностика атрезии хоан: от зондирования до компьютерной томографии (КТ)

Точная и своевременная диагностика атрезии хоан (АХ) является основополагающим этапом для определения тактики лечения и спасения жизни новорожденного, особенно при двусторонней форме патологии. Процесс диагностики включает последовательность клинических, инструментальных и визуализирующих исследований, каждое из которых предоставляет уникальную информацию о характере и степени обструкции. Основная цель — не только подтвердить наличие АХ, но и детально изучить анатомию препятствия для планирования хирургического вмешательства.

Первичная оценка и клинический осмотр: первые шаги к диагностике

Начальный этап диагностики атрезии хоан начинается с тщательной оценки клинической картины и общего состояния новорожденного, которая может быть проведена как медицинским персоналом в родильном доме, так и при первичном осмотре педиатром или оториноларингологом. Эти первые шаги позволяют заподозрить патологию и определить срочность дальнейших обследований. В рамках первичной оценки обращают внимание на следующие признаки:

• Наблюдение за дыханием: Оценивается наличие и характер дыхательных нарушений. При двусторонней атрезии хоан это одышка, шумное дыхание, ретракция межреберных промежутков, надключичных ямок и западение грудины. При односторонней форме затруднение дыхания может быть менее выраженным.
• Оценка цианоза: Синюшность кожных покровов и слизистых оболочек, которая при двусторонней АХ усиливается при закрытии рта (например, во время кормления) и уменьшается при его открывании (плач). Это один из наиболее характерных признаков.
• Проведение "кормовой пробы": При попытке кормления грудью или из бутылочки младенец с двусторонней атрезией хоан не может сосать и дышать одновременно. Он постоянно прерывает кормление, задыхается, синеет и отстраняется от груди/бутылочки, чтобы сделать вдох ртом.
• Аускультация носового дыхания: Прикладывание уха к носовым ходам ребенка позволяет оценить наличие и симметричность воздушного потока. Отсутствие или значительное ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон указывает на обструкцию.
• Осмотр носовых ходов: Визуальный осмотр может выявить слизистые или слизисто-гнойные выделения, особенно при односторонней форме атрезии хоан, или видимые аномалии в преддверии носа.

Инструментальные методы подтверждения: зондирование и эндоскопия

После первичной клинической оценки, которая вызывает подозрение на атрезию хоан, проводятся инструментальные исследования, позволяющие получить более объективные данные о наличии и характере обструкции. Эти методы подтверждают диагноз и помогают в планировании дальнейшей диагностики.

Зондирование носовых ходов

Зондирование носовых ходов является одним из первых и наиболее простых инструментальных тестов для выявления атрезии хоан. Процедура проводится аккуратно и позволяет быстро определить наличие физического препятствия. Методика зондирования:

1. Тонкий, мягкий назогастральный зонд диаметром 6–8 единиц по шкале Шарьера (French), около 2-2.7 мм, или специальный тонкий катетер осторожно вводится в каждый носовой ход поочередно.
2. В норме зонд должен беспрепятственно пройти через носовой ход и появиться в носоглотке или глотке.
3. При атрезии хоан зонд натыкается на препятствие, как правило, на глубине 3-4 см от входа в носовой ход, и не может пройти дальше.

Ограничения зондирования заключаются в том, что оно лишь констатирует факт непроходимости, но не дает информации о типе (костная или перепончатая) и толщине препятствия, что крайне важно для планирования хирургического лечения.

Фиброоптическая эндоскопия носоглотки

Фиброоптическая эндоскопия, или риноскопия, является более информативным методом, который позволяет непосредственно визуализировать задние отделы носовой полости и область хоан. Этот метод дает врачу возможность оценить природу обструкции. Особенности эндоскопического исследования:

• Процедура: Через носовой ход осторожно вводится тонкий гибкий эндоскоп (фиброоптический риноскоп), оснащенный источником света и видеокамерой.
• Визуализация: Эндоскоп позволяет врачу увидеть преграду в области хоан, определить ее характер – тонкая перепонка (перепончатая АХ), плотная костная пластинка (костная АХ) или смешанная форма. Также можно оценить размеры свободного пространства, если атрезия частичная.
• Ценность: Этот метод помогает дифференцировать АХ от других причин обструкции носовых путей, таких как аденоиды, опухоли или гипертрофия носовых раковин, хотя такие состояния у новорожденных встречаются реже.
• Недостатки: Несмотря на высокую информативность, эндоскопия не может точно определить толщину костного барьера или наличие сопутствующих аномалий костных структур, что требует дальнейших визуализирующих исследований.

Визуализирующие исследования: «золотой стандарт» диагностики

Визуализирующие методы исследования играют решающую роль в окончательном подтверждении диагноза атрезии хоан и получении детальной анатомической информации, необходимой для успешного хирургического вмешательства. Среди них компьютерная томография является «золотым стандартом».

Компьютерная томография (КТ) носоглотки

Компьютерная томография с высокой точностью визуализирует костные и мягкотканные структуры носоглотки, предоставляя исчерпывающую информацию о характере атрезии хоан. Основные преимущества и информация, получаемая при КТ:

• Подтверждение диагноза: КТ окончательно подтверждает наличие и локализацию обструкции.
• Определение типа атрезии: Отчетливо видна разница между костной, перепончатой и смешанной формами атрезии хоан. Это критически важно для выбора хирургической тактики.
• Измерение толщины препятствия: КТ позволяет точно измерить толщину костного или перепончатого барьера, что влияет на сложность и объем операции.
• Оценка размеров хоан: Определяется ширина и высота хоан, а также сужение носовых ходов.
• Выявление сопутствующих аномалий: КТ может обнаружить дополнительные аномалии лицевого скелета, носовой перегородки (например, ее деформации), твердого неба или других структур, которые могут быть связаны с атрезией хоан или влиять на результат операции.
• Визуализация с контрастом: Для оценки проходимости и исключения других патологий иногда используют КТ с контрастированием. Контрастное вещество вводится через носовой ход и позволяет увидеть объем обструкции.
• Подготовка к КТ: Поскольку новорожденным сложно оставаться неподвижными, процедура часто проводится под седацией, чтобы обеспечить четкие и качественные изображения.

КТ-исследование является наиболее информативным методом для предоперационного планирования, поскольку дает хирургу полную трехмерную картину анатомии области атрезии.

Рентгенография с контрастированием (исторический метод)

Ранее, до широкого распространения КТ, для диагностики атрезии хоан применялась рентгенография с контрастным веществом. В настоящее время этот метод используется реже из-за его меньшей информативности по сравнению с КТ, но может быть полезен в условиях ограниченного доступа к современному оборудованию. Принцип метода:

• Введение контраста: В носовой ход вводится рентгеноконтрастное вещество, которое не проникает через препятствие.
• Рентгеновский снимок: Делается рентгеновский снимок, на котором видно, как контраст заполняет носовую полость до места обструкции, не проникая в носоглотку.

Этот метод позволяет лишь констатировать факт непроходимости и ее уровень, но не дает детальной информации о типе (костная/перепончатая) и толщине барьера.

Дифференциальная диагностика атрезии хоан

Проявления атрезии хоан, особенно двусторонней, могут быть схожи с симптомами других состояний, вызывающих затруднение дыхания у новорожденных. Проведение дифференциальной диагностики позволяет исключить эти состояния и избежать ошибок в лечении. Среди состояний, с которыми необходимо дифференцировать атрезию хоан, выделяют:

• Врожденные пороки сердца: Некоторые пороки сердца могут проявляться цианозом и дыхательной недостаточностью. Однако при АХ цианоз уменьшается при плаче и открытии рта, что не характерно для кардиологических проблем.
• Неврологические расстройства: Повреждения центральной нервной системы или врожденные аномалии головного мозга могут вызывать нарушения дыхания и кормления.
• Острые респираторные инфекции: Тяжелый ринит или заложенность носа из-за инфекции могут имитировать затруднение носового дыхания. Однако при АХ обструкция постоянна, а при инфекциях обычно сопровождается другими симптомами (кашель, лихорадка).
• Набухание слизистой оболочки носа: Выраженный отек слизистой, например, из-за аллергии или вазомоторных реакций, может вызвать временную непроходимость. Применение сосудосуживающих капель временно улучшает состояние.
• Макроглоссия (увеличенный язык) или микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти): Эти анатомические особенности могут приводить к обструкции дыхательных путей на уровне ротоглотки.
• Другие аномалии носоглотки: Кисты, опухоли или гипертрофия аденоидных вегетаций (хотя аденоиды редко бывают настолько выражены у новорожденных, чтобы вызывать полную обструкцию) также могут привести к затруднению дыхания.
• Врожденная стеноз гортани или трахеи: Эти состояния также приводят к дыхательной недостаточности, но их локализация ниже уровня хоан и могут быть выявлены с помощью ларингоскопии или трахеобронхоскопии.

Тщательный клинический осмотр, зондирование, эндоскопия и КТ-исследование позволяют провести точную дифференциальную диагностику и установить правильный диагноз атрезии хоан. Комплексный подход к диагностике обеспечивает не только подтверждение патологии, но и получение всей необходимой информации для эффективного планирования и проведения лечения.

Неотложная помощь новорожденному: стабилизация дыхания при двусторонней атрезии

Двусторонняя атрезия хоан (АХ) является неотложным состоянием, требующим немедленного вмешательства для стабилизации дыхания новорожденного. Поскольку младенцы до 4-6 месяцев являются облигатными носовыми дыхателями, полная обструкция обоих носовых ходов приводит к острой дыхательной недостаточности сразу после рождения. Цель неотложной помощи — обеспечить проходимость дыхательных путей, предотвратить гипоксию (кислородное голодание) и цианоз (синюшность кожных покровов), а также подготовить ребенка к дальнейшему диагностическому обследованию и хирургическому лечению. Каждая минута имеет решающее значение для жизни и неврологического здоровья ребенка.

Первые действия при выявлении дыхательной недостаточности

При появлении признаков острой дыхательной недостаточности у новорожденного с подозрением на двустороннюю атрезию хоан, медицинский персонал должен незамедлительно принять меры для обеспечения адекватного газообмена. Последовательность первоочередных действий:

• Поддержание проходимости ротовой полости: Поскольку носовое дыхание невозможно, необходимо обеспечить непрерывное ротовое дыхание. Это можно сделать, осторожно удерживая нижнюю челюсть ребенка или используя специальный ротовой воздуховод (орофарингеальный воздуховод). Также эффективным методом является фиксация рта в открытом положении с помощью пустышки с большим отверстием или даже пальца.
• Подача кислорода: Новорожденному немедленно подают кислород через лицевую маску, кислородную палатку (кислородный колпак) или аппарат для постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP-терапия). Цель — поддерживать уровень насыщения крови кислородом (сатурации) в пределах нормы.
• Мониторинг жизненно важных показателей: Проводится непрерывный мониторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и сатурации кислорода с помощью пульсоксиметрии.
• Осмотр и первичная оценка: Быстрый осмотр помогает подтвердить двустороннее нарушение носового дыхания и оценить общее состояние ребенка. Характерным признаком является усиление цианоза при закрытии рта (во время попытки кормления) и его уменьшение при открытии рта (во время плача).

Эти меры позволяют временно стабилизировать состояние ребенка до проведения более инвазивных процедур.

Обеспечение адекватного ротового дыхания: методы и особенности

Ключевым аспектом неотложной помощи при двусторонней атрезии хоан является обеспечение постоянной проходимости ротового дыхания. Младенцы инстинктивно пытаются дышать через нос, что при обструкции приводит к удушью. Основные методы обеспечения ротового дыхания:

• Орофарингеальный воздуховод: Это небольшая изогнутая трубка, которая вводится в ротовую полость ребенка и фиксируется над языком, предотвращая его западение и обеспечивая свободный проход воздуха к гортани и трахее. Подбирается воздуховод соответствующего размера, чтобы не травмировать ротоглотку.
• Пустышка со сквозным отверстием: Специальная пустышка, через которую может проходить воздух, или обычная пустышка, модифицированная путем создания крупного отверстия, может поддерживать рот открытым. Однако этот метод менее надежен, чем воздуховод, и требует постоянного наблюдения.
• Положение ребенка: Укладка ребенка на спину со слегка запрокинутой головой (положение "лежа на спине с приподнятой головой") также способствует открытию дыхательных путей, но не является достаточной мерой при полной обструкции.
• Назофарингеальный воздуховод (при частичной АХ или после временной коррекции): В некоторых случаях, если обструкция не полная или после первичного хирургического расширения, может быть временно установлен назофарингеальный воздуховод для поддержания проходимости одного или обоих носовых ходов. Однако при острой двусторонней АХ предпочтение отдается ротовому доступу.

Выбор метода зависит от степени выраженности дыхательной недостаточности, доступности оборудования и квалификации медицинского персонала.

Кислородная терапия и мониторинг

Кислородная терапия и непрерывный мониторинг — неотъемлемые компоненты неотложной помощи при атрезии хоан. Они направлены на поддержание адекватной оксигенации и раннее выявление ухудшения состояния. Элементы кислородной терапии и мониторинга:

• Дозированная подача кислорода: Кислород подается через кислородный колпак, лицевую маску или назальную канюлю. Концентрация кислорода и поток регулируются для достижения целевой сатурации, обычно 92-97%.
• Аппарат для постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP): Если стандартная кислородная терапия недостаточна, может быть применен CPAP. Этот метод помогает поддерживать дыхательные пути открытыми, улучшает газообмен и снижает работу дыхания.
• Мониторинг сатурации кислорода (SpO2): Пульсоксиметр непрерывно отслеживает уровень кислорода в крови. Резкое снижение сатурации требует немедленной оценки и коррекции дыхательных путей.
• Мониторинг частоты сердечных сокращений (ЧСС) и дыхания (ЧД): Изменения этих показателей могут указывать на нарастание дыхательной недостаточности или другие осложнения. Тахикардия (учащенное сердцебиение) или брадикардия (замедленное сердцебиение), а также учащенное или поверхностное дыхание требуют внимания.

Постоянный контроль этих параметров позволяет своевременно реагировать на любые изменения в состоянии новорожденного.

Временное зондовое питание

При двусторонней атрезии хоан новорожденный не может безопасно питаться естественным путем (грудью или из бутылочки), так как попытки сосания приводят к закрытию рта и удушью. Поэтому для обеспечения питания и предотвращения обезвоживания используется зондовое питание. Особенности зондового питания:

• Установка желудочного зонда: Тонкий силиконовый или полиуретановый зонд вводится через рот (оральный зонд) в желудок ребенка. При подозрении на двустороннюю АХ зонд через нос установить невозможно из-за обструкции.
• Регулярное кормление: Через зонд подается грудное молоко или адаптированная молочная смесь, обеспечивая ребенка необходимыми питательными веществами и жидкостью.
• Профилактика аспирации: Зондовое питание исключает риск аспирации (попадания пищи в дыхательные пути), который высок при попытках орального кормления у таких пациентов.

Зондовое питание является временной мерой и поддерживается до проведения хирургической коррекции атрезии хоан.

Подготовка к хирургическому лечению

После стабилизации состояния новорожденного и подтверждения диагноза двусторонней атрезии хоан с помощью компьютерной томографии (КТ), начинается подготовка к оперативному вмешательству. Это включает консультации с хирургом, анестезиологом и другими специалистами. Ключевые аспекты подготовки:

• Тщательное обследование: Убедиться в отсутствии других врожденных аномалий, особенно ассоциированных с синдромом CHARGE, так как это может повлиять на анестезиологический риск и послеоперационное ведение.
• Оптимизация состояния ребенка: Коррекция возможных нарушений водно-электролитного баланса, анемии или инфекционных осложнений.
• Выбор хирургической методики: На основании данных КТ и эндоскопии определяется оптимальный хирургический подход (эндоскопический трансназальный или транспалатальный) и стратегия поддержания проходимости после операции (установка стентов).
• Психологическая поддержка родителей: Информирование родителей о предстоящей операции, возможных рисках и послеоперационном периоде.

Своевременная и адекватная неотложная помощь при двусторонней атрезии хоан является залогом успешной подготовки к хирургическому лечению и значительно улучшает прогноз для новорожденного.

Хирургическое лечение атрезии хоан: цели и методы оперативного вмешательства

Хирургическое лечение атрезии хоан (АХ) является основным и, как правило, единственным эффективным методом устранения врожденной обструкции носовых ходов. Цель операции — восстановление анатомической проходимости между носовой полостью и носоглоткой, что критически важно для нормального носового дыхания, особенно у новорожденных. Выбор конкретной хирургической методики зависит от множества факторов, включая тип и степень обструкции, возраст ребенка, наличие сопутствующих аномалий и квалификацию хирурга.

Основные цели хирургического вмешательства

Основная задача хирургической коррекции атрезии хоан заключается в восстановлении свободной и постоянной проходимости носовых дыхательных путей. Это позволяет нормализовать физиологические процессы и обеспечить полноценное развитие ребенка. Ключевые цели оперативного вмешательства включают:

• Восстановление носового дыхания: Главная цель — создание открытого сообщения между носовой полостью и носоглоткой, что является жизненно важным для новорожденных, дышащих преимущественно через нос.
• Нормализация кормления: После успешной операции ребенок может свободно дышать носом во время сосания, что предотвращает проблемы с кормлением, аспирацию и связанное с ней недоедание и задержку развития.
• Предотвращение гипоксии: Устранение обструкции позволяет избежать хронического или острого недостатка кислорода, который может негативно сказаться на развитии мозга и других органов.
• Улучшение качества жизни: Восстановление носового дыхания способствует нормализации сна, уменьшению респираторных инфекций и улучшению общего самочувствия ребенка.
• Профилактика вторичных осложнений: Своевременное хирургическое лечение атрезии хоан предотвращает развитие таких осложнений, как хронический ринит, синусит, деформации лицевого скелета, связанные с длительным нарушением носового дыхания.

Сроки проведения операции: от экстренной до плановой

Срочность проведения операции по поводу атрезии хоан напрямую зависит от типа патологии — односторонняя или двусторонняя, а также от тяжести состояния новорожденного. Сроки оперативного вмешательства:

• Двусторонняя атрезия хоан: При двусторонней АХ операция является экстренной и должна быть выполнена в кратчайшие сроки после стабилизации состояния ребенка. Это связано с острой дыхательной недостаточностью, угрожающей жизни новорожденного. После первичной стабилизации дыхательных путей (например, с помощью ротового воздуховода) и проведения полной диагностики, операция обычно назначается в первые дни жизни.
• Односторонняя атрезия хоан: При односторонней форме АХ экстренность не так выражена, поскольку один носовой ход проходим, и ребенок может дышать, хотя и с затруднением. Операция в таких случаях может быть проведена в плановом порядке в первые месяцы или даже до года жизни, когда ребенок немного подрастет и анестезиологические риски снизятся. Однако при наличии выраженных симптомов, таких как обильные односторонние выделения, стойкие затруднения при кормлении или частые инфекции верхних дыхательных путей, операцию проводят раньше.

Основные хирургические доступы и методики

Выбор хирургического доступа для коррекции атрезии хоан определяется характеристиками обструкции (костная, перепончатая, смешанная), ее размерами и наличием сопутствующих аномалий. Современная хирургия стремится к минимизации инвазивности и максимальной эффективности.

Трансназальный эндоскопический доступ

Трансназальный эндоскопический доступ является наиболее часто используемым методом хирургической коррекции атрезии хоан, особенно при перепончатых и тонких костных формах. Этот подход считается малоинвазивным и обеспечивает хорошую визуализацию операционного поля. Этапы и особенности трансназального эндоскопического доступа:

• Введение эндоскопа: Через ноздрю в носовой ход вводится тонкий эндоскоп, позволяющий хирургу видеть обструкцию на мониторе.
• Реканализация: С помощью специальных микроинструментов (часто используются лазер, микродебридеры или тонкие буры) проводится перфорация и расширение атретического отверстия.
• Создание широкого просвета: Цель — создать достаточно широкий и стабильный просвет в области хоаны, чтобы предотвратить рестеноз.
• Преимущества: Минимальная травматичность, отсутствие внешних разрезов, короткий период восстановления, возможность использования у новорожденных.
• Недостатки: Может быть технически сложным при толстых костных атрезиях, выше риск рестеноза по сравнению с открытыми методами без адекватной послеоперационной поддержки.

Транспалатальный доступ

Транспалатальный доступ, или трансоральный метод, используется реже, преимущественно при сложных и обширных костных атрезиях хоан, а также при неудачах трансназального подхода. Он обеспечивает более широкий обзор и прямой доступ к костному барьеру, но является более инвазивным. Этапы и особенности транспалатального доступа:

• Разрез на небе: Производится разрез слизистой оболочки твердого неба (палатум) для получения доступа к задней части носовой полости.
• Удаление костного барьера: Обширный костный барьер в области хоаны удаляется с использованием специализированных инструментов.
• Формирование новых хоан: Создаются новые, более широкие отверстия.
• Ушивание неба: После создания проходимости слизистая оболочка неба ушивается.
• Преимущества: Более радикальное удаление костной ткани, меньший риск рестеноза при обширных костных атрезиях.
• Недостатки: Более травматичный метод, связанный с большим объемом кровопотери и риском повреждения зубных зачатков у младенцев, более длительный период восстановления, возможность формирования небно-носового свища.

Комбинированные и другие методы

В некоторых случаях атрезии хоан могут использоваться комбинированные методы, сочетающие элементы трансназального и транспалатального доступа, или другие модификации, например, транссептальный подход. Выбор всегда индивидуален и определяется анатомическими особенностями конкретного случая.

Поддержание проходимости после операции: стентирование и дилатация

Послеоперационное поддержание проходимости носовых ходов является ключевым этапом в предотвращении рестеноза — повторного сужения или закрытия прооперированных хоан. Этот риск особенно высок у новорожденных из-за быстрого рубцевания тканей и узких анатомических структур.

Использование стентов

Стент — это временная трубка, которая устанавливается в носовые ходы после операции для поддержания их открытыми. Основные аспекты стентирования:

• Назначение: Стент выполняет функцию каркаса, препятствуя слипанию стенок носовых ходов и формированию рубцовой ткани в период заживления.
• Материалы: Стенты изготавливаются из мягких, биосовместимых материалов, таких как силикон или полиуретан. Они могут быть одиночными или парными, соединенными между собой, чтобы предотвратить их выпадение.
• Длительность ношения: Стенты обычно остаются в носовых ходах от 2 до 8 недель, в зависимости от индивидуальных особенностей заживления и риска рестеноза. Периодически их очищают и осматривают на предмет смещения.
• Риски: Возможны дискомфорт для ребенка, риск смещения стента, развитие инфекции или образование грануляционной ткани вокруг стента.

Бужирование (дилатация)

Бужирование, или дилатация, представляет собой процедуру расширения носовых ходов с использованием специальных инструментов — бужей. Оно может применяться как дополнение к стентированию, так и в качестве самостоятельной меры при небольших сужениях. Особенности бужирования:

• Применение: Бужирование может проводиться как во время операции (интраоперационно) для окончательного формирования просвета, так и в послеоперационном периоде для предотвращения рестеноза или при его начальных проявлениях.
• Методика: Тонкие, гладкие бужи постепенно увеличивающегося диаметра осторожно вводятся в носовые ходы для механического расширения.
• Частота: Если бужирование требуется в послеоперационном периоде, его частота определяется индивидуально, от нескольких раз в неделю до одного раза в месяц, в зависимости от клинической картины.

Возможные осложнения хирургического лечения

Несмотря на высокий процент успеха, хирургическое лечение атрезии хоан, как и любое оперативное вмешательство, сопряжено с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Основные возможные осложнения:

• Рестеноз: Наиболее частое и серьезное осложнение, представляющее собой повторное сужение или полное закрытие хоан из-за образования рубцовой ткани. Может потребовать повторных операций или длительного бужирования.
• Кровотечение: Может возникнуть во время операции или в раннем послеоперационном периоде.
• Инфекции: Развитие местных инфекций (ринит, синусит) или системных (сепсис) в области операционного поля.
• Повреждение соседних структур: В редких случаях возможно повреждение основания черепа, глазницы или твердого неба, особенно при транспалатальном доступе.
• Образование синехий: Спайки (синехии) между слизистыми оболочками носовой полости, которые могут частично блокировать проход.
• Деформации носовой перегородки: Могут возникнуть или усугубиться при травматичном вмешательстве.
• Нарушение обоняния: В редких случаях, при обширных вмешательствах, возможно временное или стойкое снижение обонятельной функции.

Для минимизации этих рисков требуется тщательное предоперационное планирование, аккуратное выполнение операции опытным хирургом и адекватное послеоперационное наблюдение.

Прогноз после оперативного лечения

При своевременной диагностике и адекватном хирургическом лечении прогноз для детей с атрезией хоан, как правило, благоприятный. Большинство детей успешно восстанавливают носовое дыхание и нормально развиваются. Ключевым фактором успеха является предотвращение рестеноза, что достигается тщательным послеоперационным уходом, включая ношение стентов и, при необходимости, бужирование. Долгосрочное наблюдение у оториноларинголога позволяет своевременно выявлять и корректировать возможные рецидивы и обеспечивает полноценную жизнь ребенка.

Послеоперационный период: восстановление и наблюдение в стационаре

Послеоперационный период является решающим этапом в лечении атрезии хоан (АХ), направленным на обеспечение полноценного восстановления дыхательной функции и предотвращение возможных осложнений, в первую очередь рестеноза – повторного сужения носовых ходов. Наблюдение в стационаре позволяет медицинскому персоналу круглосуточно контролировать состояние новорожденного, проводить необходимый уход и оперативно реагировать на любые изменения. Этот этап требует всестороннего подхода, включающего тщательное отслеживание, особый уход за носовыми ходами и своевременную профилактику осложнений.

Первичный послеоперационный уход и наблюдение

Сразу после завершения хирургического вмешательства ребенок переводится в отделение интенсивной терапии или профильное отделение новорожденных для круглосуточного наблюдения. Первые часы и дни после операции имеют решающее значение для стабилизации состояния и выявления ранних осложнений. Основные направления первичного послеоперационного ухода включают:

• Отслеживание жизненных показателей: Проводится непрерывное отслеживание частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериального давления, температуры тела и насыщения крови кислородом (сатурации) с помощью пульсоксиметрии. Это позволяет быстро выявить признаки дыхательной недостаточности, кровотечения или инфекции.
• Поддержание проходимости дыхательных путей: Даже после успешно проведенной операции возможно развитие отека слизистой оболочки носа. Для поддержания проходимости могут применяться увлажненный кислород, ингаляции и при необходимости – отсасывание слизи из носовых ходов. В некоторых случаях, особенно после доступа через нёбо, может потребоваться временное поддержание ротового дыхания.
• Обезболивание: Младенцу назначаются достаточные обезболивающие средства для снижения дискомфорта и боли после операции. Выбор препарата и его дозировка определяются индивидуально анестезиологом, исходя из возраста и веса ребенка.
• Контроль за кровотечением: В послеоперационном периоде существует риск кровотечения из носа. Медицинский персонал тщательно отслеживает наличие и характер выделений из носовых ходов. При необходимости применяются местные кровоостанавливающие средства или тампонирование.
• Предупреждение инфекций: Для предотвращения развития осложнений, связанных с инфекцией послеоперационной раны или дыхательных путей, может быть назначен курс антибиотиков, особенно если использовались стенты.

Уход за носовыми ходами: очищение и поддержание проходимости

Действенный и регулярный уход за носовыми ходами в условиях стационара является основополагающим принципом предупреждения рестеноза и успешного восстановления после коррекции атрезии хоан. Задачей является предотвращение образования корок, скопления слизи и разрастания избыточной соединительной ткани.

Чистота носовых ходов и очистка

Регулярная очистка носовых ходов позволяет поддерживать их проходимость и предотвращает застой слизи, который может привести к инфекциям и образованию корок.

• Промывание солевыми растворами: Носовые ходы промываются стерильным физиологическим раствором или специальными солевыми растворами несколько раз в день. Это увлажняет слизистую, разжижает вязкую слизь и облегчает ее удаление.
• Отсасывание слизи: С помощью мягкого аспиратора или специального отсоса проводится аккуратное удаление слизи и корок из носовых ходов. Эта процедура должна выполняться осторожно, чтобы не повредить заживающие ткани и не сместить стенты, если они установлены. Частота отсасывания определяется индивидуально, исходя из объема выделений.

Уход за стентами (при их наличии)

Если во время операции были установлены внутриносовые стенты, их должный уход является основным фактором для поддержания проходимости и предотвращения осложнений.

• Крепление и проверка положения: Медицинский персонал ежедневно осматривает стенты, проверяя их крепление и правильное положение. Смещение стента может вызвать дискомфорт, закупорку или травму тканей.
• Очищение стентов: Стенты необходимо регулярно очищать от слизи и корок, которые могут закупоривать их просвет. Это часто делается с помощью промывания солевыми растворами и осторожного отсасывания.
• Предупреждение образования избыточной соединительной ткани: В местах контакта стента со слизистой может образовываться избыточная соединительная ткань, которая также может способствовать повторному сужению. Для ее предотвращения могут применяться местные мази или растворы, содержащие стероиды.
• Сроки извлечения стентов: Длительность ношения стентов определяется хирургом индивидуально для каждого пациента, обычно от 2 до 8 недель. Извлечение стентов является важным этапом, который проводится в условиях стационара или в условиях поликлиники.

Предупреждение рестеноза: основные меры

Рестеноз является наиболее частым и серьезным осложнением после операции по коррекции атрезии хоан. Его предупреждение начинается в стационаре и продолжается после выписки. Основные меры предупреждения рестеноза включают:

• Внутриносовые стенты: Как описано выше, стенты служат каркасом, предотвращая слипание стенок и образование рубцовой ткани в период заживления.
• Местное противовоспалительное лечение: Применение местных глюкокортикостероидов (в виде капель или мазей) в носовые ходы помогает уменьшить воспаление и отек слизистой, снижая риск образования избыточной рубцовой ткани.
• Системное противовоспалительное лечение: В некоторых случаях, особенно при выраженном отеке или риске образования избыточной соединительной ткани, могут быть назначены короткие курсы системных глюкокортикостероидов.
• Бужирование (расширение): При риске рестеноза или начальных признаках сужения, может быть выполнено периодическое зондирование – механическое расширение носовых ходов с использованием специальных инструментов. Эта процедура может быть начата в стационаре и продолжена в условиях поликлиники.

Особенности кормления и общего ухода

Восстановление нормального кормления и обеспечение комфортного общего ухода за новорожденным являются важными частями послеоперационного периода в стационаре.

Восстановление кормления

При двустороннем заращении хоан до операции ребенок питается через зонд. После успешной хирургической коррекции и восстановления носового дыхания начинается постепенный переход к естественному кормлению.

• Постепенный переход: Сначала могут быть предложены небольшие порции грудного молока или смеси из бутылочки, при этом важно контролировать способность ребенка дышать носом во время сосания.
• Положение при кормлении: Ребенка следует кормить в полувертикальном положении, чтобы снизить риск срыгивания и попадания в дыхательные пути.
• Отслеживание веса: Важно отслеживать набор веса ребенка, чтобы убедиться в достаточности питания.

Общий уход и комфорт

Обеспечение комфорта и снижение стресса способствуют более быстрому выздоровлению младенца.

• Положение ребенка: Рекомендуется поддерживать приподнятое положение головы ребенка, особенно во время сна, для уменьшения отека и облегчения дыхания.
• Контроль температуры: Поддержание наилучшей температуры тела и окружающей среды предотвращает переохлаждение или избыточное нагревание.
• Психологическая поддержка родителей: Родителям предоставляется информация о состоянии ребенка, обучают способам ухода за носовыми ходами и стентами, что помогает снизить тревогу и активно участвовать в процессе восстановления.

Возможные осложнения в стационаре и их устранение

Несмотря на все меры предосторожности, в послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения. Своевременное выявление и соответствующее лечение в условиях стационара являются залогом их успешного устранения. Ниже представлены возможные осложнения и подходы к их устранению: Тщательное наблюдение в стационаре позволяет своевременно распознавать эти осложнения и принимать соответствующие меры для их устранения, обеспечивая наилучший результат для ребенка с атрезией хоан.

Выписка из стационара: подготовка родителей

Перед выпиской ребенка домой родители получают подробные инструкции по дальнейшему уходу и наблюдению. Цель подготовки – обеспечить родителям уверенность и знания, необходимые для продолжения ухода за носовыми ходами и своевременного обращения за медицинской помощью при возникновении вопросов или осложнений. Основные направления подготовки к выписке:

• Обучение чистоте носа: Родителей обучают правильной технике промывания носовых ходов солевыми растворами и отсасывания слизи. Демонстрируют, как правильно чистить носовые ходы и ухаживать за стентами, если они остаются на дому.
• Инструкции по уходу за стентами: Если стенты будут извлечены в условиях поликлиники, родители получают четкие рекомендации по их очистке, проверке положения и признакам, требующим немедленного обращения к врачу (например, смещение, затруднение дыхания, лихорадка).
• График послеоперационных осмотров: Родителям предоставляется точный график последующих визитов к оториноларингологу и другим специалистам для контроля заживления, оценки проходимости хоан и проведения зондирования (если оно назначено).
• Информация о лекарственных препаратах: Объясняются правила применения назначенных препаратов (например, местных стероидов, антибиотиков), их дозировка и продолжительность курса.
• Признаки для немедленного обращения: Родителей информируют о тревожных симптомах, при появлении которых необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. К ним относятся выраженное затруднение дыхания, синюшность кожных покровов, обильное носовое кровотечение, лихорадка, полный отказ от кормления.
• Психологическая поддержка: Предоставляется информация о нормальном развитии ребенка после операции и важности раннего обращения при любых опасениях.

Тщательная подготовка и информирование родителей обеспечивают непрерывность ухода и способствуют успешному долгосрочному восстановлению ребенка после хирургической коррекции атрезии хоан.

Уход за ребенком после выписки: гигиена носа и создание безопасной среды

После выписки из стационара начинается важный этап реабилитации ребенка, перенесшего хирургическую коррекцию атрезии хоан. Родители становятся ключевыми участниками процесса восстановления, обеспечивая ежедневный уход, который направлен на поддержание проходимости носовых ходов, профилактику рестеноза (повторного сужения) и создание оптимальных условий для роста и развития малыша. Успех долгосрочной реабилитации во многом зависит от точности выполнения всех медицинских рекомендаций и внимательности к состоянию ребенка.

Общие принципы ухода за новорожденным после коррекции атрезии хоан

Переход из больничных условий домой может вызывать беспокойство у родителей, однако четкое понимание задач ухода поможет справиться с этим периодом. Основная задача — обеспечить стабильное носовое дыхание и создать максимально комфортную и безопасную среду. Рекомендации по общему уходу включают:

• Поддержание спокойной атмосферы: минимизируйте стресс для ребенка. Спокойная обстановка способствует лучшему заживлению и адаптации.
• Тщательное соблюдение рекомендаций врача: график приема лекарств, особенности гигиены носа, сроки контрольных осмотров — все это должно выполняться неукоснительно.
• Обучение родителей: перед выпиской медицинский персонал обучает родителей всем необходимым процедурам, включая чистку носа, уход за стентами и признаки, требующие немедленного обращения за медицинской помощью.
• Регулярное наблюдение за состоянием: внимательно следите за дыханием, аппетитом, поведением и общим самочувствием ребенка.

Эффективная гигиена носа: ключевой аспект профилактики рестеноза

Ежедневная гигиена носовых ходов является критически важной мерой для предотвращения рестеноза после хирургического вмешательства по поводу атрезии хоан. Процедуры направлены на удаление слизи, корок и предотвращение образования рубцовой ткани, которая может вновь перекрыть дыхательные пути.

Промывание носовых ходов солевыми растворами

Промывание носа помогает поддерживать слизистую оболочку увлажненной, разжижает густую слизь и способствует ее естественному оттоку.

• Частота: промывание следует проводить несколько раз в день (2–4 раза), особенно перед кормлением и сном.
• Растворы: используйте стерильный изотонический физиологический раствор натрия хлорида (0,9%) или специальные детские солевые растворы для носа.
• Техника: закапывайте по несколько капель раствора в каждую ноздрю. Для младенцев удобно использовать пипетку или небольшой шприц без иглы. Убедитесь, что ребенок находится в полувертикальном положении или лежит на спине с повернутой на бок головой, чтобы раствор не попадал в уши.
• Назначение местных препаратов: по рекомендации врача могут быть назначены местные глюкокортикостероиды в виде капель или мазей, которые помогают уменьшить воспаление и отек, снижая риск образования избыточной рубцовой ткани. Применяйте их строго по схеме, предписанной специалистом.

Аккуратное отсасывание слизи и корочек

Удаление слизи и корочек предотвращает закупорку носовых ходов и поддерживает их проходимость.

• Инструменты: используйте мягкий назальный аспиратор (грушу) или электронный отсос с регулируемой мощностью.
• Техника: перед отсасыванием обязательно увлажните носовые ходы солевым раствором. Аккуратно вводите наконечник аспиратора в ноздрю и мягко отсасывайте слизь. Избегайте слишком глубокого введения наконечника и чрезмерного давления, чтобы не травмировать слизистую.
• Частота: процедура проводится по мере необходимости, при явном скоплении слизи или затруднении дыхания.

Уход за внутриносовыми стентами в домашних условиях

Если после операции по коррекции атрезии хоан ребенку были установлены внутриносовые стенты (трубки для поддержания проходимости), уход за ними в домашних условиях становится важнейшей частью реабилитации. Стенты обычно остаются в носовых ходах на срок от 2 до 8 недель.

Ежедневный осмотр и контроль положения стентов

Регулярная проверка положения стентов предотвращает их смещение, которое может вызвать дискомфорт или потерю проходимости.

• Осмотр: ежедневно осматривайте каждую ноздрю на предмет правильного положения стента. Убедитесь, что стенты не сместились, не выпали и не давят на окружающие ткани.
• Фиксация: если стенты фиксированы к перегородке носа, проверяйте надежность крепления.
• Признаки смещения: любое изменение положения стента, его частичное выпадение или закупорка должны стать поводом для немедленного обращения к врачу.

Очищение стентов и окружающих тканей

Стенты требуют регулярной очистки от слизи и корочек для поддержания их просвета.

• Промывание: промывайте носовые ходы солевым раствором, как описано выше. Это помогает очистить стенты изнутри и снаружи.
• Аккуратное удаление: мягкой ватной палочкой, смоченной солевым раствором, осторожно очищайте видимые части стентов и область вокруг них от корочек и засохшей слизи. Будьте крайне осторожны, чтобы не сдвинуть стент.
• Обработка мазями: по рекомендации врача вокруг стентов могут наноситься мази с антибиотиками или глюкокортикостероидами для профилактики воспаления и образования грануляционной ткани.

Признаки, требующие немедленного обращения к врачу при ношении стентов

При ношении внутриносовых стентов могут возникнуть осложнения, требующие незамедлительной консультации специалиста.

Питание и общее развитие после операции

После восстановления проходимости носовых ходов крайне важно обеспечить адекватное питание для нормального роста и развития ребенка.

• Постепенный переход к оральному питанию: при двусторонней атрезии хоан после операции ребенок постепенно переходит от зондового питания к естественному. Начните с небольших порций, наблюдая за дыханием.
• Положение при кормлении: для предотвращения аспирации и облегчения дыхания рекомендуется кормить ребенка в полувертикальном положении.
• Контроль веса: регулярно отслеживайте набор веса ребенка. Недостаточный набор веса может указывать на сохраняющиеся проблемы с кормлением или неадекватное носовое дыхание.
• Психомоторное развитие: отсутствие проблем с дыханием и кормлением способствует нормальному психомоторному развитию. При любых опасениях относительно задержки развития, обратитесь к педиатру или неврологу.

Создание безопасной и комфортной домашней среды

Окружающая среда играет важную роль в восстановлении и поддержании здоровья дыхательных путей ребенка после коррекции атрезии хоан. Основные аспекты безопасной среды:

• Увлажнение воздуха: используйте увлажнитель воздуха, особенно в отопительный сезон, чтобы предотвратить пересыхание слизистой оболочки носа. Оптимальная влажность воздуха должна быть в пределах 50–70%.
• Чистота воздуха: регулярно проветривайте помещение и проводите влажную уборку, чтобы уменьшить количество пыли, аллергенов и раздражающих частиц. Избегайте курения в помещении, использования аэрозолей и сильно пахнущих химикатов.
• Температурный режим: поддерживайте оптимальную температуру в комнате ребенка (18–22°C).
• Положение для сна: рекомендуется укладывать ребенка спать на спину. Приподнятое положение головы (например, с помощью небольшого валика под матрасом) может облегчить дыхание и уменьшить отек носовых ходов.
• Избегание респираторных инфекций: максимально защитите ребенка от контакта с больными людьми. Регулярно мойте руки, избегайте посещения людных мест, особенно в периоды эпидемий.

Признаки осложнений: когда нужно срочно обратиться к врачу

Раннее распознавание тревожных симптомов и своевременное обращение за медицинской помощью могут предотвратить серьезные последствия и спасти жизнь ребенка. Немедленно обратитесь к врачу, если заметите следующие признаки:

• Выраженное затруднение носового дыхания, сопровождающееся одышкой, шумным дыханием, втяжением межреберных промежутков.
• Появление или усиление синюшности (цианоза) кожных покровов, особенно вокруг рта.
• Обильные кровянистые выделения из носа, которые не останавливаются.
• Резкое повышение температуры тела (лихорадка).
• Полный отказ от кормления или значительное уменьшение аппетита.
• Постоянный плач, беспокойство, необычная вялость или сонливость.
• Смещение или полное выпадение внутриносового стента (если он установлен).
• Появление гнойных выделений из носа или сильный неприятный запах.

Регулярные контрольные осмотры и долгосрочное наблюдение

Послеоперационный период не заканчивается выпиской из стационара. Регулярные визиты к специалистам являются неотъемлемой частью долгосрочного ведения ребенка с атрезией хоан. Что включают контрольные осмотры:

• Оториноларинголог: регулярные осмотры у ЛОР-врача необходимы для контроля заживления, оценки проходимости носовых ходов, своевременного выявления признаков рестеноза и при необходимости — для проведения повторного бужирования или других процедур. Частота осмотров определяется индивидуально.
• Педиатр: общий контроль за развитием ребенка, питанием, набором веса и профилактическими мероприятиями.
• Специалисты смежных профилей: при наличии ассоциированных синдромов (например, синдрома CHARGE) или других врожденных аномалий может потребоваться наблюдение у кардиолога, окулиста, генетика, невролога и других специалистов.

Тщательный и внимательный уход за ребенком после выписки, совместно с регулярным медицинским наблюдением, обеспечивает наилучшие шансы на полноценное восстановление носового дыхания и здоровое развитие.

Долгосрочный прогноз и наблюдение: жизнь после коррекции атрезии хоан

Успешная хирургическая коррекция атрезии хоан (АХ) знаменует начало нового этапа в жизни ребенка и его семьи. В большинстве случаев прогноз для детей, перенесших эту операцию, благоприятный, что позволяет им вести полноценную жизнь и достигать нормального развития. Однако важно понимать, что послеоперационный период не заканчивается выпиской из стационара. Долгосрочное наблюдение и особый уход являются ключевыми факторами для предотвращения рецидивов, выявления и своевременной коррекции возможных осложнений, а также для обеспечения оптимального физического, психомоторного и речевого развития ребенка.

Ожидаемые результаты и качество жизни

При своевременной и адекватной хирургической коррекции атрезии хоан большинство детей успешно восстанавливают носовое дыхание, что критически важно для их здоровья и развития. Нормализация проходимости носовых путей оказывает положительное влияние на многие аспекты жизни ребенка.

Влияние на физическое развитие и дыхательную функцию

Восстановление свободного носового дыхания является фундаментальным условием для нормального физического развития. После операции дети, ранее страдавшие от дыхательной недостаточности, начинают адекватно получать кислород, что способствует полноценному функционированию всех органов и систем.

• Нормализация газообмена: Устранение обструкции обеспечивает достаточное поступление кислорода в организм и эффективное выведение углекислого газа, предотвращая хроническую гипоксию, которая могла бы негативно сказаться на развитии мозга и других тканей.
• Улучшение питания: Возможность свободно дышать носом во время кормления устраняет проблемы с питанием, характерные для двусторонней атрезии хоан. Дети начинают эффективно сосать, что приводит к адекватному набору веса и улучшению общего физического состояния.
• Снижение риска респираторных инфекций: Восстановленное носовое дыхание означает, что воздух перед поступлением в легкие фильтруется, согревается и увлажняется носовой полостью, что является естественной защитой от инфекций. Это снижает частоту простудных заболеваний, бронхитов и пневмоний.
• Нормализация сна: Свободное носовое дыхание способствует глубокому и спокойному сну, что крайне важно для нервной системы и общего роста ребенка.

Влияние на психомоторное и речевое развитие

Длительная дыхательная недостаточность, особенно при двусторонней атрезии хоан, может потенциально влиять на психомоторное и речевое развитие. Успешная коррекция АХ нивелирует эти риски и способствует нормальному формированию навыков.

• Развитие речи: Носовое дыхание играет ключевую роль в формировании правильного произношения звуков и тембра голоса. Хроническая заложенность носа может приводить к "гнусавости" (ринолалии). После операции качество речи улучшается, но в некоторых случаях может потребоваться консультация логопеда для коррекции носовых звуков или закрепившихся стереотипов ротового дыхания.
• Психомоторное развитие: Отсутствие хронической гипоксии и хорошее общее самочувствие создают благоприятные условия для своевременного освоения возрастных навыков, таких как ползание, сидение, ходьба, а также для развития когнитивных функций.
• Поведенческие аспекты: Устранение хронического дискомфорта, связанного с затрудненным дыханием, способствует улучшению настроения ребенка, снижению его беспокойства и раздражительности.

Потенциальные долгосрочные осложнения и риски

Несмотря на благоприятный прогноз, у некоторых детей после коррекции атрезии хоан могут развиваться долгосрочные осложнения. Раннее выявление и адекватное лечение этих проблем имеют решающее значение для поддержания здоровья и качества жизни.

Рецидив атрезии хоан (рестеноз)

Рестеноз, или повторное сужение/закрытие хоан, является наиболее частым и серьезным осложнением, особенно в первые месяцы после операции. Это связано с активным рубцеванием тканей у младенцев.

• Механизм: В процессе заживления в области хирургического вмешательства может образовываться избыточная соединительная ткань, которая постепенно сужает или полностью закрывает вновь созданный просвет.
• Признаки: Повторное появление симптомов затрудненного носового дыхания, односторонние или двусторонние слизистые выделения из носа, усиление шумного дыхания.
• Лечение: При рестенозе может потребоваться повторное бужирование (расширение носовых ходов), длительное использование местных противорубцовых препаратов или повторное хирургическое вмешательство.

Хронический ринит и синусит

У некоторых детей после операции может наблюдаться склонность к развитию хронических воспалительных заболеваний носовой полости и околоносовых пазух.

• Причины: Возможное сохранение анатомических особенностей (например, деформации носовой перегородки), хронический застой слизи, а также особенности слизистой оболочки, которые могли быть нарушены в процессе формирования или операции.
• Симптомы: Постоянные или частые выделения из носа, заложенность, снижение обоняния (у детей старшего возраста), частые простуды.
• Уход: Требуется регулярная гигиена носа, контроль за аллергическими реакциями и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Проблемы со слухом и речью

Атрезия хоан, особенно если она является частью синдрома CHARGE или других комплексных аномалий, может быть ассоциирована с нарушениями слуха и речевого развития.

• Проблемы со слухом: Некоторые синдромальные формы АХ могут сопровождаться аномалиями развития уха, что приводит к кондуктивной или нейросенсорной тугоухости. Даже без синдромов длительное нарушение носового дыхания может способствовать частым отитам и временному снижению слуха.
• Проблемы с речью: Кроме ринолалии, которую устраняет операция, возможно отставание в речевом развитии, требующее внимания логопеда.
• Наблюдение: Важно регулярное аудиологическое обследование и, при необходимости, консультация сурдолога и логопеда.

Деформации носовой перегородки и лицевого скелета

В некоторых случаях, особенно при обширных костных формах атрезии хоан или при использовании инвазивных хирургических методов, могут развиться деформации носовой перегородки или другие изменения лицевого скелета.

• Причины: Травматизация тканей во время операции, индивидуальные особенности роста костных структур или влияние длительной односторонней обструкции до операции.
• Проявления: Асимметрия носа, затруднение дыхания через одну ноздрю, косметические дефекты.
• Коррекция: При необходимости деформации могут быть скорректированы в более старшем возрасте, когда рост лицевого скелета завершится.

Программа долгосрочного медицинского наблюдения

Долгосрочное медицинское наблюдение является критически важным компонентом послеоперационного ведения ребенка с атрезией хоан. Многопрофильный подход обеспечивает комплексную оценку состояния здоровья и развития.

В рамках долгосрочного наблюдения ребенку потребуется регулярный контроль у следующих специалистов:

• Оториноларинголог (ЛОР-врач):
  • Частота: В первые месяцы после операции осмотры проводятся часто (каждые 2-4 недели), затем — реже (раз в 3-6 месяцев), а потом ежегодно.
  • Цель: Оценка проходимости носовых ходов с помощью эндоскопии, выявление признаков рестеноза, контроль за состоянием слизистой оболочки, своевременное проведение бужирования при необходимости, лечение хронических ринитов и синуситов.
• Педиатр:
  • Частота: Регулярные плановые осмотры, согласно графику для здоровых детей.
  • Цель: Общий контроль за ростом и развитием ребенка, набором веса, своевременная вакцинация, лечение общих заболеваний, координация консультаций с другими специалистами.
• Специалисты смежных профилей:
  • Аудиолог/сурдолог: Для оценки слуха, особенно если атрезия хоан была частью синдрома или при наличии показаний (частые отиты, подозрение на снижение слуха). Регулярное аудиологическое обследование может быть назначено до возраста 3-5 лет, а затем по необходимости.
  • Логопед: При любых задержках речевого развития или для коррекции нарушений произношения звуков, связанных с изменением носового дыхания.
  • Окулист: Особенно при синдроме CHARGE или других ассоциированных аномалиях глаз.
  • Генетик: Если АХ является частью генетического синдрома, наблюдение генетика необходимо для оценки рисков для будущих детей, планирования лечения других проявлений синдрома и предоставления рекомендаций семье.
  • Невролог: При наличии неврологических нарушений, которые могли быть вызваны длительной гипоксией или сопутствующими аномалиями развития центральной нервной системы.
  • Психолог: При необходимости, для поддержки ребенка и родителей в процессе адаптации и преодоления эмоциональных трудностей, связанных с заболеванием и лечением.

Роль родителей в поддержании здоровья ребенка

Активное участие родителей в долгосрочном уходе за ребенком после коррекции атрезии хоан является одним из важнейших факторов успешной реабилитации. Родители становятся "первой линией" наблюдения и обеспечения ежедневных процедур.

Основные аспекты участия родителей включают:

• Постоянная гигиена носа: Регулярное промывание носовых ходов солевыми растворами и аккуратное отсасывание слизи должны стать ежедневной рутиной. Это помогает предотвратить образование корок, застой слизи и снижает риск рестеноза.
• Внимательное наблюдение за симптомами: Родители должны быть осведомлены о признаках возможных осложнений, таких как затрудненное дыхание, появление или усиление выделений из носа, изменение цвета слизи, повышение температуры тела. При появлении тревожных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу.
• Строгое соблюдение медицинских рекомендаций: Точное выполнение назначений врача по применению местных препаратов (капли, мази), своевременное посещение контрольных осмотров и соблюдение всех предписаний по уходу.
• Создание безопасной среды: Поддержание оптимальной влажности и чистоты воздуха в помещении, избегание контакта с аллергенами и источниками инфекций.
• Психологическая поддержка и адаптация: Обеспечение эмоционального комфорта ребенка, создание благоприятной обстановки для его развития. При необходимости, обращение к психологу за помощью и поддержкой.

Помните, что ваша информированность и вовлеченность напрямую влияют на долгосрочный результат лечения.

Жизнь после коррекции атрезии хоан: полноценное развитие

В подавляющем большинстве случаев дети, перенесшие коррекцию атрезии хоан, вырастают здоровыми и полноценными. Благодаря современным методам диагностики и хирургического лечения, а также тщательному послеоперационному наблюдению, они не имеют ограничений в развитии и ведут активный образ жизни. Раннее выявление аномалии, адекватное лечение и постоянная поддержка со стороны родителей и медицинских специалистов позволяют минимизировать риски и обеспечить ребенку максимальные возможности для здорового роста и развития. Это заболевание, хотя и требует значительных усилий на начальных этапах, в итоге позволяет ребенку полностью интегрироваться в общество и развиваться без каких-либо существенных последствий.

Список литературы

1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Клинические рекомендации «Врожденные пороки развития носа и околоносовых пазух». Утверждены Министерством здравоохранения РФ. Москва, 2021.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: учебник. 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 томах. 7-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019.
4. Bluestone C.D., Stool S.E., Alper C.M., Arjmand E.M., Goetzinger W.L. (Eds.). Pediatric Otolaryngology. 5th ed. — PMPH-USA, 2014.
5. Flint P.W., Haughey B.H., Lund V.J., et al. Cummings Otolaryngology: Head & Neck Surgery. 7th ed. — Elsevier, 2021.