Хронический ринит у детей: найти причину и вернуть свободное дыхание

Хронический ринит у детей — персистирующее воспаление слизистой оболочки полости носа, характеризующееся назальной обструкцией и ринореей длительностью более 4–6 недель. Патология требует дифференциальной диагностики для исключения аллергической, инфекционной и структурной этиологии. .

В отличие от острой простуды, хронический ринит (ХР) требует комплексной диагностики для выявления истинной причины. Такими причинами могут быть аллергические реакции, гипертрофия аденоидов, хронические очаги инфекции в носоглотке или анатомические особенности строения носовой полости. Выявление основного фактора позволяет разработать эффективную тактику лечения.

Длительное нарушение носового дыхания, вызванное хроническим ринитом у ребенка, способствует развитию ряда нежелательных последствий. Среди них — нарушения формирования лицевого скелета, снижение слуха из-за дисфункции слуховых труб, повышенная частота острых респираторных инфекций и ухудшение концентрации внимания, что влияет на успеваемость. Устранение причин хронического ринита критически важно для предотвращения этих осложнений и обеспечения нормального развития ребенка.

Основные проявления хронического ринита: не только заложенность носа

Клиническая картина хронического ринита полиморфна и зависит от патогенеза воспалительного процесса.

Заложенность носа и изменение характера выделений

Заложенность носа при хроническом рините у ребенка может быть постоянной или периодической, усиливаясь в ночное время или в определенных условиях, например, при контакте с аллергеном. В отличие от острой простуды, когда заложенность обычно сопровождается обильными выделениями, при ХР объем и характер носовой слизи могут варьироваться.

При различных формах хронического ринита характер выделений из носа может существенно отличаться, что служит важным диагностическим критерием для врача-оториноларинголога:

• Аллергический ринит: как правило, обильные, прозрачные, водянистые выделения, часто сопровождающиеся чиханием и зудом в носу.
• Инфекционный ринит: выделения могут быть слизисто-гнойными, желтоватыми или зеленоватыми, особенно при обострении бактериальной инфекции.
• Гипертрофический ринит: выделения часто скудные, вязкие, что усиливает ощущение заложенности из-за набухания слизистой.
• Атрофический ринит: выделений может быть мало, они густые и часто образуют сухие корки, что вызывает неприятный запах и чувство сухости в носу.

Нарушение сна и общее самочувствие

Длительная заложенность носа у ребенка ведет к ротовому дыханию, особенно во сне, что является одним из наиболее тревожных проявлений хронического ринита. Постоянное дыхание ртом нарушает физиологический процесс увлажнения и очищения воздуха, поступающего в легкие, а также способствует пересыханию слизистой ротоглотки.

Последствия нарушения носового дыхания во сне включают:

• Храп, иногда с эпизодами апноэ (кратковременной остановки дыхания), что серьезно ухудшает качество сна.
• Постоянная усталость и разбитость по утрам, так как ребенок не получает полноценного отдыха.
• Раздражительность, снижение концентрации внимания и памяти в течение дня, что негативно сказывается на обучении и поведении.
• Частые пробуждения, ночные кошмары из-за затрудненного дыхания.
• Сухость во рту и першение в горле по утрам.

Косвенные признаки и сопутствующие симптомы

Хронический насморк может проявляться не только напрямую связанными с носом симптомами, но и целым рядом косвенных признаков, которые часто недооцениваются родителями. Эти симптомы указывают на системное влияние ХР на организм ребенка.

Такие косвенные проявления хронического ринита могут включать:

Особенности проявлений у младенцев и детей младшего возраста

У самых маленьких детей хронический ринит проявляется более выраженно и несет большую угрозу. Младенцы до шести месяцев являются облигатными носовыми дыхателями, то есть дышат преимущественно носом. Даже незначительная заложенность носа может привести к серьезным проблемам.

Проявления ХР у младенцев:

• Затруднение сосания груди или бутылочки, так как ребенок не может одновременно дышать носом и есть.
• Беспокойство во время кормления, частые прерывания, отказ от еды, что может привести к недостаточному набору веса.
• Выраженное беспокойство, плач, нарушение сна.
• В некоторых случаях — приступы удушья или цианоза (посинения кожи) во время кормления или сна из-за полного перекрытия носовых ходов.
• Снижение общей активности, вялость.

Раннее распознавание этих симптомов и своевременное обращение к детскому оториноларингологу критически важны для предотвращения серьезных осложнений и обеспечения нормального развития ребенка.

Виды и причины хронического насморка у детей: от аллергии до структурных аномалий

Этиопатогенетическая классификация выделяет аллергические, инфекционные, вазомоторные и структурные формы хронического ринита.

Классификация хронического ринита по этиологии

Специалисты выделяют несколько основных видов хронического ринита у детей, каждый из которых имеет свои характерные особенности в этиологии (причинах возникновения) и патогенезе (механизмах развития). Этиологическая классификация помогает определить первоисточник проблемы и нацелить терапию на его устранение.

К основным видам хронического ринита у детей относятся:

• Аллергический ринит
• Инфекционный хронический ринит
• Вазомоторный ринит
• Гипертрофический ринит
• Атрофический ринит
• Медикаментозный ринит
• Ринит, связанный с анатомическими аномалиями и инородными телами

Аллергический ринит

Аллергический ринит является одной из наиболее распространённых причин хронического насморка у детей. Это состояние представляет собой иммунный ответ слизистой оболочки носа на воздействие специфических аллергенов, что приводит к развитию воспалительной реакции.

Причины аллергического ринита включают реакцию на:

• Бытовые аллергены: клещи домашней пыли, споры плесневых грибов, тараканы.
• Эпидермальные аллергены: шерсть, перхоть, слюна домашних животных (кошки, собаки, грызуны).
• Пыльцевые аллергены: пыльца деревьев (берёза, ольха, дуб), злаковых (тимофеевка, мятлик), сорных трав (полынь, амброзия, лебеда). Это приводит к сезонному характеру ринита.
• Пищевые аллергены: реже вызывают изолированный ринит, но могут усугублять его течение.

В зависимости от продолжительности контакта с аллергеном, аллергический ринит может быть сезонным (при реакции на пыльцу) или круглогодичным (при реакции на бытовые аллергены, шерсть животных). Подробное рассмотрение аллергического ринита как ведущей причины будет представлено в следующем разделе.

Инфекционный хронический ринит

Этот вид хронического ринита развивается как следствие длительного или часто повторяющегося воспаления слизистой оболочки носа, вызванного патогенными микроорганизмами. В отличие от острой инфекции, которая обычно проходит, хроническая форма подразумевает персистенцию возбудителя или частые рецидивы.

Основные причины развития инфекционного хронического ринита:

• Хронические очаги инфекции: наиболее частой причиной являются аденоидные вегетации (увеличенные аденоиды), хронический тонзиллит (воспаление нёбных миндалин) или хронический синусит (воспаление околоносовых пазух), которые служат резервуаром для бактерий и вирусов.
• Частые острые респираторные инфекции (ОРИ): постоянные простуды могут привести к истощению местного иммунитета и хронизации воспалительного процесса.
• Недолеченные острые риниты: неадекватное или прерванное лечение острого насморка может способствовать переходу его в хроническую форму.
• Снижение общего и местного иммунитета: у детей с ослабленным иммунитетом повышается восприимчивость к инфекциям и риск их хронизации.

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит — это неаллергическое и неинфекционное заболевание, характеризующееся нарушением регуляции тонуса кровеносных сосудов слизистой оболочки носа. Это приводит к чрезмерному набуханию слизистой и усиленной секреции в ответ на неспецифические раздражители, на которые у здорового человека реакции не наблюдается.

Пусковыми факторами вазомоторного хронического ринита могут быть:

• Изменения температуры и влажности воздуха.
• Сильные запахи (парфюмерия, бытовая химия, дым).
• Психоэмоциональный стресс.
• Гормональные изменения (редко у детей, чаще в подростковом возрасте).
• Физические нагрузки.
• Загрязнение воздуха (пыль, выхлопные газы).

Гипертрофический ринит

Гипертрофический ринит характеризуется необратимым утолщением (гипертрофией) слизистой оболочки носа, чаще всего нижних носовых раковин, а в некоторых случаях и их костной основы. Это утолщение значительно сужает носовые ходы, вызывая стойкое затруднение носового дыхания.

Причины развития гипертрофического хронического ринита включают:

• Длительно текущий хронический воспалительный процесс (например, при затяжном аллергическом или инфекционном рините).
• Злоупотребление сосудосуживающими каплями (медикаментозный ринит может переходить в гипертрофический при длительном отсутствии лечения).
• Анатомические дефекты, создающие аномальный воздушный поток (например, искривление носовой перегородки), которые вызывают постоянное раздражение слизистой.
• Хроническое воспаление околоносовых пазух.

Атрофический ринит

Атрофический ринит — это хроническое заболевание, при котором происходит истончение (атрофия) слизистой оболочки носа, а также костных стенок носовых раковин. Это приводит к расширению носовых ходов, образованию сухих корок, нарушению функции реснитчатого эпителия и иногда к неприятному запаху (озена).

Факторы, способствующие развитию атрофического хронического ринита:

• Генетическая предрасположенность.
• Перенесённые травмы или хирургические вмешательства на полости носа, особенно связанные с обширным удалением носовых раковин.
• Дефицит витаминов и микроэлементов.
• Хронические инфекции, включая специфические (например, клебсиелла озены).
• Воздействие неблагоприятных экологических факторов (пыль, сухой воздух, агрессивные химические вещества).

Медикаментозный ринит

Медикаментозный ринит развивается как побочный эффект длительного и неконтролируемого использования сосудосуживающих назальных капель. Эти препараты вызывают сужение кровеносных сосудов в слизистой носа, снимая заложенность, но при их длительном применении возникает "синдром отмены" и зависимость.

Единственная и основная причина медикаментозного хронического ринита — это:

• Злоупотребление топическими деконгестантами (сосудосуживающими каплями и спреями, такими как ксилометазолин, оксиметазолин, нафазолин) дольше рекомендованного срока (обычно 5-7 дней).

Слизистая оболочка теряет способность к самостоятельному сокращению сосудов, что приводит к постоянной заложенности носа без капель и усиливает потребность в них.

Хронический ринит, обусловленный анатомическими аномалиями и инородными телами

Физические препятствия в полости носа или околоносовых пазухах могут нарушать нормальный отток слизи и вентиляцию, создавая условия для развития хронического воспаления.

К таким причинам хронического ринита относятся:

• Искривление носовой перегородки: может быть врождённым или приобретённым в результате травм. Ведёт к неравномерному прохождению воздуха, пересушиванию или, наоборот, гипертрофии слизистой.
• Аденоидные вегетации (аденоиды): увеличенные аденоиды являются частой причиной обструкции носового дыхания у детей, особенно в дошкольном возрасте. Они могут быть и источником инфекции, и механическим препятствием.
• Инородные тела в полости носа: у маленьких детей часто встречаются случайные попадания мелких предметов (бусины, семечки, детали игрушек), которые вызывают односторонний хронический насморк с гнойными выделениями.
• Полипы носа: доброкачественные образования слизистой оболочки носа, которые могут значительно сужать носовые ходы и нарушать дренаж пазух. Часто сочетаются с аллергическим ринитом или бронхиальной астмой.
• Врождённые аномалии развития: например, атрезия хоан (полное или частичное заращение носовых ходов).
• Доброкачественные или злокачественные новообразования: встречаются редко, но требуют исключения при длительном одностороннем процессе.

Другие редкие причины хронического ринита у детей

Иногда хронический ринит является проявлением системных заболеваний или других состояний, которые требуют специализированной диагностики и лечения.

Среди редких причин можно выделить:

• Муковисцидоз (кистозный фиброз): генетическое заболевание, при котором нарушается работа желёз внешней секреции, приводя к образованию густого, вязкого секрета, в том числе в дыхательных путях и околоносовых пазухах.
• Первичная цилиарная дискинезия: редкое наследственное заболевание, характеризующееся нарушением подвижности ресничек эпителия дыхательных путей, что препятствует нормальному очищению слизистой и вызывает хронические инфекции.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): заброс содержимого желудка в пищевод, а иногда и в верхние дыхательные пути, может вызывать раздражение и воспаление слизистой носа.
• Эндокринные нарушения: редко могут влиять на слизистую носа, чаще у подростков.
• Иммунодефицитные состояния: как первичные (врождённые), так и вторичные (приобретённые) нарушения иммунитета повышают риск хронических инфекций.

Выявление истинной причины хронического ринита является фундаментальной задачей для детского оториноларинголога. Только после точной диагностики возможно назначение адекватной и эффективной терапии, направленной на устранение первопричины, а не только симптомов.

Аллергический ринит как ведущая причина: сезонные и круглогодичные провоцирующие факторы

Аллергический ринит (АР) обусловлен IgE-опосредованной гиперчувствительностью слизистой оболочки носа к экзогенным аллергенам.

Механизм развития аллергического ринита

В основе аллергического ринита лежит иммунологическая реакция немедленного типа, опосредованная иммуноглобулинами класса E (IgE). При первом контакте с аллергеном организм ребёнка сенсибилизируется, вырабатывая специфические IgE-антитела, которые фиксируются на поверхности тучных клеток в слизистой оболочке носа. При повторном контакте с тем же аллергеном происходит его связывание с IgE на тучных клетках, что приводит к их дегрануляции — высвобождению биологически активных веществ, главным образом гистамина. Именно эти медиаторы вызывают характерные симптомы: отёк слизистой, зуд, чихание и обильное выделение слизи.

Сезонный аллергический ринит: поллиноз и пыльцевые провоцирующие факторы

Сезонный аллергический ринит, часто называемый поллинозом или сенной лихорадкой, характеризуется строгой привязкой симптомов к определённому времени года. Его вызывают аллергены пыльцы растений, концентрация которых в воздухе меняется в зависимости от сезона цветения.

Выделяют три основных периода поллиноза:

• Весенний период (март – май): связан с цветением деревьев, таких как берёза, ольха, лещина, дуб, клён. У детей в это время могут наблюдаться интенсивные проявления аллергии.
• Летний период (июнь – июль): обусловлен пыльцой злаковых трав (тимофеевка, ежа, овсяница, мятлик, рожь). Симптомы обычно усиливаются в сухую, ветреную погоду.
• Летне-осенний период (август – октябрь): вызван цветением сорных трав, таких как полынь, амброзия, лебеда. Этот период часто характеризуется наиболее выраженными и продолжительными симптомами.

Симптомы поллиноза могут включать не только насморк, но и покраснение, зуд глаз (аллергический конъюнктивит), слезотечение, а иногда и приступы затруднённого дыхания (бронхиальная астма).

Круглогодичный аллергический ринит: постоянные раздражители

Круглогодичный аллергический ринит (КАР) проявляется симптомами на протяжении всего года, хотя их интенсивность может колебаться. Причиной такого ринита являются аллергены, присутствующие в окружении ребёнка постоянно или с небольшими сезонными колебаниями.

Основные круглогодичные провоцирующие факторы включают:

• Клещи домашней пыли: микроскопические организмы, живущие в матрасах, подушках, коврах, мягкой мебели и шторах. Их экскременты являются мощными аллергенами.
• Эпидермальные аллергены животных: частички кожи, шерсть, слюна и моча домашних животных (кошек, собак, грызунов, птиц). Аллергия на животных может развиться даже при отсутствии прямого контакта, так как аллергены переносятся с одеждой.
• Споры плесневых грибов: обитают во влажных и плохо проветриваемых помещениях (ванные комнаты, подвалы, старые здания). Их споры легко распространяются по воздуху.
• Аллергены тараканов: продукты жизнедеятельности и фрагменты тел тараканов также могут вызывать аллергическую реакцию.

Симптомы КАР часто менее острые, чем при поллинозе, но более стойкие, проявляясь в виде постоянной заложенности носа, ночного храпа, хронического кашля и усталости из-за нарушения сна.

Симптомы аллергического ринита у детей: на что обратить внимание

Проявления аллергического ринита у ребёнка имеют свои особенности, которые отличают его от инфекционного хронического ринита. Родителям важно знать эти признаки для своевременного обращения к врачу.

Типичные симптомы аллергического ринита:

• Приступообразное чихание: особенно по утрам или при контакте с аллергеном, может быть многократным (до 10-20 чихов подряд).
• Обильные, прозрачные, водянистые выделения из носа: "льёт как из крана", иногда с ощущением жжения.
• Зуд в носу, глотке, ушах, глазах: ребёнок часто чешет нос, морщит его, может тереть глаза. Характерный жест – "аллергический салют" (потирание кончика носа ладонью снизу вверх).
• Заложенность носа: может быть постоянной или периодической, иногда односторонней, усиливающейся ночью или при изменении положения тела.
• Покраснение и зуд глаз, слезотечение: часто сопровождают сезонный аллергический ринит.
• Косвенные признаки: тёмные круги под глазами ("аллергические синяки"), поперечная складка на переносице от частого потирания, ротовое дыхание, храп, изменение тембра голоса (гнусавость).

В отличие от простуды, при аллергическом рините редко наблюдается повышение температуры тела, общее недомогание или боли в горле, если нет присоединения вирусной инфекции.

Выявление аллергенов: диагностика аллергического ринита

Точное определение провоцирующих аллергенов является ключевым этапом в лечении аллергического ринита. Диагностический процесс включает несколько этапов.

Основные методы выявления аллергенов:

1. Сбор анамнеза: врач подробно расспрашивает родителей о времени появления симптомов, их длительности, связи с сезоном, местом пребывания (дома, на улице), контактом с животными, реакцией на пищу или лекарства. Это позволяет предположить круг возможных аллергенов.
2. Осмотр ЛОР-органов: при осмотре носовой полости часто выявляется отёк слизистой оболочки, её синюшный или бледный оттенок, обильное количество прозрачных выделений.
3. Кожные скарификационные (уколочные) тесты: на кожу предплечья наносятся капли с различными аллергенами, а затем через них делается лёгкий укол или царапина. Появление покраснения и волдыря (папулы) через 15-20 минут указывает на положительную реакцию. Это основной метод диагностики.
4. Анализ крови на специфические IgE-антитела: при невозможности проведения кожных проб (например, у очень маленьких детей, при распространённых кожных заболеваниях, при приёме антигистаминных препаратов) проводят забор крови для определения уровня специфических IgE к конкретным аллергенам (метод ImmunoCAP, RAST).
5. Назальный провокационный тест: применяется реже, в сомнительных случаях. Небольшое количество аллергена вводится непосредственно в нос для воспроизведения симптомов. Проводится строго под контролем специалиста.

Комплексная диагностика позволяет точно установить виновные аллергены и разработать индивидуальную тактику лечения и профилактики.

Роль аденоидов в развитии хронического ринита: когда они становятся источником проблем

Гипертрофия глоточной миндалины выступает ведущим фактором механической обструкции хоан и резервуаром для бактериальных биопленок, поддерживая хроническое воспаление в носоглотке.

Что такое аденоиды и почему они увеличиваются

Глоточная миндалина представляет собой скопление лимфоидной ткани, которая достигает наибольшего развития в возрасте от 3 до 7 лет, а затем, как правило, постепенно уменьшается. Ее основная функция заключается в захвате и уничтожении микроорганизмов, поступающих в организм через дыхательные пути, что способствует обучению иммунной системы ребенка. Это естественный процесс защиты, однако под воздействием определённых факторов аденоиды могут увеличиваться в размерах (гипертрофироваться), превышая свои физиологические нормы.

Основные причины гипертрофии аденоидов включают:

• Частые инфекции верхних дыхательных путей: повторяющиеся вирусные и бактериальные инфекции вызывают постоянное воспаление лимфоидной ткани, что приводит к ее разрастанию.
• Аллергические реакции: длительное воздействие аллергенов может провоцировать отёк и гиперплазию слизистой оболочки носоглотки и лимфоидной ткани, включая аденоиды.
• Наследственная предрасположенность: у некоторых детей наблюдается генетическая склонность к гипертрофии лимфоидной ткани.
• Особенности иммунной системы: повышенная реактивность иммунитета может способствовать чрезмерному увеличению аденоидов.

Механизмы влияния увеличенных аденоидов на носовое дыхание и хронический ринит

Когда аденоидные вегетации значительно увеличиваются, они начинают механически перекрывать хоаны – внутренние отверстия носовых ходов, ведущие в носоглотку. Это создаёт постоянное препятствие для нормального прохождения воздуха и приводит к нарушению носового дыхания, что является ключевым проявлением хронического ринита.

Влияние гипертрофии аденоидов на носовое дыхание и хронический ринит проявляется следующим образом:

• Механическая обструкция: увеличенные аденоиды физически блокируют носовые ходы, вызывая постоянную заложенность носа, даже в отсутствие активной инфекции.
• Нарушение дренажа слизи: перекрытые хоаны препятствуют нормальному оттоку слизи из носовой полости и околоносовых пазух. Застой секрета создаёт идеальные условия для размножения бактерий и вирусов, что поддерживает хронический инфекционный ринит и синусит.
• Хронический очаг инфекции: разросшаяся лимфоидная ткань с многочисленными криптами становится резервуаром для патогенных микроорганизмов. Бактерии могут образовывать биоплёнки, делая их устойчивыми к антибиотикам и поддерживая вялотекущее воспаление (хронический аденоидит), которое постоянно влияет на слизистую носа.
• Воспалительное воздействие: хроническое воспаление в аденоидах распространяется на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, усиливая отёк и секрецию, что усугубляет симптомы хронического ринита.
• Дисфункция слуховых труб: аденоиды могут сдавливать устья евстахиевых (слуховых) труб, которые соединяют носоглотку со средним ухом. Нарушение вентиляции среднего уха приводит к снижению слуха, ощущению заложенности в ушах и частым рецидивирующим отитам, а также к формированию экссудативного отита.

Симптомы хронического ринита, ассоциированные с аденоидами

Хронический ринит, обусловленный гипертрофией аденоидов, имеет характерные признаки, которые могут указывать на их роль в развитии заболевания. Родителям важно обратить внимание на эти симптомы:

• Постоянное затруднение носового дыхания: ребёнок дышит ртом днём и ночью, рот часто приоткрыт.
• Храп и ночные апноэ: выраженный храп, иногда с кратковременными остановками дыхания во сне, что приводит к беспокойному сну и дневной усталости.
• "Гнусавость" голоса: нарушение носового дыхания меняет тембр голоса, делая его глухим и неразборчивым (закрытая ринолалия).
• Ночные выделения из носа: слизистые или слизисто-гнойные выделения, стекающие по задней стенке глотки, вызывают кашель, особенно по утрам.
• Частые отиты и снижение слуха: ребёнок может переспрашивать, плохо реагировать на обращение, что указывает на проблемы со слухом из-за дисфункции слуховых труб.
• Изменение выражения лица ("аденоидное лицо"): при длительном ротовом дыхании формируются характерные изменения: открытый рот, сглаженные носогубные складки, неправильный прикус, удлинённое лицо, что влияет на формирование лицевого скелета.
• Хронический фарингит и тонзиллит: постоянное ротовое дыхание вызывает пересыхание слизистой глотки и миндалин, делая их более восприимчивыми к инфекциям.
• Повышенная утомляемость и снижение концентрации внимания: нарушение сна и хроническая гипоксия (недостаток кислорода) негативно сказываются на общем самочувствии и когнитивных функциях ребёнка.

Диагностика гипертрофии аденоидов

Для точного определения степени увеличения аденоидов и их влияния на носовое дыхание и хронический ринит необходима комплексная диагностика, проводимая детским оториноларингологом.

Основные методы диагностики включают:

1. Сбор анамнеза: врач подробно расспрашивает о жалобах, длительности симптомов, частоте простудных заболеваний, нарушениях сна, особенностях развития ребёнка.
2. Передняя риноскопия: осмотр передних отделов носа, который может выявить признаки хронического воспаления, отёк слизистой.
3. Задняя риноскопия: осмотр носоглотки через ротовую полость с помощью зеркала, позволяющий оценить размер аденоидов (у маленьких детей часто затруднён).
4. Эндоскопическое исследование носоглотки (фиброназофарингоскопия): наиболее информативный метод. С помощью тонкого эндоскопа, введённого через нос, врач получает чёткое изображение аденоидных вегетаций, их размера, степени перекрытия хоан и устьев слуховых труб. Это позволяет точно определить степень гипертрофии и наличие воспаления (аденоидита).
5. Рентгенография носоглотки в боковой проекции: ранее широко используемый метод, позволяющий оценить размер аденоидов. Сейчас часто заменяется эндоскопией, которая предоставляет более детальную информацию о состоянии слизистой.
6. Аудиометрия и тимпанометрия: проводятся при подозрении на снижение слуха или наличии экссудативного отита для оценки функции слуховой трубы и состояния среднего уха.

Комплексный подход к диагностике позволяет исключить другие причины хронического ринита и определить, являются ли аденоидные вегетации основным фактором в развитии заболевания.

Принципы лечения хронического ринита при гипертрофии аденоидов

Тактика лечения хронического ринита, вызванного увеличенными аденоидами, зависит от степени их гипертрофии, выраженности симптомов, частоты осложнений и возраста ребёнка.

Выделяют два основных подхода:

Консервативное лечение

Консервативное лечение показано при аденоидах I-II степени, отсутствии выраженных нарушений дыхания, слуха и частых гнойных осложнений. Его цель — уменьшить отёк, воспаление и улучшить носовое дыхание.

Меры консервативного лечения включают:

• Туалет носа и промывания: регулярное промывание носа солевыми растворами для удаления слизи, аллергенов и микроорганизмов.
• Топические глюкокортикостероиды: назальные спреи с гормонами (например, мометазон, флутиказон) помогают уменьшить отёк и воспаление слизистой носоглотки, способствуя уменьшению размеров аденоидов. Применяются длительными курсами по назначению врача.
• Антигистаминные препараты: при подозрении на аллергический компонент воспаления.
• Иммуномодулирующая терапия: по показаниям, для укрепления местного и общего иммунитета.
• Санация хронических очагов инфекции: лечение хронического тонзиллита, кариеса и других воспалительных процессов.
• Физиотерапия: некоторые методы физиотерапии (УВЧ, электрофорез) могут применяться для уменьшения отёка и воспаления, но их эффективность при значительной гипертрофии ограничена.

Хирургическое лечение (аденотомия/аденоидэктомия)

Хирургическое удаление аденоидов (аденотомия или аденоидэктомия) является радикальным, но часто единственно эффективным методом лечения при значительном увеличении аденоидов (II-III степени) и наличии осложнений, таких как:

• Стойкое нарушение носового дыхания, приводящее к ротовому дыханию и его последствиям.
• Эпизоды апноэ во сне (остановки дыхания).
• Рецидивирующие острые средние отиты или хронический экссудативный отит со снижением слуха.
• Хронический аденоидит, не поддающийся консервативной терапии.
• Задержка физического и умственного развития, обусловленная хронической гипоксией.
• Формирование "аденоидного лица" и нарушения прикуса.

Решение о проведении операции принимается оториноларингологом совместно с родителями после тщательной диагностики и оценки всех рисков и преимуществ. Современные методы аденотомии (эндоскопическая, шейверная) позволяют удалить аденоиды под контролем зрения, минимизируя травматичность и риск рецидивов.

Устранение увеличенных аденоидов как причины хронического ринита позволяет восстановить нормальное носовое дыхание, предотвратить развитие серьёзных осложнений и значительно улучшить качество жизни ребёнка.

Комплексная диагностика: как ЛОР-врач ищет истинную причину ринита

Диагностический алгоритм базируется на эндоскопической визуализации (фиброназофарингоскопия), аллерготестировании и оценке функциональной проходимости носовых путей.

Первичный осмотр и сбор анамнеза

Диагностический процесс начинается с подробной беседы врача с родителями (сбор анамнеза) и общего осмотра ребенка. Это позволяет получить ценную информацию о характере, длительности и условиях появления симптомов, а также о сопутствующих заболеваниях.

Врач уделяет внимание следующим аспектам:

• Жалобы: уточняются основные симптомы хронического ринита (заложенность носа, характер выделений, чихание, зуд, храп), их периодичность и интенсивность.
• Длительность заболевания: как долго беспокоит насморк, были ли периоды улучшения или обострения.
• Связь с провоцирующими факторами: усиление симптомов при контакте с животными, домашней пылью, пыльцой, резкими запахами, изменении температуры или влажности.
• Перенесенные заболевания: частые ОРВИ, отиты, синуситы, бронхиальная астма, аллергические реакции в анамнезе.
• Наследственность: наличие аллергических заболеваний, хронических ЛОР-патологий у ближайших родственников.
• Условия проживания: наличие плесени, домашних животных, ковров, уровень влажности в помещении.
• Применяемое лечение: какие препараты использовались, их эффективность, длительность применения сосудосуживающих капель.
• Особенности развития ребенка: качество сна, аппетит, успеваемость в школе, поведенческие изменения.

Общий осмотр включает оценку состояния кожи, лимфатических узлов, носового дыхания, а также выявление характерных признаков, таких как "аллергические синяки" под глазами или изменения лицевого скелета при длительном ротовом дыхании.

Инструментальные методы исследования полости носа и носоглотки

Для объективной оценки состояния слизистой оболочки носа, носоглотки и околоносовых пазух используются различные инструментальные методы. Они позволяют визуализировать анатомические структуры и выявить патологические изменения.

Риноскопия и фарингоскопия

Первоначальный осмотр полости носа (передняя риноскопия) и глотки (фарингоскопия) проводится при каждом визите к оториноларингологу. Врач осматривает слизистую, оценивает цвет, наличие отека, характер выделений, состояние носовых раковин и носовой перегородки. При осмотре глотки выявляются признаки хронического воспаления миндалин (хронический тонзиллит) или глотки (хронический фарингит), которые часто сопутствуют хроническому риниту. Задняя риноскопия (осмотр носоглотки через ротовую полость с помощью зеркала) может быть затруднена у маленьких детей, но позволяет косвенно оценить размер аденоидов.

Эндоскопическое исследование носоглотки (фиброназофарингоскопия)

Эндоскопия носоглотки является "золотым стандартом" в диагностике хронического ринита у детей. С помощью тонкого гибкого или жесткого эндоскопа, введенного через носовой ход, врач получает четкое изображение внутренних структур носа и носоглотки на экране монитора. Это позволяет:

• Точно оценить состояние слизистой оболочки носа, наличие отека, полипов, характер выделений.
• Определить степень гипертрофии аденоидов (аденоидные вегетации) и их влияние на проходимость носовых ходов и устьев слуховых труб.
• Выявить искривление носовой перегородки или другие анатомические аномалии.
• Обнаружить инородные тела в полости носа, особенно у маленьких детей.
• Оценить состояние соустий (отверстий) околоносовых пазух, что важно для диагностики хронического синусита.

Процедура проводится быстро, с минимальным дискомфортом для ребенка, часто после местной анестезии слизистой носа.

Рентгенологические методы

Рентгенография околоносовых пазух может быть назначена при подозрении на хронический синусит. Однако она обладает ограниченной информативностью у детей из-за незавершенной пневматизации (формирования воздухоносных полостей) пазух и часто заменяется более точными методами. Рентгенография носоглотки в боковой проекции ранее широко использовалась для диагностики гипертрофии аденоидов, но теперь во многом уступает эндоскопии, которая дает более полную картину.

Компьютерная томография (КТ) околоносовых пазух и носоглотки проводится в сложных диагностических случаях, когда необходимо получить максимально детализированное изображение костных структур и мягких тканей. КТ показана при подозрении на выраженные анатомические аномалии, опухоли, при неэффективности консервативного лечения хронического синусита или перед хирургическим вмешательством. Этот метод позволяет четко визуализировать носовую перегородку, околоносовые пазухи и их соустья, а также оценить состояние аденоидной ткани.

Лабораторные методы диагностики

Лабораторные исследования помогают уточнить природу воспаления (аллергическая, инфекционная) и оценить общее состояние организма ребенка.

Общий анализ крови и биохимические показатели

Общий анализ крови позволяет выявить признаки воспалительного процесса (повышение лейкоцитов, СОЭ), а также эозинофилию (повышение уровня эозинофилов), которая может указывать на аллергический характер хронического ринита или паразитарную инвазию.

Аллергологическое тестирование

При подозрении на аллергический ринит как истинную причину хронического насморка проводятся аллергологические тесты. Они направлены на выявление специфических аллергенов, вызывающих реакцию.

Основные методы аллергологического тестирования:

• Кожные скарификационные (уколочные) пробы: на кожу предплечья наносятся капли с различными аллергенами, после чего делается легкий прокол. Появление покраснения и волдыря указывает на сенсибилизацию к конкретному аллергену. Это быстрый и информативный метод.
• Анализ крови на специфические IgE-антитела: определение уровня специфических иммуноглобулинов класса E к различным аллергенам в сыворотке крови. Этот метод используется, когда кожные пробы невозможны (например, у маленьких детей, при кожных заболеваниях, при приеме антигистаминных препаратов).

Микробиологическое исследование назального секрета

Мазок из носа и носоглотки с последующим бактериологическим посевом (культуральное исследование) позволяет выявить патогенные бактерии, являющиеся причиной инфекционного хронического ринита или синусита, а также определить их чувствительность к антибиотикам. Это помогает подобрать наиболее эффективное антибактериальное лечение.

При необходимости может быть проведена ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) для выявления специфических вирусов или атипичных бактерий (например, хламидии, микоплазмы), которые могут поддерживать хроническое воспаление.

Цитологическое исследование отделяемого из носа

Микроскопическое исследование носовой слизи позволяет оценить клеточный состав и выявить преобладающие клетки. При аллергическом рините обнаруживается большое количество эозинофилов, а при инфекционном — нейтрофилов. Это помогает дифференцировать различные формы хронического ринита.

Функциональные и специфические исследования

Для комплексной оценки функции носового дыхания и выявления сопутствующих нарушений могут быть назначены специализированные исследования.

Риноманометрия и акустическая ринометрия

Эти методы позволяют объективно оценить проходимость носовых путей. Риноманометрия измеряет сопротивление воздушному потоку в носу, а акустическая ринометрия — объем носовых полостей и площадь поперечного сечения на разных уровнях. Эти исследования помогают определить степень и характер нарушения носового дыхания, а также оценить эффективность сосудосуживающих средств или гормональных спреев.

Аудиометрия и тимпанометрия

При хроническом рините, особенно связанном с гипертрофией аденоидов, часто нарушается функция слуховых труб, что приводит к снижению слуха. Аудиометрия (измерение остроты слуха) и тимпанометрия (оценка подвижности барабанной перепонки и давления в среднем ухе) позволяют выявить нарушения слуха и дисфункцию слуховой трубы, а также диагностировать экссудативный отит (скопление жидкости в среднем ухе).

Дополнительные специализированные тесты

В редких случаях, при подозрении на системные заболевания, которые могут проявляться хроническим ринитом, назначаются более специфические исследования. Например, потовый тест при подозрении на муковисцидоз или биопсия реснитчатого эпителия при первичной цилиарной дискинезии. Эти тесты проводятся по строгим показаниям и только после консультации со смежными специалистами.

Последствия длительного нарушения носового дыхания для здоровья ребёнка

Хроническая назальная обструкция ведет к системной гипоксии, синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС) и необратимым деформациям лицевого скелета.

Нарушения физического развития и формирования лицевого скелета

Постоянное дыхание ртом, характерное для детей с хроническим затруднением носового дыхания, приводит к изменению нормального формирования челюстно-лицевой области и даже может влиять на развитие грудной клетки. Эти изменения, часто называемые «аденоидным типом лица», формируются постепенно, но имеют долгосрочные последствия.

• «Аденоидное лицо»: При длительном ротовом дыхании формируется характерный внешний вид: рот постоянно приоткрыт, нижняя челюсть отвисает, носогубные складки сглажены, лицо кажется удлинённым, наблюдается асимметрия ноздрей. Верхняя губа может быть укорочена, а нижняя — утолщена. Это связано с постоянным тонусом мышц, удерживающих рот открытым, и отсутствием физиологической нагрузки на челюсти при носовом дыхании.
• Нарушения прикуса: Неправильное положение языка, отсутствие смыкания губ и изменённое давление на верхнюю челюсть приводят к сужению верхней челюсти, формированию высокого («готического») нёба и неправильному прикусу (например, дистальный или открытый прикус). Это требует сложного и длительного ортодонтического лечения.
• Деформации грудной клетки: Длительное затруднение носового дыхания и связанные с ним нарушения вентиляции лёгких могут способствовать развитию деформаций грудной клетки, таких как воронкообразная (вдавленная) или килевидная (выступающая) грудь, хотя это встречается реже.
• Задержка роста и веса: Хроническая гипоксия (недостаток кислорода), нарушения сна и общее хроническое воспаление могут негативно влиять на обменные процессы в организме, что в некоторых случаях приводит к замедлению набора веса и роста ребёнка.

Проблемы со сном и их влияние на нервную систему

Качественный сон критически важен для роста, развития и когнитивных функций ребёнка. Хронический ринит нарушает этот процесс, вызывая ряд проблем, которые сказываются на самочувствии и поведении в течение дня.

Среди основных проблем со сном и их последствий:

• Храп и синдром обструктивного апноэ сна (СОАС): Постоянное затруднение носового дыхания приводит к храпу, который может быть очень громким. У некоторых детей развиваются эпизоды апноэ — кратковременной остановки дыхания во сне, что является серьёзным состоянием. СОАС приводит к фрагментации сна, снижению насыщения крови кислородом и повышенной нагрузке на сердечно-сосудистую систему.
• Дневная сонливость и утомляемость: Неполноценный ночной сон вызывает постоянное чувство усталости, вялость, апатию или, наоборот, гиперактивность в дневное время. Ребёнок может засыпать на уроках или во время игр.
• Снижение концентрации внимания и памяти: Хроническая гипоксия мозга и недостаток качественного сна негативно сказываются на когнитивных функциях. Дети с хроническим ринитом часто испытывают трудности с обучением, запоминанием информации, что влияет на успеваемость в школе.
• Поведенческие и психоэмоциональные изменения: Недосыпание и дискомфорт приводят к повышенной раздражительности, капризности, плаксивости. Могут отмечаться перепады настроения, снижение способности к самоконтролю.
• Головные боли: Хроническая гипоксия и возможное нарушение оттока секрета из околоносовых пазух могут вызывать частые головные боли, особенно в утренние часы.
• Энурез: В некоторых случаях, особенно при синдроме обструктивного апноэ сна, нарушение глубоких фаз сна может быть связано с ночным недержанием мочи (энурезом).

Развитие сопутствующих ЛОР-заболеваний

Носовая полость, глотка, гортань и уши представляют собой единую систему, и нарушение функции в одном отделе неизбежно сказывается на других. Хронический ринит становится пусковым механизмом для развития многих других ЛОР-патологий.

Основные сопутствующие ЛОР-заболевания:

• Хронический фарингит и тонзиллит: Постоянное дыхание ртом приводит к пересыханию слизистой оболочки глотки и миндалин. Это делает их более уязвимыми для инфекций, способствует хроническому воспалению и частым обострениям ангины и боли в горле.
• Рецидивирующие отиты и снижение слуха: Отёчность слизистой носоглотки, особенно при гипертрофии аденоидов, нарушает функцию евстахиевых (слуховых) труб. Эти трубы отвечают за выравнивание давления в среднем ухе и оттоку секрета. Их дисфункция приводит к застою жидкости в среднем ухе (экссудативный отит) и создаёт благоприятные условия для развития рецидивирующих острых средних отитов, а также к стойкому снижению слуха.
• Хронический синусит: Хронический отёк слизистой носа нарушает естественный дренаж околоносовых пазух. Застой слизи в пазухах приводит к их хроническому воспалению — синуситу (гаймориту, фронтиту, этмоидиту), который проявляется головными болями, чувством тяжести в лице, гнойными выделениями.
• Полипы носа: Длительное хроническое воспаление, особенно аллергического характера, может стать причиной образования доброкачественных разрастаний слизистой оболочки носа — полипов. Полипы дополнительно затрудняют носовое дыхание и могут требовать хирургического удаления.
• Нарушение обоняния (гипосмия или аносмия): Постоянный отёк слизистой, особенно в области обонятельной щели, может привести к снижению или полной потере обоняния, что влияет на восприятие вкуса пищи и качество жизни.

Обзор подходов к лечению хронического ринита в детской оториноларингологии

Терапевтический протокол включает ступенчатую медикаментозную коррекцию (элиминационная терапия, топические кортикостероиды, АСИТ) и хирургическую санацию при декомпенсированных структурных патологиях.

Консервативная (медикаментозная) терапия

Медикаментозное лечение хронического ринита является основным подходом в большинстве случаев, особенно при аллергическом и инфекционном типах, а также при отсутствии выраженных анатомических препятствий. Выбор препаратов зависит от этиологии заболевания и его клинических проявлений.

Промывание полости носа

Регулярное промывание носа солевыми растворами — это краеугольный камень немедикаментозной и вспомогательной медикаментозной терапии при любом виде хронического ринита. Этот метод безопасен, высокоэффективен и может использоваться у детей любого возраста.

• Изотонические растворы: Содержат 0,9% хлорида натрия или морской воды. Используются для ежедневного очищения, увлажнения слизистой, удаления слизи, пыли, аллергенов и микроорганизмов. Применяются 2-4 раза в день.
• Гипертонические растворы: Содержат более высокую концентрацию соли (например, 2-3%). Создают осмотический эффект, способствуя уменьшению отёка слизистой оболочки носа и облегчению носового дыхания. Их следует применять при выраженной заложенности носа по рекомендации врача, не длительными курсами, чтобы избежать пересушивания слизистой.

Промывания способствуют восстановлению естественной функции реснитчатого эпителия и снижают концентрацию патогенных факторов на слизистой.

Топические глюкокортикостероиды (ТГКС)

Назальные спреи, содержащие топические глюкокортикостероиды (например, мометазона фуроат, флутиказона пропионат), являются одними из наиболее эффективных противовоспалительных препаратов для местного лечения хронического ринита, особенно аллергического и вазомоторного, а также при гипертрофии аденоидов. Они действуют непосредственно на слизистую оболочку, уменьшая отёк и воспаление.

• Механизм действия: Снижают выработку медиаторов воспаления, уменьшают отёк и гиперсекрецию слизи, улучшают носовое дыхание.
• Применение: Назначаются длительными курсами (от нескольких недель до нескольких месяцев) под контролем ЛОР-врача, так как эффект проявляется не сразу. При местном применении системная абсорбция минимальна, что обеспечивает высокий профиль безопасности при соблюдении назначений.

Антигистаминные препараты

При аллергическом рините антигистаминные препараты являются ключевым компонентом терапии. Они блокируют действие гистамина — основного медиатора аллергической реакции.

• Пероральные антигистаминные средства: Современные препараты второго поколения (например, цетиризин, лоратадин, дезлоратадин) обладают меньшим седативным эффектом и могут применяться как для купирования острых симптомов, так и для длительной поддерживающей терапии при круглогодичном аллергическом рините.
• Топические антигистаминные спреи: Препараты местного действия (например, азеластин) быстро снимают зуд, чихание и ринорею (обильные выделения из носа), но менее эффективны при выраженной заложенности.

Сосудосуживающие капли (деконгестанты)

Деконгестанты (например, ксилометазолин, оксиметазолин) эффективно снимают заложенность носа за счёт сужения кровеносных сосудов слизистой. Однако их применение у детей должно быть строго ограничено по длительности и дозировке.

• Ограничения: Не применять дольше 3-5 дней, так как длительное использование приводит к развитию медикаментозного ринита, усугубляющего заложенность и создающего "синдром отмены". У маленьких детей возможно системное воздействие с развитием нежелательных эффектов.
• Назначение: Исключительно для кратковременного облегчения дыхания, например, перед сном или другими лечебными процедурами, строго в детской дозировке и по назначению врача.

Антибактериальные препараты

Антибиотики назначаются только в случаях подтверждённой бактериальной инфекции, вызывающей хронический инфекционный ринит или синусит. Их выбор основывается на результатах бактериологического посева отделяемого из носа с определением чувствительности микроорганизмов.

• Системные антибиотики: Применяются при выраженных бактериальных осложнениях (например, гнойный синусит). Курс лечения определяется врачом.
• Местные антибиотики: Назальные спреи или капли с антибиотиками (например, фрамицетин) могут быть назначены при локализованной бактериальной инфекции в полости носа.

Муколитики и секретолитики

При наличии густого, вязкого секрета в полости носа, который трудно отходит, могут быть назначены муколитические (разжижающие слизь) и секретолитические (увеличивающие секрецию) препараты.

• Препараты: Системные (например, ацетилцистеин, амброксол) или местные (растворы для ингаляций).
• Применение: Способствуют разжижению слизи и облегчению её выведения, что улучшает дренаж и предотвращает застой.

Специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) является единственным методом лечения аллергии, который воздействует на причину заболевания. Она заключается во введении постепенно возрастающих доз причинно-значимого аллергена для "приучения" иммунной системы к нему. АСИТ показана детям с аллергическим ринитом старше 5 лет, особенно при неэффективности медикаментозной терапии и при наличии полисенсибилизации (аллергии на несколько аллергенов).

• Механизм: Формирует толерантность иммунной системы к аллергену, снижая выраженность аллергических реакций в будущем.
• Формы: Подкожные инъекции или сублингвальные (подъязычные) формы.
• Длительность: Курс лечения длительный, обычно 3-5 лет.

Хирургическое лечение: когда необходимо вмешательство

Хирургические методы лечения хронического ринита у детей применяются при неэффективности консервативной терапии, наличии выраженных анатомических препятствий носовому дыханию или развитии серьёзных осложнений. Решение о проведении операции принимается строго по показаниям детским оториноларингологом.

Аденотомия (удаление аденоидов)

Удаление гипертрофированных аденоидных вегетаций является одной из наиболее частых операций в детской оториноларингологии. Показания к аденотомии включают:

• Значительное затруднение носового дыхания (II-III степень гипертрофии), приводящее к постоянному ротовому дыханию.
• Рецидивирующие острые средние отиты или хронический экссудативный отит со снижением слуха.
• Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), вызванный аденоидами.
• Хронический аденоидит, не поддающийся консервативной терапии, поддерживающий хронический ринит.
• Формирование «аденоидного лица» и нарушения прикуса.

Современные методы (эндоскопическая, шейверная аденотомия) позволяют проводить операцию под контролем зрения, что повышает её эффективность и безопасность.

Коррекция гипертрофии носовых раковин

При гипертрофическом рините, когда слизистая оболочка нижних носовых раковин необратимо утолщена и перекрывает носовые ходы, может потребоваться хирургическое уменьшение их объёма. Методы включают:

• Радиоволновая или лазерная турбинопластика: Малоинвазивные методы, позволяющие уменьшить объём слизистой оболочки носовых раковин с минимальной травматизацией.
• Шейверная резекция: Удаление части гипертрофированной ткани с помощью микродебридера.

Эти вмешательства направлены на восстановление проходимости носовых путей и улучшение носового дыхания.

Полипэктомия

Полипы носа — доброкачественные образования слизистой, которые могут значительно затруднять носовое дыхание. У детей они чаще всего ассоциированы с аллергическим ринитом, бронхиальной астмой или муковисцидозом. Удаление полипов (полипэктомия) проводится эндоскопически.

• Эндоскопическая полипэктомия: Операция проводится под контролем эндоскопа, что позволяет полностью удалить полипы и восстановить дренаж околоносовых пазух. Часто сочетается с назначением топических стероидов после операции для профилактики рецидивов.

Септопластика (коррекция искривления носовой перегородки)

Искривление носовой перегородки может быть причиной стойкого затруднения носового дыхания и хронического ринита. Септопластика — это операция по выравниванию носовой перегородки. У детей она проводится по строгим показаниям, как правило, не ранее 6-7 лет, а при значительных деформациях, влияющих на развитие лицевого скелета, может быть рассмотрена и раньше. Цель — восстановить симметричный воздушный поток.

Эндоскопическая эндоназальная хирургия околоносовых пазух (FESS)

Функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (FESS) показана при хроническом синусите, который не поддаётся консервативной терапии и является источником хронического инфекционного ринита. Суть операции заключается в расширении естественных соустий (отверстий) околоносовых пазух для восстановления их дренажа и вентиляции.

• Преимущества: Малотравматичность, высокая эффективность, сохранение здоровых тканей, возможность точного удаления патологических образований под контролем эндоскопа.

Список литературы

1. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов; Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Клинические рекомендации «Аллергический ринит». — Москва, 2022.
2. Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология: Учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 720 с.
3. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). // Allergy. — 2008. — Vol. 63, Suppl 86. — P. 8-160.
4. Fokkens W.J., Lund V.J., Hopkins C., et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. // Rhinology. — 2020. — Vol. 58, Suppl S29. — P. 1-464.
5. Kliegman R.M., St. Geme J.W., Blum N.J., Shah S.S., Tasker R.C., Wilson K.M. Nelson Textbook of Pediatrics. — 21st ed. — Philadelphia, PA: Elsevier, 2020. — 3648 p.
6. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Национальное руководство. — 2-е изд. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с.