Рефлюкс-ларингит: почему изжога становится причиной хронической охриплости

Хроническая охриплость и другие изменения голоса часто ассоциируются с простудными заболеваниями или перенапряжением голосовых связок. Однако бывают ситуации, когда голос "садится" без видимых причин, таких как вирусные инфекции или крик. В таких случаях врачи начинают подозревать рефлюкс-ларингит, или ларингофарингеальный рефлюкс (ЛРФ), состояние, при котором содержимое желудка поднимается вверх по пищеводу и достигает гортани, вызывая её хроническое раздражение и воспаление. Эта проблема затрагивает не только голос, но и общее состояние верхних дыхательных путей, значительно снижая качество жизни. Понимание этой неочевидной связи между пищеварением и состоянием голосового аппарата является ключом к эффективной диагностике и успешному лечению.

Что такое рефлюкс-ларингит и как он возникает

Рефлюкс-ларингит, известный также как ларингофарингеальный рефлюкс, представляет собой воспалительное заболевание гортани, вызванное регулярным забросом кислого содержимого желудка, а также желчи и пищеварительных ферментов, в область гортани и глотки. В отличие от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при ЛРФ человек может не испытывать классических симптомов изжоги и боли за грудиной, что делает диагностику более сложной и часто задерживает обращение к специалисту.

Механизм развития рефлюкс-ларингита заключается в неполноценной работе сфинктеров – клапанов, которые должны препятствовать обратному току содержимого из желудка. В норме существуют два сфинктера: нижний пищеводный сфинктер (между пищеводом и желудком) и верхний пищеводный сфинктер (между пищеводом и глоткой). При ЛРФ нарушается функция обоих сфинктеров, что позволяет агрессивным веществам, таким как соляная кислота и фермент пепсин, подниматься значительно выше – до уровня глотки и гортани. Слизистая оболочка гортани гораздо более чувствительна к этим агрессивным веществам, чем слизистая пищевода, и даже небольшое количество рефлюкса может вызвать значительное воспаление, отек и повреждение тканей, приводя к хронической охриплости и другим неприятным симптомам.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса, или почему меняется голос

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса разнообразны и часто нетипичны, что затрудняет своевременную постановку диагноза. Наиболее распространенным и характерным проявлением ЛРФ является хроническая охриплость голоса (дисфония), которая может быть непостоянной, усиливаться к вечеру или после еды. Голос становится сиплым, грубым, может быстро утомляться при разговоре.

Помимо изменений голоса, пациенты с рефлюкс-ларингитом часто отмечают следующие симптомы:

• Першение и дискомфорт в горле: Постоянное ощущение раздражения или сухости в глотке, которое не снимается обычными средствами.
• Ощущение "кома в горле": Чувство инородного тела или сдавления в горле, особенно при глотании, которое не связано с реальным препятствием.
• Частое откашливание или "кхыканье": Потребность постоянно очищать горло от слизи, которая образуется в ответ на раздражение.
• Хронический кашель: Сухой, непродуктивный кашель, который часто усиливается ночью или после еды и не поддается стандартному лечению противокашлевыми препаратами.
• Затруднение глотания (дисфагия): Чувство, что пища или жидкость застревает в горле, хотя это происходит не всегда.
• Повторяющиеся эпизоды острого ларингита: Частые воспаления гортани, которые могут быть ошибочно приняты за простуду.
• Боли в горле: Ощущение жжения или болезненности в области гортани, особенно утром.
• Избыточное слизеобразование: Чувство избытка слизи в горле, которая вызывает желание откашляться.

Важно отметить, что у многих пациентов с ларингофарингеальным рефлюксом полностью отсутствуют симптомы изжоги или других типичных признаков ГЭРБ. Это явление называют "немым" или "внепищеводным" рефлюксом, и именно оно делает диагностику ЛРФ такой сложной.

Как диагностируется рефлюкс-ларингит

Диагностика рефлюкс-ларингита требует комплексного подхода и тесного сотрудничества между оториноларингологом и гастроэнтерологом. Поскольку симптомы могут быть неспецифичными, врачу необходимо собрать подробный анамнез и провести ряд специализированных исследований.

Основные методы диагностики включают:

1. Эндоскопическое исследование гортани (ларингоскопия): Специалист (ЛОР-врач или фониатр) осматривает слизистую оболочку гортани с помощью специального эндоскопа. При ЛРФ могут наблюдаться следующие характерные изменения:

   • Отек и покраснение слизистой оболочки задней части гортани (задняя комиссура).
   • Отек черпаловидных хрящей.
   • Появление гранул или узелков на голосовых связках.
   • Утолщение слизистой оболочки, иногда эрозии или язвы.
   • Обильное скопление слизи в гортани и глотке.

2. 24-часовая многоканальная внутрипищеводная рН-импедансометрия: Этот метод является "золотым стандартом" в диагностике рефлюкса. Он позволяет в течение суток регистрировать все эпизоды заброса содержимого из желудка в пищевод и глотку, оценивать их кислотность (рН), длительность и высоту подъема, а также соотносить их с возникновением симптомов. Метод позволяет отличить кислый рефлюкс от некислого, что важно для выбора тактики лечения.

3. Эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы (ИПП): Если проведение рН-импедансометрии невозможно, врач может назначить пробное лечение препаратами, снижающими кислотность желудка (ИПП), на срок от 4 до 8 недель. Если симптомы значительно уменьшаются или исчезают, это является косвенным подтверждением диагноза рефлюкс-ларингита.

4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки может быть проведено для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исключения ГЭРБ и других заболеваний.

Важно понимать, что для точной диагностики ЛРФ недостаточно только осмотра гортани. Необходима всесторонняя оценка, чтобы исключить другие возможные причины изменения голоса и першения в горле, такие как аллергия, хронический синусит, курение, неправильное использование голоса или даже более серьёзные заболевания.

Комплексный подход к лечению рефлюкс-ларингита

Эффективное лечение рефлюкс-ларингита требует комплексного подхода, который включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию и, в некоторых случаях, фониатрические рекомендации. Цель лечения — уменьшить частоту и агрессивность рефлюксных эпизодов, снять воспаление в гортани и восстановить нормальное функционирование голосового аппарата.

Изменение образа жизни и диета при рефлюкс-ларингите

Коррекция образа жизни является краеугольным камнем терапии ларингофарингеального рефлюкса. Без этих мер медикаментозное лечение может быть неэффективным. Следует придерживаться следующих рекомендаций:

Основные принципы диеты и образа жизни при ЛРФ:

Почему это важно? Эти меры помогают снизить давление на нижний пищеводный сфинктер, уменьшить выработку желудочного сока и предотвратить заброс содержимого в пищевод и гортань.

Медикаментозная терапия рефлюкс-ларингита

Медикаментозное лечение направлено на снижение агрессивности желудочного содержимого и защиту слизистой оболочки гортани.

Основные группы препаратов:

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Это основные препараты для лечения ларингофарингеального рефлюкса. Они значительно снижают выработку соляной кислоты в желудке. Препараты назначаются курсами, часто в двойной дозировке по сравнению с лечением изжоги, и принимаются за 30-60 минут до еды. Длительность курса может составлять от 2 до 6 месяцев.

2. Антациды и альгинаты: Эти средства создают защитный барьер на поверхности содержимого желудка, предотвращая его заброс, или нейтрализуют кислоту. Используются для симптоматического облегчения и в качестве дополнения к ИПП, обычно после еды или перед сном.

3. Прокинетики: Препараты, улучшающие моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряющие опорожнение желудка и повышающие тонус нижнего пищеводного сфинктера. Назначаются при сопутствующих нарушениях моторики.

4. Муколитики и препараты для местного лечения: Применяются для облегчения симптомов со стороны гортани – уменьшения вязкости слизи, увлажнения слизистой. Это могут быть ингаляции, спреи для горла.

Подбор препаратов и схемы лечения должен осуществлять только врач, исходя из индивидуальных особенностей пациента и тяжести заболевания. Самолечение может быть неэффективным и даже опасным.

Голосовая гигиена и фониатрические рекомендации

Поскольку рефлюкс-ларингит напрямую влияет на голос, важно соблюдать рекомендации по голосовой гигиене. Фониатр (специалист по голосу) может научить правильному голосоведению, упражнениям для восстановления голоса и способам снижения нагрузки на голосовые связки. Это помогает быстрее восстановить голос и предотвратить дальнейшее повреждение.

Когда необходима хирургическая коррекция

В подавляющем большинстве случаев рефлюкс-ларингит успешно поддаётся консервативному лечению, включающему изменение образа жизни и медикаментозную терапию. Однако существуют ситуации, когда консервативные методы оказываются неэффективными, или у пациента развиваются серьёзные осложнения, требующие хирургического вмешательства. Это касается в первую очередь фундопликации – операции, направленной на восстановление функции нижнего пищеводного сфинктера.

Показания к хирургической коррекции рассматриваются в следующих случаях:

1. Неэффективность консервативной терапии: Если после длительного (не менее 6-12 месяцев) и адекватного лечения ингибиторами протонной помпы в максимальных дозах, а также строгого соблюдения диеты и рекомендаций по образу жизни, симптомы рефлюкс-ларингита сохраняются или значительно не уменьшаются.
2. Зависимость от ИПП: Когда симптомы рефлюкса возвращаются немедленно после прекращения приёма ингибиторов протонной помпы, и пациент вынужден постоянно принимать препараты для поддержания ремиссии.
3. Развитие осложнений: В редких случаях рефлюкс-ларингит может приводить к серьёзным осложнениям, таким как формирование гранулём или стенозов (сужений) гортани, а также пищевода Баррета (предраковое состояние пищевода при ГЭРБ). Эти состояния могут потребовать хирургического вмешательства.
4. Непереносимость медикаментозной терапии: Если у пациента наблюдаются выраженные побочные эффекты от приёма ингибиторов протонной помпы или других препаратов, что делает дальнейшее консервативное лечение невозможным.
5. Сопутствующие анатомические дефекты: Например, большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая значительно нарушает барьерную функцию сфинктера и не поддается коррекции консервативными методами.

Решение о хирургическом вмешательстве всегда принимается индивидуально, после тщательной диагностики и консультации со специалистами – гастроэнтерологом, оториноларингологом и хирургом. Важно взвесить все риски и преимущества операции, а также убедиться в отсутствии других причин симптомов.

Прогноз и профилактика рецидивов ларингофарингеального рефлюкса

Прогноз при рефлюкс-ларингите в большинстве случаев благоприятный при условии своевременной диагностики и строгого соблюдения рекомендаций врача. Восстановление голоса и уменьшение других симптомов происходит постепенно и может занять от нескольких недель до нескольких месяцев.

Для предотвращения рецидивов ларингофарингеального рефлюкса и поддержания достигнутых результатов крайне важно придерживаться принципов, которые помогли в лечении. Профилактические меры включают постоянное соблюдение диеты, изменение образа жизни и при необходимости — длительную поддерживающую терапию ингибиторами протонной помпы в минимальных эффективных дозах. Регулярное наблюдение у оториноларинголога и гастроэнтеролога поможет своевременно выявлять возможные обострения и корректировать лечение.

Если вы столкнулись с хронической охриплостью, постоянным першением или ощущением "кома в горле", не игнорируйте эти симптомы. Обращение к специалисту — первый и самый важный шаг на пути к восстановлению здоровья и комфорта. Современная медицина предлагает эффективные методы диагностики и лечения рефлюкс-ларингита, позволяющие полностью избавиться от неприятных проявлений и вернуть радость чистого голоса.

Список литературы

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА). — М., 2017.
2. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Крюков А.И. Оториноларингология: Учебник. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 656 с.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. — М., 2020.
4. Кунельская Н.Л., Яновская Р.Н., Царапкин Г.Ю. и др. Современные аспекты диагностики и лечения ларингофарингеального рефлюкса. Вестник оториноларингологии. — 2019. — Т. 84, № 2. — С. 83-88.
5. Ford C.N. Evaluation and Management of Laryngopharyngeal Reflux // JAMA. — 2005. — Т. 294, № 12. — С. 1534-1540.