Влияние рефлюкса (ГЭРБ) на развитие хронического ларингита и его лечение

Хронический ларингит — это длительное воспаление слизистой оболочки гортани, которое может значительно ухудшать качество жизни, вызывая охриплость, кашель и дискомфорт в горле. В некоторых случаях причиной его развития или усугубления является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), когда содержимое желудка регулярно забрасывается обратно в пищевод и достигает гортани. Понимание влияния рефлюкса на развитие хронического ларингита и его лечение является ключевым для эффективного восстановления голоса и устранения неприятных симптомов. Эта страница поможет вам разобраться в сложной взаимосвязи этих состояний и предложит четкий план действий.

Что такое ларингофарингеальный рефлюкс и как он связан с хроническим ларингитом

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это особое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором содержимое желудка (кислота, ферменты, желчь) поднимается выше пищевода, достигая гортани и глотки. В отличие от классической ГЭРБ, когда основной симптом — изжога, при ларингофарингеальном рефлюксе изжоги может не быть, а преобладать будут именно ЛОР-симптомы.

Связь между рефлюксом и хроническим ларингитом прямая: постоянное раздражение нежной слизистой оболочки гортани агрессивным желудочным содержимым приводит к ее хроническому воспалению. Это воспаление, в свою очередь, проявляется в виде симптомов хронического ларингита, таких как охриплость, хронический кашель, ощущение кома в горле и частые поперхивания. Гортань и глотка не приспособлены к воздействию кислоты и ферментов так, как слизистая пищевода, поэтому даже небольшое количество рефлюкса может вызвать значительное повреждение и воспаление.

Механизм воздействия желудочного содержимого на гортань

Воздействие желудочного содержимого на гортань при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является сложным и многофакторным. Основными повреждающими агентами являются соляная кислота и пепсин, которые входят в состав желудочного сока. Однако не только они играют роль в развитии ларингофарингеального рефлюкса и хронического ларингита.

• Кислотное повреждение: Соляная кислота, забрасываясь в гортань, напрямую обжигает и раздражает слизистую оболочку. Клетки гортани не имеют такой защиты от кислоты, как клетки желудка или даже пищевода, что делает их очень уязвимыми. Это приводит к отеку, покраснению и хроническому воспалению.

• Активация пепсина: Пепсин — это пищеварительный фермент, который становится активным в кислой среде желудка. Когда он попадает в гортань, даже при минимальном изменении pH (кислотности) слизистой, он может вновь активироваться и начать разрушать белки в тканях гортани. Этот механизм объясняет, почему симптомы хронического ларингита могут сохраняться даже при, казалось бы, "некислом" рефлюксе или после приема пищи.

• Щелочной (желчный) рефлюкс: В некоторых случаях в желудочное содержимое могут попадать компоненты желчи из двенадцатиперстной кишки. Желчные кислоты обладают собственным раздражающим действием и могут усугублять воспаление в гортани, особенно если рефлюкс происходит в ночное время, когда защитные механизмы ослаблены.

• Нервно-рефлекторные механизмы: Раздражение слизистой оболочки пищевода и гортани может вызывать рефлекторные реакции, такие как хронический кашель или ощущение кома в горле, даже без прямого воздействия содержимого желудка на гортань. Это объясняется общими нервными связями между этими органами.

• Механическая травма: Частый кашель или попытки прочистить горло, вызванные раздражением, могут дополнительно травмировать голосовые связки, усугубляя охриплость и другие проявления хронического ларингита.

Какие симптомы указывают на рефлюкс-индуцированный хронический ларингит?

Хронический ларингит, вызванный ларингофарингеальным рефлюксом, часто проявляется необычными для классической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни симптомами. Важно знать эти признаки, чтобы своевременно обратиться к специалисту и начать адекватное лечение. Ключевым отличием является преобладание ЛОР-симптомов над желудочными.

К основным симптомам, которые могут указывать на связь хронического ларингита с ГЭРБ, относятся:

• Хроническая охриплость (дисфония): Голос становится низким, грубым, "потухшим" или сиплым. Это один из наиболее частых признаков, возникающий из-за отека и воспаления голосовых связок, мешающего их нормальному смыканию.

• Частый, сухой кашель: Обычно усиливается после еды, при наклонах или в положении лежа. Кашель часто бывает непродуктивным и изнуряющим, не связанным с простудными заболеваниями.

• Ощущение кома или постороннего тела в горле: Это стойкое, неприятное чувство, которое может усиливаться при глотании, но обычно не мешает приему пищи. Часто сопровождается желанием прочистить горло.

• Частое отхаркивание или прочищение горла: Пациенты постоянно пытаются избавиться от слизи или неприятных ощущений в глотке и гортани.

• Поперхивание: Особенно при приеме пищи или жидкости, вызванное нарушением защитных рефлексов гортани.

• Хроническая боль или першение в горле: Ощущение сухости, жжения или раздражения, которое не проходит после обычного лечения горла.

• Дыхательные нарушения: В редких случаях, при выраженном отеке гортани, могут возникать затруднения при дыхании, особенно в ночное время.

• Ощущение горечи или кислоты во рту: Хотя изжога не является ведущим симптомом, иногда пациенты могут отмечать привкус кислоты или горечи, особенно по утрам.

• Эрозии или гранулемы на голосовых связках: Эти изменения выявляются при ларингоскопии и являются прямым следствием постоянного воздействия желудочного содержимого.

Важно отметить, что эти симптомы могут быть неспецифичными и встречаться при других заболеваниях. Поэтому для точной диагностики ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, требуется консультация специалиста и комплексное обследование.

Как диагностировать ларингит, вызванный гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью?

Диагностика ларингита, связанного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), требует комплексного подхода и тесного взаимодействия между оториноларингологом и гастроэнтерологом. Поскольку симптомы могут быть неспецифичными, важно исключить другие возможные причины хронического ларингита.

Этапы диагностики включают:

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач подробно расспрашивает о жалобах (характер охриплости, частота кашля, наличие изжоги, время возникновения симптомов), образе жизни и питании. Обращается внимание на факторы риска ГЭРБ.

2. Ларингоскопия: Это ключевой метод. Оториноларинголог с помощью специального эндоскопа осматривает гортань. При ларингофарингеальном рефлюксе могут быть выявлены следующие признаки:

   • Отек и покраснение задней части гортани (задняя комиссура), особенно над черпаловидными хрящами.

   • Гранулемы (небольшие узелки) на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

   • Сгущение слизи в гортани.

   • Отек голосовых связок, что объясняет охриплость.

   • Изменения со стороны подскладочного пространства (сужение, отек).

   Для более детального осмотра может использоваться видеоларингостробоскопия, которая позволяет оценить вибрацию голосовых связок.

3. Суточная pH-импедансометрия: Этот метод считается "золотым стандартом" диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и ларингофарингеального рефлюкса. В пищевод и глотку вводится тонкий зонд, который в течение 24 часов фиксирует эпизоды заброса желудочного содержимого, их характер (кислый, слабокислый, щелочной) и высоту подъема. Это позволяет объективно подтвердить наличие рефлюкса, оценить его частоту и связь с симптомами.

4. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС): Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки помогает оценить состояние слизистой оболочки этих органов, выявить воспаление (эзофагит), грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или другие патологии, которые могут быть причиной рефлюкса. При ларингофарингеальном рефлюксе ЭГДС может быть нормальной, так как основное повреждение происходит выше пищевода.

5. Пробное лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП): В некоторых случаях, если другие методы диагностики затруднены или недоступны, может быть назначен курс лечения ингибиторами протонной помпы на несколько недель. Улучшение состояния гортани и уменьшение симптомов хронического ларингита на фоне этой терапии может служить косвенным подтверждением рефлюксной этиологии заболевания.

6. Биопсия: При наличии образований в гортани (например, гранулем) может потребоваться биопсия с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественных процессов.

Точная диагностика позволяет разработать индивидуальный и наиболее эффективный план лечения.

Комплексное лечение рефлюксного ларингита

Лечение хронического ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), требует комплексного подхода, который включает не только медикаментозную терапию, но и значительные изменения в образе жизни и питании. Цель лечения — уменьшить агрессивное воздействие желудочного содержимого на гортань, снять воспаление и восстановить функцию голосовых связок.

Основными направлениями комплексной терапии являются:

1. Модификация образа жизни и диета: Эти меры являются фундаментом успешного лечения и профилактики обострений. Они направлены на снижение частоты и объема забросов желудочного содержимого в пищевод и гортань. Подробные рекомендации будут рассмотрены в следующем разделе.

2. Медикаментозное лечение: Основу составляет терапия, направленная на снижение кислотности желудочного сока и улучшение моторики пищевода. Это помогает уменьшить раздражение слизистой гортани. Подробности также будут раскрыты далее.

3. Фонопедические занятия: При выраженной охриплости и изменениях голоса могут быть рекомендованы занятия с фонопедом — специалистом по восстановлению голоса. Он поможет разработать правильную технику дыхания и голосоведения, что снизит нагрузку на голосовые связки и ускорит их восстановление.

4. Хирургическое лечение: В редких, тяжелых случаях, когда консервативная терапия не приносит эффекта, а гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь значительно выражена (например, при большой грыже пищеводного отверстия диафрагмы), может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве (фундопликации). Эта операция направлена на создание или укрепление антирефлюксного барьера между пищеводом и желудком.

5. Лечение сопутствующих заболеваний: Важно выявить и лечить другие состояния, которые могут усугублять симптомы хронического ларингита, такие как аллергические реакции, хронические риниты и синуситы, курение.

Важно помнить, что лечение рефлюксного ларингита — это длительный процесс, требующий терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача. Самолечение может быть не только неэффективным, но и опасным.

Изменение образа жизни и диета при ларингофарингеальном рефлюксе

Изменения в образе жизни и диетические рекомендации играют ключевую роль в управлении ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР) и лечении хронического ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Эти меры направлены на минимизацию заброса желудочного содержимого в пищевод и гортань без применения лекарств, что способствует заживлению слизистой и уменьшению воспаления.

Основные рекомендации по изменению образа жизни:

• Подъем головного конца кровати: Поднимите изголовье кровати на 15-20 см, используя специальные подпорки или клин под матрас. Это помогает гравитации удерживать содержимое желудка и предотвращать ночной рефлюкс, который особенно опасен для гортани, так как во сне снижаются защитные рефлексы.

• Избегайте еды за 3-4 часа до сна: Поздние ужины способствуют ночному рефлюксу. Желудок должен быть максимально пуст перед тем, как вы ляжете.

• Ограничение приема пищи: Ешьте небольшими порциями, но чаще. Переедание увеличивает давление в желудке и вероятность рефлюкса.

• Избегайте тесной одежды и тугих поясов: Они могут оказывать давление на живот, способствуя забросу содержимого желудка.

• Отказ от курения и алкоголя: Курение и алкоголь расслабляют нижний пищеводный сфинктер, увеличивая риск рефлюкса. Кроме того, они напрямую раздражают слизистую гортани.

• Снижение веса: Избыточный вес, особенно в области живота, увеличивает внутрибрюшное давление, что является значительным фактором риска гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

• Избегайте стресса: Стресс может влиять на моторику желудочно-кишечного тракта и усиливать симптомы ГЭРБ.

Диетические рекомендации при ларингофарингеальном рефлюксе:

Цель диеты — исключить продукты, которые провоцируют избыточную выработку кислоты, расслабляют пищеводный сфинктер или напрямую раздражают слизистую.

Соблюдение этих рекомендаций требует дисциплины, но является мощным инструментом в лечении хронического ларингита, вызванного ларингофарингеальным рефлюксом, и помогает снизить потребность в лекарственных препаратах.

Медикаментозное лечение ларингита, связанного с рефлюксом

Медикаментозное лечение является важной частью терапии хронического ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Основная цель — снизить агрессивность желудочного содержимого и ускорить заживление слизистой оболочки гортани. Лекарства обычно назначаются в сочетании с изменениями образа жизни и диеты.

Основные группы препаратов, используемых при ларингофарингеальном рефлюксе:

• Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Это основа медикаментозной терапии. Ингибиторы протонной помпы значительно уменьшают выработку соляной кислоты в желудке. Благодаря этому снижается кислотность желудочного содержимого, и даже если рефлюкс происходит, его воздействие на гортань становится менее разрушительным. При ларингофарингеальном рефлюксе ИПП обычно назначаются в более высоких дозах и на более длительный срок (от 2 до 6 месяцев) по сравнению с лечением классической ГЭРБ, так как слизистая гортани более чувствительна и требует длительного восстановления. Прием ингибиторов протонной помпы часто рекомендуется дважды в день, за 30-60 минут до еды.

• Антациды: Эти препараты быстро нейтрализуют уже выработанную соляную кислоту, оказывая немедленное облегчение. Они могут быть использованы для купирования редких эпизодов изжоги или дискомфорта, но не являются основой длительной терапии, поскольку их эффект кратковременен. Антациды создают защитную пленку на слизистой, что дополнительно снижает раздражение.

• Альгинаты: Альгинаты при взаимодействии с желудочной кислотой образуют гелеобразный "плот" на поверхности содержимого желудка, который физически препятствует его забросу в пищевод и гортань. Они могут быть особенно полезны перед сном или после еды для предотвращения рефлюкса.

• Прокинетики: Эти препараты улучшают моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряя опорожнение желудка и повышая тонус нижнего пищеводного сфинктера. За счет этого уменьшается количество эпизодов рефлюкса. Прокинетики могут быть назначены в случаях, когда нарушена моторика пищевода или желудка.

• Препараты, защищающие слизистую оболочку (репаранты): Некоторые средства, содержащие висмут или сукральфат, могут образовывать защитную пленку на поврежденной слизистой гортани и пищевода, способствуя ее заживлению.

Важно подчеркнуть, что выбор препарата, его дозировка и продолжительность курса лечения определяются только врачом, исходя из индивидуальных особенностей пациента, тяжести симптомов и результатов диагностики. Самолечение может быть неэффективным и привести к прогрессированию заболевания.

Профилактика обострений хронического ларингита при ГЭРБ

Профилактика обострений хронического ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) и ларингофарингеальным рефлюксом (ЛФР), является не менее важной задачей, чем само лечение. После достижения ремиссии необходимо продолжать соблюдать определенные правила, чтобы предотвратить возвращение неприятных симптомов и защитить гортань от повторного воздействия желудочного содержимого. Долгосрочный успех зависит от приверженности пациента профилактическим мерам.

Ключевые аспекты профилактики включают:

1. Постоянное соблюдение диетических рекомендаций: Даже после улучшения состояния важно продолжать избегать продуктов, провоцирующих рефлюкс (жирное, жареное, острое, цитрусовые, шоколад, мята, кофе, газированные напитки). Если какой-либо продукт вызывает ухудшение, его следует исключить из рациона.

2. Поддержание здорового образа жизни:

   • Контроль веса: Избыточная масса тела является одним из основных факторов риска ГЭРБ. Поддержание нормального веса значительно снижает внутрибрюшное давление и частоту рефлюксов.

   • Отказ от курения и злоупотребления алкоголем: Никотин и алкоголь расслабляют нижний пищеводный сфинктер и напрямую раздражают слизистые оболочки, способствуя обострениям.

   • Регулярные, умеренные физические нагрузки: Помогают поддерживать нормальный вес и улучшают общее состояние организма, но следует избегать упражнений, увеличивающих внутрибрюшное давление (например, поднятие тяжестей, резкие наклоны).

3. Режим питания и сна:

   • Прием пищи небольшими порциями: Избегайте переедания, особенно перед сном.

   • Ужин не позднее чем за 3-4 часа до сна: Это дает желудку время для опорожнения.

   • Приподнятое изголовье кровати: Продолжайте использовать эту меру для предотвращения ночного ларингофарингеального рефлюкса.

4. Избегание триггеров: Обращайте внимание на то, какие конкретные продукты, напитки или ситуации вызывают у вас ухудшение симптомов, и старайтесь их избегать.

5. Соблюдение рекомендаций по приему лекарств: Если врач назначил поддерживающую терапию (например, сниженные дозы ингибиторов протонной помпы или прокинетиков), важно строго следовать этому назначению.

6. Регулярные осмотры у специалиста: Периодические визиты к оториноларингологу и гастроэнтерологу позволят своевременно выявить возможные изменения и скорректировать профилактические меры или лечение.

7. Управление стрессом: Стресс может усугублять симптомы ГЭРБ. Практики релаксации, йога, медитация или другие методы управления стрессом могут быть полезны.

Последовательное выполнение этих рекомендаций поможет значительно снизить риск обострений хронического ларингита, вызванного гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и поддерживать здоровье голосового аппарата.

Список литературы

1. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
2. Национальные клинические рекомендации "Хронический ларингит". Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов.
3. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Лапина Т.Л., Шептулина А.Ф., Трухманов А.С. и соавт. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2017. — №2. — С. 75-95.
4. Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
5. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P.J. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20.