Отосклероз: вернуть слух и избавиться от шума в ушах с помощью лечения

Отосклероз (ОС) — это хроническое заболевание внутреннего уха, характеризующееся патологическим разрастанием костной ткани в области стремени (одной из слуховых косточек), что приводит к его фиксации. Эта фиксация нарушает передачу звуковых колебаний от барабанной перепонки к внутреннему уху, вызывая прогрессирующее снижение слуха и появление шума в ушах. Эффективные методы лечения позволяют восстановить слух и значительно уменьшить проявления шума в ушах.

Развитие отосклероза часто обусловлено генетической предрасположенностью и гормональными изменениями, влияющими на метаболизм костной ткани в среднем ухе. При ОС слух ухудшается постепенно, сначала затрагивая восприятие низких частот, а затем распространяясь на весь частотный диапазон.

Без своевременного вмешательства патологический процесс может привести к значительному ухудшению слуха, в редких случаях доходя до глухоты. Основным методом лечения отосклероза, направленным на устранение механической преграды для звука, является хирургическое вмешательство, такое как стапедэктомия или стапедотомия.

Комплексная диагностика, включающая аудиометрию (измерение остроты слуха), тимпанометрию (оценку подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек) и, при необходимости, компьютерную томографию височных костей, необходима для точного определения формы отосклероза и выбора оптимальной тактики лечения.

Симптомы отосклероза: как распознать снижение слуха и шум в ушах (тиннитус)

Отосклероз (ОС) проявляется несколькими характерными симптомами, которые развиваются постепенно и могут существенно влиять на качество жизни. Основными признаками заболевания являются прогрессирующее снижение слуха и постоянный шум в ушах, известный как тиннитус. Реже встречаются вестибулярные нарушения.

Прогрессирующее снижение слуха – основной признак отосклероза

Снижение слуха является самым ранним и наиболее заметным симптомом отосклероза. Оно развивается постепенно, часто незаметно для пациента на начальных стадиях. В большинстве случаев ухудшение слуха сначала проявляется в одном ухе, затем затрагивает и второе, хотя степень поражения может быть асимметричной.

• Особенности кондуктивной тугоухости при ОС. Первоначально ОС вызывает кондуктивную тугоухость, при которой нарушается проведение звука к внутреннему уху. Пациенты часто отмечают трудности в понимании речи, особенно в шумной обстановке, и необходимость увеличивать громкость телевизора или радио. Иногда снижение слуха становится заметным после беременности или других гормональных изменений.

• Феномен паракузиса Виллизи (Paracusis Willisii). Это необычное, но характерное проявление отосклероза, при котором люди с ОС лучше слышат в шумной обстановке, чем в тишине. Происходит это потому, что окружающий шум стимулирует костную проводимость звука, а также из-за того, что говорящие в шумной среде повышают голос, делая свою речь более доступной для восприятия.

• Смешанная форма тугоухости. По мере прогрессирования патологического процесса и распространения очагов отосклероза на улитку внутреннего уха, может присоединяться нейросенсорный компонент. В таких случаях развивается смешанная тугоухость, когда повреждается не только звукопроводящая, но и звуковоспринимающая система уха. Это значительно усложняет лечение и восстановление слуха.

Шум в ушах (тиннитус) как частый спутник отосклероза

Тиннитус, или шум в ушах, является вторым по частоте симптомом отосклероза, значительно ухудшающим качество жизни пациентов. Шум может быть различного характера, интенсивности и частоты, часто меняясь со временем. Его появление связано с изменениями в слуховой системе, вызванными фиксацией стремени и раздражением нервных структур.

• Описание характера шума. Пациенты описывают шум как постоянный или периодический звон, гул, шипение, свист, жужжание, шорох или даже пульсирующие звуки. Он может быть односторонним или двусторонним, но часто воспринимается сильнее в ухе с большим снижением слуха.

• Влияние на повседневную жизнь. Шум может быть особенно навязчивым в тишине, мешая засыпанию, концентрации внимания и вызывая раздражительность. Он может стать причиной стресса, тревожности и даже депрессии, влияя на социальную активность и общее самочувствие.

• Связь с потерей слуха. Частота и интенсивность тиннитуса не всегда коррелируют с тяжестью снижения слуха. Однако устранение кондуктивного компонента тугоухости с помощью хирургического лечения нередко приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению шума.

Редкие сопутствующие проявления: головокружение и вестибулярные нарушения

В некоторых случаях, когда отосклеротический процесс распространяется за пределы стремени и поражает вестибулярные структуры внутреннего уха, у пациентов могут возникать головокружения и нарушения равновесия. Такие проявления встречаются значительно реже, чем снижение слуха и тиннитус.

• Головокружение. Может проявляться как кратковременное ощущение потери равновесия, так и более выраженные приступы системного головокружения (ощущение вращения окружающих предметов или собственного тела). Эти симптомы указывают на возможное поражение полукружных каналов или других частей вестибулярного аппарата.

• Неустойчивость. Пациенты могут испытывать трудности с поддержанием равновесия при ходьбе, особенно в темноте или на неровной поверхности. Такие симптомы требуют тщательной дифференциальной диагностики, так как могут быть вызваны и другими причинами.

Когда стоит обратиться к врачу: тревожные звонки

Раннее распознавание симптомов отосклероза и своевременное обращение к оториноларингологу имеют решающее значение для успешного лечения и предотвращения дальнейшего ухудшения слуха. Обратите внимание на следующие признаки:

Причины развития отосклероза: роль генетики, гормонов и других факторов

Отосклероз (ОС) — это многофакторное заболевание, точная причина которого до конца не выяснена. Считается, что в его развитии задействованы как генетическая предрасположенность, так и ряд внешних факторов, таких как гормональные изменения и вирусные инфекции. Взаимодействие этих факторов приводит к аномальному ремоделированию костной ткани в слуховой капсуле.

Генетическая предрасположенность: наследственный фактор в развитии ОС

Генетика играет ключевую роль в развитии отосклероза. Заболевание часто имеет семейный характер, что указывает на наследственную предрасположенность. Если у близких родственников (родителей, братьев, сестер) был диагностирован отосклероз, риск развития этой патологии у человека значительно возрастает. Специалисты выделяют несколько характерных особенностей генетического влияния:

• Высокая частота семейных случаев. Примерно у 50-70% пациентов с отосклерозом можно выявить наследственную предрасположенность, когда болезнь обнаруживается у одного или нескольких членов семьи.

• Аутосомно-доминантный тип наследования. Предполагается, что отосклероз передается по аутосомно-доминантному типу, но с неполной пенетрантностью. Это означает, что не каждый человек, унаследовавший предрасполагающий ген, обязательно заболеет, и степень выраженности симптомов может сильно варьироваться.

• Полигенная природа. Вероятно, ОС не обусловлен мутацией в одном конкретном гене, а является результатом взаимодействия нескольких генов, каждый из которых вносит свой вклад в повышение риска развития заболевания.

• Этнические различия. Заболевание чаще встречается у представителей европеоидной расы, что также подтверждает генетический компонент.

Влияние гормональных изменений на прогрессирование отосклероза

Гормональные факторы, особенно те, что связаны с женским организмом, играют значительную роль в развитии и прогрессировании отосклероза. Замечено, что ОС чаще встречается у женщин, и определенные физиологические состояния могут усугублять течение заболевания:

• Женский пол и репродуктивный возраст. Отосклероз гораздо чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин, особенно в возрасте от 20 до 40 лет, что указывает на возможное влияние половых гормонов.

• Беременность и лактация. Многие женщины отмечают заметное ухудшение слуха или появление шума в ушах во время беременности или после родов, в период грудного вскармливания. Это связано с выраженными гормональными перестройками, которые затрагивают метаболизм костной ткани.

• Применение оральных контрацептивов. Длительный прием гормональных контрацептивов также может быть связан с повышенным риском развития или прогрессирования отосклероза, хотя эти данные требуют дальнейших исследований.

• Менопауза. Период менопаузы, характеризующийся значительными колебаниями уровня эстрогенов, также может влиять на активность отосклеротического процесса.

• Механизм влияния. Половые гормоны, такие как эстрогены и прогестерон, воздействуют на процессы ремоделирования костной ткани, включая обмен кальция. В условиях их дисбаланса может нарушаться тонкий механизм баланса между разрушением и образованием кости в отокапсуле, что способствует развитию патологических очагов.

Вирусные инфекции: роль вируса кори в этиологии отосклероза

Среди возможных внешних факторов, способствующих развитию отосклероза, особое внимание уделяется вирусным инфекциям, в частности, вирусу кори. Исследования показывают, что вирус может играть роль в запуске и поддержании патологического процесса:

• Обнаружение вируса в очагах ОС. РНК вируса кори была обнаружена в отосклеротических очагах у значительного числа пациентов, что предполагает его участие в этиологии заболевания.

• Механизм патогенеза. Предполагается, что вирус кори может персистировать (длительно сохраняться) в костной ткани капсулы лабиринта, вызывая хроническое воспаление. Это воспаление, в свою очередь, стимулирует активность остеокластов и остеобластов, приводя к неорганизованному росту и ремоделированию кости, характерному для отосклероза.

• Связь с вакцинацией. Наблюдается тенденция к снижению частоты отосклероза в популяциях, где широко проводится вакцинация против кори, что косвенно подтверждает роль вируса в развитии заболевания.

Другие возможные факторы риска и гипотезы развития ОС

Помимо генетики, гормонов и вирусных инфекций, рассматриваются и другие потенциальные факторы, которые могут способствовать возникновению или прогрессированию отосклероза. Хотя их роль менее доказана или изучена, они также представляют интерес для исследователей:

• Аутоиммунные механизмы. Некоторые теории предполагают, что отосклероз может иметь аутоиммунный компонент. В этом случае иммунная система человека ошибочно атакует собственные структуры уха, вызывая воспаление и аномальное ремоделирование кости.

• Сосудистые нарушения. Изменения в кровоснабжении костной капсулы лабиринта или другие сосудистые патологии теоретически могут влиять на метаболизм костной ткани и способствовать развитию ОС. Однако это направление требует дополнительных исследований.

• Влияние микроэлементов. Ранее обсуждалась роль дефицита или избытка некоторых микроэлементов, таких как фтор, в развитии отосклероза. Современные данные не подтверждают значимого влияния этих факторов.

• Механические травмы. Хотя прямая причинно-следственная связь между травмами головы и отосклерозом не установлена, некоторые специалисты предполагают, что микротравмы уха могут стать пусковым фактором для развития заболевания у лиц с генетической предрасположенностью.

Для лучшего понимания многообразия факторов, которые могут влиять на развитие отосклероза, ознакомьтесь с обобщенной таблицей:

Виды и стадии отосклероза: как классифицируется заболевание для точной диагностики

Для эффективного лечения отосклероза (ОС) и точного прогнозирования его течения крайне важно определить форму заболевания и стадию его развития. Классификация ОС позволяет специалистам подобрать наиболее адекватную тактику, будь то наблюдение, консервативная терапия или хирургическое вмешательство, а также оценить потенциальные риски и ожидаемые результаты.

Классификация отосклероза по локализации патологического процесса

В зависимости от того, где именно формируются патологические очаги костной ткани и какие структуры уха они поражают, отосклероз подразделяют на несколько форм. Этот подход помогает определить основной механизм нарушения слуха и прогнозировать его тип – кондуктивный, нейросенсорный или смешанный.

• Фенистральный (тимпанальный) отосклероз. Эта наиболее распространенная форма, при которой патологические очаги локализуются преимущественно в области овального окна, вызывая фиксацию стремени. Именно эта фиксация является основной причиной кондуктивной тугоухости, поскольку нарушается передача звуковых колебаний во внутреннее ухо.

• Кохлеарный (улитковый) отосклероз. Развивается, когда отосклеротический процесс распространяется на костную капсулу улитки – главной структуры внутреннего уха, отвечающей за преобразование звуковых волн в нервные импульсы. Поражение улитки приводит к развитию нейросенсорной тугоухости, которая может быть вызвана повреждением чувствительных волосковых клеток или нервных окончаний.

• Смешанный отосклероз. Представляет собой комбинацию фенистральной и кохлеарной форм. При этом типе заболевания присутствуют как фиксация стремени, так и поражение улитки. Наблюдается смешанная тугоухость, сочетающая в себе кондуктивный и нейросенсорный компоненты, что усложняет диагностику и лечение.

Для лучшего понимания различий между этими формами, ознакомьтесь со следующей таблицей:

Стадии отосклероза по степени тяжести и динамике развития

Отосклероз является прогрессирующим заболеванием, и его течение условно делят на несколько стадий. Определение стадии позволяет оценить степень развития патологического процесса и подобрать оптимальные лечебные мероприятия, а также спрогнозировать дальнейшее ухудшение слуха.

• Начальная (латентная) стадия. На этом этапе отосклероз может протекать бессимптомно или проявляться минимальным снижением слуха, часто незаметным для самого пациента. Изменения в слуховой функции выявляются только при тщательной аудиометрии. В некоторых случаях единственным признаком на данной стадии может быть шум в ушах (тиннитус).

• Развернутая (манифестная) стадия. Характеризуется явным прогрессированием снижения слуха, обычно кондуктивного типа. Пациенты начинают активно замечать трудности в понимании речи, особенно в шумной обстановке, и необходимость увеличивать громкость. На этой стадии часто наблюдается феномен паракузиса Виллизи — улучшение слуха в шумной среде. Аудиологические тесты показывают выраженную кондуктивную тугоухость.

• Терминальная стадия. Представляет собой самую тяжелую форму отосклероза, при которой наблюдается значительное снижение слуха, часто достигающее глубокой или даже тотальной тугоухости (практически полная глухота). На этой стадии часто присоединяется нейросенсорный компонент, усугубляя смешанную тугоухость. Эффективность лечения на терминальной стадии значительно снижается, поскольку повреждения становятся необратимыми.

Понимание стадий развития ОС помогает прогнозировать скорость прогрессирования и определять подходящий момент для активного вмешательства:

Гистологические формы отосклероза и их диагностическое значение

Патологический процесс при отосклерозе протекает с изменением структуры костной ткани, что на микроскопическом уровне проявляется в виде двух основных фаз. Эти гистологические формы важны для понимания активности заболевания и его потенциального прогрессирования.

• Отоспонгиозная фаза (активная). Характеризуется активным разрушением костной ткани (резорбцией) и формированием губчатых, рыхлых очагов с большим количеством кровеносных сосудов. На этой стадии процесс наиболее активен, и она может предшествовать более выраженным клиническим проявлениям. В некоторых случаях слух может быть нестабильным.

• Отосклеротическая фаза (склеротическая). На этой стадии происходит уплотнение (склерозирование) и кальцификация ранее образованных отоспонгиозных очагов. Новая костная ткань становится плотной и склерозированной, что приводит к фиксации стремени и значительному ухудшению слуха. Именно эта фаза обусловливает стабильную кондуктивную тугоухость и является основным показанием к хирургическому лечению.

В ходе развития заболевания эти фазы могут чередоваться или одна может плавно переходить в другую. Диагностика гистологической формы напрямую возможна только при биопсии, но косвенные признаки, такие как данные компьютерной томографии височных костей, могут помочь оценить активность процесса и планировать лечение. Активный отоспонгиозный процесс иногда требует медикаментозного лечения для замедления его прогрессирования, тогда как выраженная отосклеротическая фаза с фиксацией стремени является прямым показанием к хирургическому вмешательству.

Точная диагностика отосклероза: комплексные методы исследования слуха и структуры уха

Точная диагностика отосклероза (ОС) требует комплексного подхода, сочетающего тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, ряд аудиологических тестов и, при необходимости, лучевые методы визуализации. Цель этих исследований – подтвердить наличие отосклеротического процесса, определить его локализацию, степень тяжести и тип тугоухости, а также исключить другие заболевания со схожими симптомами. Только полноценное обследование позволяет специалисту выбрать наиболее эффективную тактику лечения и спрогнозировать его результаты.

Первичный осмотр и сбор анамнеза: с чего начинается путь к диагнозу

Диагностика отосклероза начинается с детального опроса пациента и физикального обследования, которые помогают составить предварительное представление о характере заболевания. Врач-оториноларинголог уделяет особое внимание динамике развития слуховых нарушений и сопутствующих симптомов.

• Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда впервые появились проблемы со слухом, как быстро они прогрессируют, являются ли они односторонними или двусторонними. Важными аспектами являются наличие шума в ушах (тиннитуса), головокружений, а также семейный анамнез — были ли случаи отосклероза у близких родственников. Особое внимание уделяется влиянию беременности, родов или гормональных изменений на ухудшение слуха, что часто встречается при ОС. Выясняется, замечает ли пациент феномен паракузиса Веллизи – улучшение слуха в шумной обстановке.

• Отоскопия. При внешнем осмотре наружного уха и барабанной перепонки при отосклерозе обычно не обнаруживается патологических изменений. Барабанная перепонка сохраняет свою целостность, цвет и подвижность, что отличает ОС от многих других причин кондуктивной тугоухости. В некоторых случаях может наблюдаться симптом Шварце (Schwartze’s sign) — розоватое окрашивание барабанной перепонки, обусловленное повышенной васкуляризацией (наличием расширенных кровеносных сосудов) в области активного отоспонгиоза. Этот признак указывает на активную фазу заболевания.

• Камертональные пробы. Эти простые тесты помогают быстро оценить тип тугоухости. Пробы Вебера и Ринне позволяют дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную потерю слуха. При отосклерозе обычно наблюдается латерализация звука в пораженное ухо при пробе Вебера и отрицательная проба Ринне (костная проводимость лучше воздушной).

Аудиологические исследования: ключевые тесты для оценки слуха при ОС

Аудиологические тесты являются краеугольным камнем диагностики отосклероза, поскольку они объективно оценивают слуховую функцию и позволяют точно определить тип и степень тугоухости. Эти исследования предоставляют важную информацию о состоянии звукопроводящей и звуковоспринимающей систем.

Тональная пороговая аудиометрия: определение типа и степени тугоухости

Тональная пороговая аудиометрия (ТПА) — это основной метод исследования слуха, который позволяет измерить минимальную громкость звука (порог слышимости), которую пациент способен воспринимать на разных частотах. Исследование проводится для воздушной и костной проводимости звука, что критически важно для диагностики ОС.

• Измерение воздушной проводимости. Пациент слышит звуки через наушники, и результаты показывают общую потерю слуха. При отосклерозе пороги воздушной проводимости значительно повышаются, что свидетельствует о нарушении слуха.

• Измерение костной проводимости. Звуковые колебания передаются напрямую к внутреннему уху через вибратор, установленный на сосцевидном отростке. При чистой кондуктивной тугоухости, характерной для раннего отосклероза, пороги костной проводимости остаются в пределах нормы или лишь незначительно повышаются. Это означает, что внутреннее ухо работает нормально, но звук не может эффективно до него дойти.

• Определение воздушно-костного интервала (ВКИ). Значительная разница между порогами воздушной и костной проводимости (ВКИ) является характерным признаком кондуктивной тугоухости. При ОС величина ВКИ обычно составляет 20 дБ и более.

• Феномен Карта (Carhart notch). Это характерный признак отосклероза на аудиограмме, проявляющийся в виде западения (повышения порогов) костной проводимости на частоте 2000 Гц, обычно на 10-15 дБ. Это западение не является истинным нейросенсорным компонентом, а обусловлено механическим изменением резонансных свойств среднего уха из-за фиксации стремени. После успешной операции этот феномен исчезает.

Импедансометрия и тимпанометрия: оценка подвижности барабанной перепонки и стремени

Импедансометрия — это комплекс методов, позволяющий оценить состояние среднего уха, в частности подвижность барабанной перепонки, слуховых косточек и функцию евстахиевой трубы. Она имеет большое значение в диагностике ОС.

• Тимпанометрия. Измеряет податливость (эластичность) барабанной перепонки в ответ на изменения давления в наружном слуховом проходе. При отосклерозе тимпанограмма обычно имеет тип Ас (кривая с нормальной пиковой точкой, но сниженной амплитудой) или А (нормальная), что указывает на нормальное давление в среднем ухе и сохраненную подвижность барабанной перепонки, но сниженную подвижность системы слуховых косточек из-за фиксации стремени.

• Регистрация акустических рефлексов. Это измерение сокращения стременной мышцы в ответ на громкий звук. При отосклерозе акустические рефлексы на стороне поражения (ипсилатеральный и контралатеральный) отсутствуют или резко снижены из-за фиксации стремени, что является одним из наиболее чувствительных диагностических признаков.

Речевая аудиометрия: оценка разборчивости речи

Речевая аудиометрия дополняет тональную, оценивая способность пациента понимать речь при различной громкости. Это исследование более функционально и отражает повседневные трудности со слухом.

• Определение порога восприятия и разборчивости речи. При кондуктивной тугоухости, характерной для ОС, пороги восприятия и разборчивости речи повышаются, то есть пациенту требуется более громкая речь, но при достаточной громкости разборчивость может оставаться хорошей. В условиях шума разборчивость ухудшается.

Для наглядности основные аудиологические признаки отосклероза сведены в таблицу:

Лучевые методы диагностики: визуализация структур уха

Хотя аудиологические тесты играют ведущую роль в диагностике отосклероза, лучевые методы исследования становятся важным дополнением, особенно при атипичном течении или для исключения других патологий. Они позволяют визуализировать костные структуры среднего и внутреннего уха.

Компьютерная томография височных костей: детальное изучение патологических очагов

Компьютерная томография (КТ) височных костей с высоким разрешением является наиболее информативным методом визуализации при подозрении на отосклероз. Она позволяет детально рассмотреть костные структуры слуховой капсулы и выявить очаги патологического разрастания.

• Визуализация отосклеротических очагов. КТ позволяет обнаружить очаги пониженной плотности (в активной отоспонгиозной фазе) или повышенной плотности (в склеротической фазе), которые чаще всего локализуются в области овального окна (fenestra ovalis) перед улиткой. Очаги фиксации стремени визуализируются как утолщение или уплотнение в передней части овального окна.

• Оценка поражения улитки. При кохлеарном отосклерозе КТ может показать деминерализацию или склерозирование костной капсулы улитки, что объясняет наличие нейросенсорного компонента тугоухости. Это особенно важно для планирования хирургического вмешательства, так как выраженное поражение улитки может снизить эффективность стапедопластики.

• Исключение других патологий. КТ помогает исключить другие причины кондуктивной или смешанной тугоухости, такие как аномалии развития слуховых косточек, опухоли среднего уха, холестеатома или посттравматические изменения.

• Магнитно-резонансная томография (МРТ). При отосклерозе МРТ обычно не является методом выбора, так как она хуже визуализирует костные структуры. Однако ее могут применять для исключения других причин нейросенсорной тугоухости или тиннитуса, например, опухолей слухового нерва (неврином).

Дифференциальная диагностика: исключение других причин снижения слуха

Проведение дифференциальной диагностики является неотъемлемой частью процесса установления диагноза отосклероза, поскольку многие заболевания могут проявляться схожими симптомами. Важно исключить другие патологии, чтобы обеспечить пациенту наиболее адекватное лечение.

Основные состояния, с которыми необходимо дифференцировать отосклероз:

• Адгезивный отит. Это хроническое воспаление среднего уха, приводящее к образованию спаек, которые ограничивают подвижность барабанной перепонки и слуховых косточек. Отличается от ОС наличием патологических изменений барабанной перепонки (втянутость, атрофия) и анамнезом частых отитов.

• Тимпаносклероз. Характеризуется утолщением и обызвествлением барабанной перепонки и тканей среднего уха, также нарушая звукопроведение. При тимпаносклерозе очаги обызвествления видны при отоскопии, в отличие от нормальной барабанной перепонки при отосклерозе.

• Дисфункция слуховой трубы. Нарушение вентиляции среднего уха может вызывать кондуктивную тугоухость и ощущение заложенности. Тимпанометрия покажет отрицательное давление в среднем ухе (тип С), а не фиксацию стремени.

• Врожденная фиксация стремени или другие аномалии слуховых косточек. Это редкие состояния, при которых фиксация стремени или других косточек присутствует с рождения. Дифференциация проводится на основании анамнеза (потеря слуха с раннего возраста) и данных КТ.

• Ототоксичность. Повреждение внутреннего уха некоторыми лекарственными препаратами, проявляющееся нейросенсорной тугоухостью и шумом в ушах. Анамнез приема ототоксичных препаратов и характер аудиометрических данных помогают в дифференциации.

• Болезнь Меньера. Характеризуется приступами системного головокружения, флуктуирующей нейросенсорной тугоухостью и шумом в ушах. В отличие от ОС, при болезни Меньера преобладает нейросенсорный компонент, и головокружение выражено значительно сильнее.

Правильно проведенная комплексная диагностика позволяет не только точно установить диагноз отосклероза, но и определить оптимальный подход к лечению, что является залогом успешного восстановления слуха и улучшения качества жизни пациента.

Консервативное лечение отосклероза: медикаменты и слухопротезирование как поддерживающая мера

Консервативное лечение отосклероза (ОС) не устраняет основную причину заболевания — фиксацию стремени, но направлено на замедление его прогрессирования, компенсацию снижения слуха и улучшение качества жизни. Эти методы применяются в случаях, когда хирургическое вмешательство временно противопоказано, пациент отказывается от операции или на ранних стадиях заболевания, когда снижение слуха ещё не достигло значительной степени. Основными подходами являются медикаментозная терапия и слухопротезирование.

Медикаментозное лечение отосклероза: замедление прогрессирования

Медикаментозная терапия при отосклерозе, в первую очередь, направлена на замедление патологического процесса, особенно на активной, отоспонгиозной стадии. Лекарственные средства не могут восстановить подвижность стремени, но могут способствовать стабилизации состояния костной ткани и предотвращению дальнейшего распространения отосклеротических очагов. Применение таких препаратов требует длительного курса и регулярного наблюдения.

Препараты фтора

Фторсодержащие препараты являются наиболее изученными средствами для медикаментозного лечения активного отосклероза. Фтор способствует минерализации костной ткани, замедляя её патологическое ремоделирование и переход активной отоспонгиозной фазы в склеротическую. Он ингибирует активность остеокластов (клеток, разрушающих кость) и стимулирует образование более плотной, устойчивой к дальнейшим изменениям кости.

• Механизм действия. Фториды включаются в состав гидроксиапатита кости, образуя более стабильный фторапатит. Это делает костную ткань более устойчивой к рассасыванию и замедляет разрастание патологических очагов.

• Показания к применению. Терапия фторидами показана пациентам с активной отоспонгиозной формой отосклероза, которая может быть подтверждена при КТ височных костей или по симптому Шварце (розовое окрашивание барабанной перепонки). Также их назначают при противопоказаниях к хирургии, при быстро прогрессирующей тугоухости или при кохлеарной форме ОС для замедления нейросенсорного компонента.

• Режим дозирования и продолжительность. Фторид натрия обычно назначают в дозировке 20-60 мг в сутки, распределенной на 2-3 приема. Курс лечения длительный, от 6 месяцев до 2 лет и более, в зависимости от динамики состояния. Для снижения побочных эффектов его часто комбинируют с кальцием и витамином D.

• Возможные побочные эффекты. Могут включать расстройства пищеварения (тошнота, боли в животе), аллергические реакции, а при длительном применении в высоких дозах — флюороз зубов и костей, боли в суставах.

Другие лекарственные средства

Помимо фторидов, в комплексной терапии отосклероза могут применяться и другие препараты, хотя их эффективность в замедлении патологического процесса менее доказана. Они чаще используются для коррекции сопутствующих симптомов или улучшения общего состояния пациента.

• Витамины и минералы. Комбинации кальция и витамина D могут назначаться в качестве поддерживающей терапии, особенно при приеме фторидов, чтобы сбалансировать метаболизм костной ткани и свести к минимуму риск остеопороза.

• Препараты, улучшающие микроциркуляцию. В некоторых случаях для улучшения кровоснабжения внутреннего уха могут назначаться сосудорасширяющие средства, но их прямое влияние на отосклеротический процесс не доказано.

• Симптоматическая терапия. При выраженном шуме в ушах (тиннитусе) могут применяться антидепрессанты, транквилизаторы или другие средства для улучшения сна и снижения тревожности, но они не устраняют причину шума.

Медикаментозное лечение не является альтернативой хирургическому вмешательству при выраженной кондуктивной тугоухости, а скорее дополнением или временной мерой, направленной на стабилизацию состояния. Оно не восстанавливает слух, а лишь может замедлить его дальнейшее ухудшение.

Слухопротезирование: компенсация потери слуха

Слухопротезирование, то есть использование слуховых аппаратов (СА), является эффективным методом компенсации снижения слуха при отосклерозе, особенно когда хирургическое лечение противопоказано, отложено или не привело к полному восстановлению слуха. Слуховой аппарат помогает усилить звуки, делая их доступными для восприятия.

Принципы выбора слухового аппарата при отосклерозе

Выбор слухового аппарата — это индивидуальный процесс, который должен проводиться совместно с сурдологом или аудиологами. Учитываются степень и тип тугоухости, образ жизни пациента, его личные предпочтения и финансовые возможности. При отосклерозе, особенно на развернутой и терминальной стадиях, СА становится важным инструментом для поддержания общения.

• Степень тугоухости. При кондуктивной тугоухости, характерной для большинства случаев ОС, слуховые аппараты хорошо компенсируют потерю слуха, так как внутреннее ухо чаще всего сохраняет свою функцию. При смешанной или нейросенсорной тугоухости выбор СА может быть более сложным, требуя более мощных и технологичных моделей.

• Технологические особенности. Современные цифровые слуховые аппараты способны тонко настраиваться на индивидуальные особенности слуха пациента, фильтровать шумы, выделять речь, подавлять обратную связь (свист) и имеют множество других функций для комфортного и эффективного использования.

• Тип тиннитуса. Некоторые слуховые аппараты имеют встроенные функции шумоподавления или генераторы успокаивающего шума (тиннитус-маскеры), которые могут помочь облегчить шум в ушах, часто сопутствующий отосклерозу.

• Одно- или двустороннее протезирование. Если отосклероз поражает оба уха, рекомендуется двустороннее слухопротезирование для лучшего восприятия речи, локализации источника звука и уменьшения слуховой нагрузки на мозг.

Виды слуховых аппаратов, подходящих при ОС

Существует несколько основных типов слуховых аппаратов, каждый из которых имеет свои преимущества и особенности. Выбор зависит от индивидуальных потребностей, степени снижения слуха и анатомических особенностей уха.

Для компенсации потери слуха при отосклерозе могут использоваться следующие типы слуховых аппаратов:

Адаптация к слуховым аппаратам и их преимущества

Привыкание к слуховым аппаратам требует времени и терпения. Мозг должен заново научиться интерпретировать усиленные звуки. Первоначальные ощущения могут быть непривычными, но регулярное использование аппарата значительно улучшает слуховую адаптацию.

Использование слуховых аппаратов при отосклерозе предоставляет ряд значительных преимуществ:

• Восстановление общения. Основное преимущество — возможность полноценно общаться, участвовать в разговорах и улучшать социальную активность.

• Улучшение качества жизни. Снижение социальной изоляции, повышение уверенности в себе, улучшение эмоционального состояния.

• Уменьшение тиннитуса. Усиление внешних звуков часто помогает заглушать или отвлекать внимание от шума в ушах, делая его менее навязчивым.

• Поддержание когнитивных функций. Регулярная слуховая стимуляция помогает поддерживать активность слуховых центров мозга, предотвращая их атрофию из-за длительного недостатка звука.

Когда консервативное лечение является наилучшим выбором

Консервативное лечение отосклероза, будь то медикаментозное или с помощью слуховых аппаратов, не заменяет хирургию как единственный радикальный метод, но является важной частью комплексного подхода. Оно рассматривается как наилучший выбор в следующих клинических ситуациях:

• Начальная (латентная) стадия ОС. При минимальном снижении слуха, когда хирургическое вмешательство не является обязательным, а также при активной отоспонгиозной фазе для замедления процесса.

• Кохлеарный отосклероз. Если преобладает нейросенсорный компонент тугоухости, хирургия на стремени может быть неэффективна. В этом случае медикаментозное лечение (фториды) направлено на замедление дальнейшего повреждения улитки, а слуховые аппараты компенсируют потерю слуха.

• Противопоказания к хирургии. Наличие серьезных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет в стадии декомпенсации, острые инфекционные процессы), возрастные ограничения или индивидуальные особенности пациента, препятствующие проведению стапедопластики.

• Отказ пациента от операции. Если пациент по личным причинам не желает проходить хирургическое лечение, консервативные методы становятся основным способом улучшения качества жизни.

• Односторонний отосклероз с хорошим слухом на втором ухе. В некоторых случаях, когда одно ухо поражено, а второе слышит хорошо, пациенты могут предпочесть слухопротезирование вместо операции.

• Послеоперационные осложнения или неполный эффект. Если после операции слух восстановился не полностью или возникли осложнения, слухопротезирование может быть дополнительной мерой.

Принятие решения о консервативном лечении всегда должно быть взвешенным, основываться на данных диагностики, индивидуальных особенностях пациента и обсуждаться с лечащим врачом.

Хирургическое лечение отосклероза: стапедэктомия и стапедотомия – золотой стандарт

Хирургическое лечение является наиболее эффективным методом восстановления слуха при отосклерозе (ОС), особенно при фенестральной форме заболевания. Оно устраняет основную причину кондуктивной тугоухости – фиксацию стремени – и признано «золотым стандартом» в терапии отосклероза. Цель операции заключается в восстановлении подвижности звукопроводящей цепи и обеспечении адекватной передачи звуковых колебаний во внутреннее ухо.

Основная цель и принципы хирургии при отосклерозе

Стапедопластика (общее название хирургических вмешательств на стремени) направлена на замещение или изменение фиксированного стремени таким образом, чтобы звуковые волны могли беспрепятственно достигать внутреннего уха. Операция значительно улучшает качество жизни пациентов, восстанавливая слух и часто уменьшая интенсивность шума в ушах.

• Восстановление звукопроведения. Хирургическое вмешательство устраняет механическое препятствие, вызванное аномальным разрастанием костной ткани вокруг стремени, что позволяет вновь наладить передачу звука от барабанной перепонки к улитке.

• Значительное улучшение слуха. У большинства пациентов после успешно проведенной стапедопластики отмечается существенное улучшение слуха, что подтверждается аудиологическими исследованиями и субъективными ощущениями.

• Влияние на шум в ушах. Во многих случаях послеоперационное улучшение слуха приводит к значительному уменьшению или даже полному исчезновению тиннитуса, который является частым спутником отосклероза.

Показания и противопоказания к стапедопластике

Решение о проведении хирургического лечения отосклероза принимается врачом оториноларингологом на основании данных комплексной диагностики, общего состояния здоровья пациента и его индивидуальных потребностей. Операция имеет строгие показания и противопоказания, которые необходимо учитывать для обеспечения безопасности и эффективности.

Когда операция рекомендована

Стапедопластика рассматривается как оптимальный выбор в следующих случаях:

• Значительная кондуктивная тугоухость. При выраженном воздушно-костном интервале (ВКИ) более 20-30 дБ, что указывает на серьезное нарушение звукопроведения.

• Фенестральный отосклероз. Преимущественное поражение области овального окна с фиксацией стремени, подтвержденное аудиологическими данными и КТ височных костей.

• Отсутствие активного воспаления. При отсутствии признаков активного отоспонгиоза (например, симптома Шварце) и других воспалительных процессов в среднем ухе.

• Стабильная потеря слуха. Если снижение слуха достигло определенного уровня и остается стабильным в течение длительного времени, без признаков быстрого прогрессирования нейросенсорного компонента.

• Удовлетворительное общее состояние здоровья. Отсутствие тяжелых соматических заболеваний, которые могут увеличить операционные риски.

• Хорошее состояние внутреннего уха. Пороги костной проводимости должны быть в пределах нормы или незначительно повышены, что говорит о сохранной функции улитки.

• Неэффективность слухопротезирования. В случаях, когда слуховые аппараты не обеспечивают достаточной компенсации слуха или вызывают дискомфорт.

Когда операция противопоказана

Хирургическое лечение отосклероза имеет ряд абсолютных и относительных противопоказаний:

• Единственное слышащее ухо. Если второе ухо полностью нефункционально, операция на единственном слышащем ухе связана с высоким риском и, как правило, не проводится.

• Активная отоспонгиозная фаза. При наличии симптома Шварце или выраженных очагов деминерализации на КТ, операция может быть отложена, а пациенту рекомендована консервативная терапия фторидами для стабилизации процесса.

• Значительный нейросенсорный компонент. При преобладании или значительной выраженности нейросенсорной тугоухости (кохлеарный отосклероз), когда внутреннее ухо повреждено, эффективность стапедопластики значительно снижается.

• Детский возраст. Операцию обычно не проводят у детей младше 12-15 лет из-за продолжающегося развития слуховой системы и большей вероятности осложнений.

• Беременность. Из-за гормональных изменений и рисков, связанных с анестезией, операция в период беременности не рекомендуется.

• Острые воспалительные заболевания. Наличие острого отита, синусита, других инфекций верхних дыхательных путей или хронических инфекций в стадии обострения.

• Тяжелые соматические патологии. Декомпенсированные заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, серьезные нарушения свертываемости крови или другие состояния, которые делают анестезию и операцию рискованными.

• Болезнь Меньера. Операция на стремени может усугубить вестибулярные симптомы при наличии болезни Меньера.

Виды хирургических вмешательств: стапедэктомия и стапедотомия

Для восстановления слуха при отосклерозе применяются две основные методики: стапедэктомия и стапедотомия. Оба вмешательства направлены на замещение фиксированного стремени протезом, но различаются объемом удаляемой костной ткани и техникой создания отверстия в преддверии внутреннего уха.

Стапедэктомия: суть процедуры и особенности

Стапедэктомия — это хирургическая процедура, при которой полностью удаляется стремя, фиксированное отосклеротическими очагами. На его место устанавливается протез, который соединяет наковальню с внутренним ухом, восстанавливая таким образом передачу звуковых колебаний.

• Процесс. После доступа к среднему уху хирург аккуратно удаляет супраструктуры стремени (ножки и головку), а затем и основание (подошву) из овального окна. Далее устанавливается протез (обычно из тефлона, титана или других биосовместимых материалов), который одним концом крепится к наковальне, а другой конец погружается во внутреннее ухо через созданное отверстие.

• Преимущества. Долгое время считалась "золотым стандартом", особенно при выраженной фиксации стремени. Обеспечивает хороший и стабильный результат у большинства пациентов.

• Недостатки. Связана с несколько большим риском осложнений, таких как перилимфатическая фистула или частичная потеря нейросенсорного слуха, из-за создания более крупного отверстия в капсуле внутреннего уха.

Стапедотомия: современный подход к восстановлению слуха

Стапедотомия является модификацией стапедэктомии и считается более современным и менее инвазивным методом. При этой процедуре удаляется только часть стремени, а в его основании создается небольшое отверстие, через которое вводится поршневой протез.

• Процесс. Хирург удаляет супраструктуры стремени, но оставляет большую часть его основания. С помощью лазера или микроинструментов в подошве стремени создается небольшое круглое отверстие (фенестра), через которое в преддверие внутреннего уха вводится тонкий поршневой протез. Другой конец протеза крепится к наковальне.

• Преимущества. Меньшая травматичность для внутреннего уха, сниженный риск перилимфатической фистулы, головокружений и других осложнений по сравнению со стапедэктомией. Часто приводит к более быстрому восстановлению после операции.

• Недостатки. Требует высокой квалификации хирурга и более точного оборудования (например, лазера). Не всегда применима при массивном отосклеротическом поражении подошвы стремени.

Сравнение стапедэктомии и стапедотомии

Оба метода эффективно восстанавливают слух, но имеют различия, которые определяют выбор хирурга в конкретной ситуации:

Как проводится операция: этапы стапедопластики

Стапедопластика проводится под местной или общей анестезией и занимает от одного до двух часов. Операция выполняется через наружный слуховой проход с использованием операционного микроскопа.

• Анестезия. Выбор анестезии зависит от предпочтений хирурга, анестезиолога и состояния пациента. Чаще применяется местная анестезия с седацией, что позволяет контролировать слуховые реакции пациента во время операции, но может быть использована и общая анестезия.

• Доступ к среднему уху. Хирург делает небольшой надрез кожи наружного слухового прохода (трансмеатальный доступ) и отводит барабанную перепонку, чтобы получить доступ к структурам среднего уха – молоточку, наковальне и стремени.

• Оценка подвижности стремени. Осторожно проверяется подвижность стремени и других слуховых косточек. Подтверждается его фиксация и оценивается объем отосклеротического поражения.

• Удаление супраструктур стремени. Затем отсоединяются супраструктуры стремени от наковальни и отсекаются от основания.

• Создание фенестры или удаление основания. При стапедотомии в основании стремени создается небольшое отверстие с помощью лазера или микробура. При стапедэктомии основание стремени полностью удаляется.

• Установка протеза. Выбирается протез подходящего размера. Он одним концом крепится к наковальне, а другим вводится в созданное отверстие, обеспечивая контакт с перилимфой внутреннего уха.

• Проверка слуха и фиксация протеза. Если операция проводилась под местной анестезией, может быть проведена проверка слуха пациента прямо на операционном столе. Протез фиксируется небольшим количеством соединительной ткани или гемостатической губки.

• Завершение операции. Барабанная перепонка возвращается на место, слуховой проход тампонируется для предотвращения кровотечения и фиксации тканей. Накладывается стерильная повязка.

Возможные риски и осложнения после операции

Хотя стапедопластика является высокоэффективной и относительно безопасной операцией, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Информирование пациента о них является неотъемлемой частью предоперационной подготовки.

• Дальнейшее снижение слуха. В редких случаях (менее 1-2%) возможно ухудшение слуха, вплоть до полной глухоты, из-за повреждения внутреннего уха, инфекции или других причин. Это является одним из самых серьезных осложнений.

• Головокружение (вертиго). Часто возникает в первые дни после операции, обычно является временным и проходит самостоятельно. Может быть вызвано раздражением внутреннего уха. Реже головокружение может сохраняться дольше.

• Шум в ушах (тиннитус). Может сохраняться, усилиться или измениться после операции, хотя чаще всего он уменьшается или исчезает.

• Перилимфатическая фистула. Утечка жидкости из внутреннего уха в среднее. Это редкое, но серьезное осложнение, требующее повторной операции. Может проявляться усилением головокружения и/или снижением слуха.

• Парез лицевого нерва. Очень редкое осложнение, вызванное повреждением лицевого нерва, проходящего вблизи операционного поля. Может проявляться слабостью или асимметрией лицевых мышц, обычно временно.

• Нарушение вкуса. Может возникнуть из-за повреждения барабанной струны – нерва, отвечающего за вкусовые ощущения на передних двух третях языка. Чаще всего является временным и проходит в течение нескольких недель или месяцев.

• Инфекция. Возможно развитие отита или менингита, требующего антибиотикотерапии.

• Смещение протеза. В редких случаях протез может сместиться, что потребует повторной операции.

• Репаративная гранулема. Аномальный рост ткани вокруг протеза, который может вызвать снижение слуха и требует хирургического удаления.

Ожидаемые результаты и прогноз восстановления слуха

Успешность стапедопластики при отосклерозе очень высока, и большинство пациентов отмечают значительное улучшение слуха, которое существенно повышает качество жизни. Прогноз зависит от нескольких факторов, включая форму отосклероза, квалификацию хирурга и индивидуальные особенности организма.

• Восстановление слуха. У 90-95% пациентов после стапедопластики наблюдается закрытие воздушно-костного интервала до 10 дБ или менее, что означает значительное восстановление слуха. Максимальное улучшение слуха обычно достигается в течение нескольких недель после операции.

• Уменьшение тиннитуса. У большинства пациентов, страдающих от шума в ушах, после операции отмечается его значительное уменьшение или полное исчезновение. Если тиннитус сохраняется, он часто становится менее навязчивым.

• Долгосрочные результаты. Результаты операции, как правило, стабильны на протяжении многих лет. Однако в некоторых случаях (менее 5%) возможно повторное ухудшение слуха, что может потребовать ревизионной операции. Это может быть связано с повторным ростом отосклеротической ткани, смещением протеза или другими причинами.

• Влияние на кохлеарный отосклероз. При смешанной форме отосклероза, когда присутствует нейросенсорный компонент, операция может восстановить кондуктивную часть слуха, но нейросенсорная тугоухость сохранится. В таких случаях может потребоваться дополнительное слухопротезирование для достижения оптимального результата.

• Качество жизни. Благодаря восстановлению слуха, пациенты отмечают улучшение способности к общению, повышение социальной активности и общее улучшение эмоционального состояния и качества жизни.

Решение о хирургическом вмешательстве всегда должно приниматься после тщательного обсуждения с отохирургом, который подробно объяснит возможные риски и ожидаемые преимущества, учитывая индивидуальную клиническую картину.

Подготовка к операции по поводу отосклероза: что важно знать пациенту

Подготовка к хирургическому лечению отосклероза (ОС), будь то стапедэктомия или стапедотомия, является ключевым этапом, обеспечивающим безопасность вмешательства и успешное восстановление слуха. Пациенту предстоит пройти ряд обследований, обсудить все детали с врачом и внести необходимые коррективы в свой образ жизни. Комплексный подход к подготовке позволяет минимизировать риски и оптимизировать результаты операции.

Комплексное предоперационное обследование: почему это важно

Полное предоперационное обследование направлено на подтверждение диагноза отосклероза, оценку общего состояния здоровья пациента и выявление возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству. Тщательная диагностика помогает хирургу составить наиболее безопасный и эффективный план лечения.

Аудиологические исследования перед стапедопластикой

Перед операцией проводится повторная оценка слуха для подтверждения показаний и уточнения степени тугоухости.

• Тональная пороговая аудиометрия позволяет точно определить пороги воздушной и костной проводимости, убедиться в наличии значительного воздушно-костного интервала, характерного для кондуктивной тугоухости при ОС, и подтвердить отсутствие или минимальную выраженность нейросенсорного компонента.
• Импедансометрия с тимпанометрией и регистрацией акустических рефлексов повторяется для оценки подвижности барабанной перепонки и слуховых косточек. Отсутствие акустических рефлексов на пораженной стороне является важным подтверждающим признаком фиксации стремени.
• Компьютерная томография (КТ) височных костей с высоким разрешением может быть повторно назначена для детальной визуализации отосклеротических очагов, их локализации и исключения других патологий, таких как холестеатома или аномалии развития слуховых косточек. Она также помогает оценить состояние улитки при подозрении на кохлеарный отосклероз.

Общеклинические анализы и консультации специалистов

Для оценки общего состояния здоровья и выявления потенциальных рисков проводятся следующие обследования:

• Общий анализ крови и мочи позволяют оценить наличие воспалительных процессов, анемии или проблем с почками.
• Биохимический анализ крови включает показатели функции печени, почек, уровень глюкозы, электролитов, что важно для оценки общего метаболического состояния.
• Коагулограмма (анализ на свертываемость крови) обязательна для предотвращения кровотечений во время и после операции.
• Электрокардиография (ЭКГ) и, при необходимости, консультация кардиолога требуются для оценки состояния сердечно-сосудистой системы.
• Флюорография или рентгенография органов грудной клетки проводятся для исключения легочных патологий.
• Консультация терапевта является обязательной для получения заключения о возможности проведения операции под наркозом или местной анестезией.
• Консультация анестезиолога необходима для выбора оптимального вида анестезии и оценки анестезиологических рисков.
• При наличии хронических заболеваний (например, сахарный диабет, гипертония, заболевания щитовидной железы) может потребоваться консультация соответствующих специалистов для коррекции состояния до операции.

Психологическая и информационная подготовка: как справиться с волнением

Психологическая подготовка не менее важна, чем физическая. Понимание процедуры, возможных результатов и рисков помогает справиться с тревогой.

• Беседа с хирургом должна быть максимально откровенной. Задайте все волнующие вас вопросы о ходе операции, анестезии, послеоперационном периоде, ожидаемых результатах и возможных осложнениях. Понимание того, что предстоит, снижает уровень стресса.
• Реалистичные ожидания помогут избежать разочарований. Хотя стапедопластика очень эффективна, абсолютное восстановление слуха до нормы возможно не всегда. Обсудите с врачом, какое улучшение слуха является реалистичным в вашем случае.
• Психологическая поддержка может быть полезной. Общение с людьми, прошедшими подобную операцию, или консультация с психологом помогут справиться с предоперационным волнением.

Коррекция образа жизни и медикаментов перед хирургией

За несколько недель до операции рекомендуется внести определенные изменения в образ жизни и режим приема лекарств, чтобы обеспечить лучшие условия для заживления и минимизировать риски.

Прекращение приема некоторых препаратов

Перед операцией необходимо проинформировать врача обо всех принимаемых лекарствах, включая безрецептурные средства, БАДы и травяные сборы. Некоторые препараты могут повлиять на свертываемость крови или анестезию.

• Антикоагулянты и антиагреганты (например, Аспирин, Варфарин, Клопидогрел) обычно отменяют за 7-10 дней до операции под контролем лечащего врача, чтобы снизить риск кровотечения.
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также могут влиять на свертываемость и часто рекомендуются к отмене за 5-7 дней до вмешательства.
• Гормональные препараты (особенно оральные контрацептивы) могут обсуждаться с врачом, так как они иногда влияют на свертываемость крови. Решение об их отмене принимается индивидуально.
• Витамин Е и некоторые травяные добавки (например, гинкго билоба, чеснок, женьшень) также могут влиять на свертываемость крови и должны быть отменены.

Отказ от курения и алкоголя

Курение и употребление алкоголя негативно влияют на процесс заживления и увеличивают риски осложнений.

• Курение вызывает сужение сосудов, ухудшает кровоснабжение тканей и замедляет их регенерацию. Рекомендуется полностью отказаться от курения за несколько недель (минимум 2-4 недели) до операции, чтобы улучшить результаты и снизить анестезиологические риски.
• Алкоголь также влияет на свертываемость крови и взаимодействует с анестетиками. Отказаться от употребления алкоголя следует минимум за 7-10 дней до вмешательства.

Рекомендации по питанию и физической активности

Поддержание здорового образа жизни способствует лучшему восстановлению.

• Сбалансированное питание с достаточным количеством белков, витаминов и микроэлементов способствует быстрому заживлению. Избегайте тяжелой, жирной пищи непосредственно перед операцией.
• Умеренная физическая активность (прогулки, легкие упражнения) помогает поддерживать общий тонус организма, но следует избегать чрезмерных нагрузок.

Обсуждение операции и информированное согласие

Перед проведением стапедопластики вы должны полностью осознавать характер вмешательства, его потенциальные преимущества, возможные риски и альтернативные методы лечения.

• Подробное информирование. Хирург обязан подробно объяснить вам ход операции, тип протеза, который будет использоваться, ожидаемые результаты и возможные осложнения, включая риск дальнейшего снижения слуха, головокружения, шума в ушах, пареза лицевого нерва и изменения вкуса.
• Заполнение информированного согласия. После того, как вы получили исчерпывающую информацию и задали все интересующие вопросы, вам будет предложено подписать документ об информированном согласии на проведение операции. Этот документ подтверждает, что вы поняли предоставленную информацию и даете свое добровольное согласие на лечение.

Организационные аспекты: что взять с собой и как планировать восстановление

Заранее продумайте организационные моменты, чтобы чувствовать себя комфортно в больнице и обеспечить спокойное восстановление дома.

• Список вещей для стационара:
  • Паспорт, страховой полис, медицинская документация.
  • Предметы личной гигиены (зубная щетка, паста, мыло, шампунь, расческа).
  • Свободная, удобная одежда (халат, пижама, сменное белье) и тапочки.
  • Книга, журнал, планшет для досуга.
  • Мобильный телефон и зарядное устройство.
  • Небольшое полотенце.
• Планирование послеоперационного периода. Заранее договоритесь с родственниками или друзьями о помощи в первые дни после выписки, так как могут быть ограничения на физическую активность и некоторые бытовые действия. Уточните у врача, сколько времени потребуется для возвращения к обычной жизни и работе.

Непосредственно перед операцией: последние шаги

За день до операции и непосредственно в день ее проведения следуйте четким указаниям медицинского персонала.

• Голодный период (натощак). Обычно требуется воздержаться от приема пищи и жидкости в течение 6-8 часов до операции. Это крайне важно для предотвращения аспирации (попадания содержимого желудка в дыхательные пути) во время анестезии.
• Гигиенические процедуры. Вечером накануне операции или утром в день операции рекомендуется принять душ, используя мягкое мыло.
• Снятие украшений и макияжа. Перед операцией необходимо снять все украшения (кольца, серьги, цепочки), часы. Не следует наносить макияж, лак для ногтей, пользоваться парфюмерией, так как это может помешать контролю за состоянием кожи и слизистых оболочек во время анестезии.
• Отказ от контактных линз и зубных протезов. Перед операцией их также следует снять.

Восстановление после операции отосклероза: реабилитация и послеоперационный уход

Восстановление после стапедопластики, включая стапедэктомию или стапедотомию, является важным этапом на пути к полноценному восстановлению слуха. Этот период требует соблюдения определенных рекомендаций, которые помогают предотвратить осложнения, способствуют заживлению тканей и оптимизируют результаты хирургического вмешательства. Пациенту необходимо быть информированным о том, что ожидать сразу после операции, как ухаживать за ухом дома, и какие ограничения придется соблюдать в течение нескольких недель и месяцев.

Непосредственный послеоперационный период: первые дни в стационаре

Сразу после операции по поводу отосклероза начинается период первичного восстановления, который обычно проходит в условиях стационара под наблюдением медицинского персонала. В это время организм адаптируется к изменениям, а слуховая система начинает постепенно восстанавливаться.

Ожидаемые ощущения и симптомы после стапедопластики

В первые часы и дни после стапедопластики могут наблюдаться определенные ощущения, которые являются нормальной реакцией организма на хирургическое вмешательство.

• Головокружение. Это один из наиболее частых симптомов. Головокружение может быть легким или умеренным, усиливаться при резких движениях головой. Оно обусловлено раздражением внутреннего уха во время операции и обычно постепенно уменьшается в течение нескольких дней.
• Тошнота и рвота. Могут возникать как побочный эффект наркоза или быть связаны с головокружением. Для их купирования назначаются противорвотные препараты.
• Болевые ощущения. Умеренная боль в области оперированного уха или за ним является нормальной. Она эффективно купируется стандартными анальгетиками, назначенными врачом.
• Ощущение заложенности уха. Оперированное ухо будет заложено из-за введенного в слуховой проход тампона. Это мешает оценить слух сразу после операции.
• Шум в ушах. Ранее существовавший тиннитус может измениться, временно усилиться или приобрести другой характер. В большинстве случаев он постепенно уменьшается или исчезает по мере восстановления слуха.
• Нарушение вкуса. Временное изменение вкусовых ощущений на передней части языка может возникнуть из-за затронутой барабанной струны. Как правило, этот симптом носит преходящий характер и проходит в течение нескольких недель или месяцев.

Медикаментозное сопровождение и уход в клинике

Медикаментозная терапия в стационаре направлена на облегчение симптомов, предотвращение инфекций и создание оптимальных условий для заживления.

• Обезболивающие препараты. Для купирования боли назначаются анальгетики, часто нестероидные противовоспалительные средства или более сильные при необходимости.
• Противорвотные средства. При тошноте и рвоте вводятся специальные препараты для улучшения самочувствия.
• Препараты для уменьшения головокружения. Могут быть назначены вестибулолитики для снижения интенсивности головокружения.
• Антибиотики. Профилактический курс антибиотиков назначается для предотвращения инфекционных осложнений.
• Постельный режим. В первые 1-2 дня после операции рекомендуется соблюдать полупостельный или постельный режим, избегая резких движений головой. Голову следует держать приподнятой, спать рекомендуется на противоположном оперированному уху боку.
• Тампоны в ухе. В наружном слуховом проходе после операции находится специальный тампон или губка, которая поддерживает протез и обеспечивает гемостаз. Его удаление производит врач через несколько дней.

Рекомендации для домашнего ухода и восстановления слуха

После выписки из стационара пациент переходит к домашнему восстановлению. Этот этап является наиболее продолжительным и требует строгого соблюдения рекомендаций для успешного заживления и полноценного восстановления слуха.

Ограничения физической активности и бытовых действий

В течение первых недель после стапедопластики крайне важно соблюдать ряд ограничений, чтобы избежать смещения протеза, кровотечения или других осложнений.

• Избегайте наклонов и подъема тяжестей. В течение как минимум 2-4 недель после операции следует избегать любых действий, которые могут повысить давление в голове или среднем ухе. Это включает наклоны вперед, подъем тяжестей (более 2-3 кг), сильное натуживание (например, при запорах) и резкие движения.
• Чихание и кашель. Старайтесь чихать и кашлять с открытым ртом, чтобы минимизировать давление на среднее ухо. Не сдерживайте чихание.
• Сморкание. Избегайте сильного сморкания носа. При необходимости используйте мягкое продувание одной ноздри за раз, без излишнего усилия.
• Избегайте плавания и попадания воды в ухо. В течение 4-6 недель, а иногда и дольше, оперированное ухо должно быть защищено от воды. При принятии душа или ванны используйте водонепроницаемые затычки или шапочку. Плавать и нырять не рекомендуется в течение 2-3 месяцев.
• Защита от шума. В первые недели избегайте громких звуков, так как они могут вызвать дискомфорт или негативно повлиять на заживление.
• Сон. Продолжайте спать на противоположном оперированному уху боку или на спине в течение 2-3 недель.

Питание и режим дня

Сбалансированное питание и достаточный отдых способствуют скорейшему восстановлению.

• Диета. Соблюдайте легкую, сбалансированную диету, богатую витаминами и минералами. Избегайте пищи, которая может вызвать запоры, чтобы не провоцировать натуживание.
• Алкоголь и курение. Категорически исключите употребление алкоголя и курение. Они замедляют заживление и увеличивают риск осложнений.
• Отдых. Обеспечьте достаточный сон и отдых. Избегайте переутомления.

Возобновление нормальной активности

Постепенное возвращение к привычному образу жизни должно происходить под контролем врача.

• Возвращение к работе. В зависимости от характера работы, вернуться к ней можно через 1-4 недели. Легкая офисная работа может быть возобновлена раньше, физически тяжелая — значительно позже.
• Вождение автомобиля. Можно возобновить после полного исчезновения головокружения и восстановления координации, обычно через 1-2 недели.
• Авиаперелеты. Полеты на самолете не рекомендуются в течение 2-3 месяцев после операции из-за перепадов давления, которые могут негативно повлиять на заживление и стабильность протеза.
• Спорт. Легкие физические упражнения без напряжения могут быть разрешены через 4-6 недель. Контактные виды спорта, тяжелая атлетика, дайвинг, занятия, связанные с резкими движениями головой, противопоказаны в течение 3-6 месяцев, а иногда и дольше.

Медикаментозное сопровождение и контрольные осмотры

После выписки из стационара пациенту назначается курс медикаментозной терапии, а также график контрольных посещений врача для оценки процесса заживления и восстановления слуха.

Продолжение медикаментозной терапии

На дому обычно продолжается прием определенных препаратов, назначенных врачом.

• Антибиотики. Продолжается курс антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, обычно в течение 7-10 дней.
• Противовоспалительные средства. Могут быть назначены для уменьшения отека и воспаления в среднем ухе.
• Деконгестанты. Иногда рекомендуются назальные деконгестанты (сосудосуживающие капли для носа) для улучшения проходимости евстахиевой трубы и нормализации давления в среднем ухе.
• Препараты от головокружения. При сохраняющемся головокружении могут быть назначены вестибулолитики или другие препараты.

Важно строго следовать рекомендациям врача по дозировке и продолжительности приема всех препаратов. Самолечение или прекращение приема лекарств без консультации с врачом недопустимо.

Важность плановых посещений отохирурга и аудиологических тестов

Регулярные контрольные осмотры и аудиологические исследования необходимы для мониторинга процесса восстановления и оценки результатов стапедопластики.

• Первый контрольный осмотр. Обычно проводится через 5-7 дней после операции для удаления тампонов из слухового прохода и первичной оценки состояния уха. После удаления тампона слух часто резко улучшается, но может быть временная заложенность и шум.
• Повторные осмотры. Планируются через 2-4 недели, 3 месяца, 6 месяцев и 1 год после операции. На этих приемах врач оценивает заживление, проверяет положение протеза, а также контролирует слух.
• Аудиологические исследования. Тональная пороговая аудиометрия проводится через 1-3 месяца после операции, когда спадает отек и слух стабилизируется. Это позволяет объективно оценить степень восстановления слуха и закрытие воздушно-костного интервала. Может также проводиться импедансометрия для оценки функции среднего уха.

Помните, что полное восстановление слуха и стабилизация всех симптомов могут занять несколько месяцев. Не стоит ожидать мгновенного идеального результата сразу после операции.

Реабилитация после операции: когда слух возвращается

Реабилитационный период после стапедопластики включает в себя не только физическое заживление, но и адаптацию центральной нервной системы к новому слуховому восприятию. Мозг заново учится интерпретировать звуки.

Особенности восстановления слуха и адаптация

Улучшение слуха после операции часто наступает почти сразу после удаления тампона, но процесс адаптации может быть более длительным.

• Мгновенное улучшение. Многие пациенты отмечают значительное улучшение слуха уже в первые дни после операции, особенно после удаления тампона.
• Постепенная адаптация. Мозгу требуется время, чтобы привыкнуть к усиленным звукам, особенно если снижение слуха было длительным. Изначально звуки могут казаться слишком громкими, резкими или непривычными. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.
• Изменение восприятия шума в ушах. У большинства пациентов тиннитус значительно уменьшается или полностью исчезает после успешной операции. Если шум сохраняется, он часто становится менее навязчивым благодаря восстановлению внешних звуков.

Когда необходима дополнительная реабилитация или слухопротезирование

В некоторых случаях, несмотря на успешную операцию, может потребоваться дополнительная помощь для достижения оптимального слухового результата.

• Сохранение нейросенсорного компонента. При смешанной форме отосклероза операция эффективно устраняет кондуктивный компонент, но нейросенсорная тугоухость, вызванная поражением улитки, может сохраниться. В таких случаях может быть рекомендовано слухопротезирование.
• Неполное восстановление слуха. Если воздушно-костный интервал не закрылся полностью или слух восстановился не до желаемого уровня, слуховой аппарат может стать хорошим дополнением для максимальной компенсации.
• Вестибулярная реабилитация. При длительном или выраженном послеоперационном головокружении может быть показана вестибулярная реабилитация — комплекс специальных упражнений, направленных на тренировку равновесия и адаптацию вестибулярной системы.

Возможные осложнения и признаки, требующие немедленного обращения к врачу

Несмотря на то что стапедопластика является безопасной операцией, важно знать о возможных осложнениях и уметь распознавать их симптомы, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Тревожные симптомы, требующие внимания

Следующие признаки могут указывать на развитие осложнений и требуют немедленной консультации с отохирургом:

• Резкое ухудшение слуха. Внезапное и значительное снижение слуха после первоначального улучшения является тревожным сигналом.
• Сильное, нарастающее головокружение. Если головокружение не уменьшается, а усиливается, или появляются новые, более интенсивные приступы, это может указывать на проблемы с внутренним ухом.
• Появление или усиление тошноты и рвоты. Особенно в сочетании с головокружением или сильной головной болью.
• Сильная боль в ухе, выделения из уха или повышение температуры. Эти симптомы могут свидетельствовать о развитии инфекции (отита).
• Появление слабости или асимметрии лицевых мышц. Даже незначительная асимметрия лица, трудности с закрыванием глаза или улыбкой могут указывать на парез лицевого нерва.
• Необычный или нарастающий шум в ушах. Если тиннитус становится очень сильным, меняет характер или сопровождается другими тревожными симптомами.

При появлении любого из этих симптомов не откладывайте визит к врачу. Своевременное обращение может предотвратить серьезные последствия и обеспечить успешное разрешение осложнений. Ваша активность и ответственность в послеоперационном периоде являются залогом успешного восстановления слуха и улучшения качества жизни.

Жизнь после лечения отосклероза: поддержание здоровья слуха и профилактика прогрессирования

Долгосрочное наблюдение и аудиологический контроль после лечения ОС

Даже после успешного хирургического или консервативного лечения отосклероза (ОС) крайне важно долгосрочное наблюдение за состоянием слуха и общим здоровьем уха. Регулярные визиты к отохирургу или сурдологу позволяют своевременно выявить любые изменения, предотвратить возможные осложнения и обеспечить стабильность достигнутых результатов. Это особенно актуально, поскольку отосклероз является хроническим заболеванием, склонным к прогрессированию или развитию в другом ухе.

• Регулярные плановые осмотры

  Контрольные осмотры обычно проводятся по графику: через 6 месяцев, 1 год, а затем ежегодно. Во время таких визитов врач осматривает оперированное ухо, оценивает его состояние и собирает анамнез о любых изменениях в слухе или появлении новых симптомов. Если проводилась стапедопластика, хирург проверяет положение протеза и состояние барабанной перепонки.

• Периодические аудиологические исследования

  Ежегодная тональная пороговая аудиометрия является основным инструментом для объективной оценки слуховой функции. Она позволяет отслеживать пороги воздушной и костной проводимости, контролировать сохранение воздушно-костного интервала и оперативно реагировать на любое ухудшение слуха. Регулярная аудиологическая оценка важна для:

  • Выявления ранних признаков рецидива отосклероза в оперированном ухе.
  • Наблюдения за развитием ОС в неоперированном ухе (если была проведена односторонняя операция).
  • Оценки прогрессирования нейросенсорного компонента тугоухости, особенно при кохлеарной форме отосклероза.
  • Коррекции слухопротезирования при необходимости.

  При необходимости могут быть назначены и другие тесты, такие как тимпанометрия или речевая аудиометрия.

Поддержание здоровья слуха и профилактика прогрессирования отосклероза

После лечения отосклероза важно активно участвовать в поддержании здоровья слуха и принимать меры для минимизации риска дальнейшего прогрессирования заболевания. Эти рекомендации касаются образа жизни, защиты от внешних воздействий и внимания к общему состоянию здоровья.

• Защита слуха от чрезмерного шума

  Воздействие интенсивного шума является одним из факторов риска для слуховой системы в целом. Пациентам после лечения ОС особенно важно избегать длительного пребывания в условиях повышенного шума, чтобы предотвратить дополнительную нагрузку на восстановленное или оставшееся слуховое ухо. Это включает:

  • Использование индивидуальных средств защиты слуха (берушей, шумоподавляющих наушников) при работе в шумной обстановке, посещении концертов или других мероприятий с высоким уровнем звука.
  • Ограничение прослушивания музыки через наушники на высокой громкости.
  • Избегание резких, оглушающих звуков (например, выстрелов, взрывов).

• Осторожность при перепадах давления и физических нагрузках

  Резкие изменения давления могут негативно сказаться на среднем и внутреннем ухе, особенно после стапедопластики. В течение нескольких месяцев после операции и в дальнейшем рекомендуется соблюдать осторожность, чтобы избежать смещения протеза или повреждения внутреннего уха:

  • Избегать погружений с аквалангом и глубоководных погружений.
  • При авиаперелетах использовать специальные ушные вкладыши или прибегать к глотательным движениям и зеванию для выравнивания давления в среднем ухе.
  • Избегать чрезмерных физических нагрузок, подъема тяжестей, резких наклонов головы, которые могут повышать внутричерепное давление и создавать риск смещения протеза.

• Профилактика простудных заболеваний и отитов

  Инфекции верхних дыхательных путей и воспалительные процессы в ухе могут негативно повлиять на состояние среднего уха и вызвать осложнения. Рекомендуется принимать меры для укрепления иммунитета и профилактики ОРВИ:

  • Своевременное лечение простудных заболеваний, не допуская их перехода в хроническую форму.
  • Избегание переохлаждений.
  • Тщательная гигиена рук.
  • Вакцинация против гриппа и других респираторных инфекций по рекомендации врача.

• Здоровый образ жизни и управление хроническими заболеваниями

  Общее состояние здоровья существенно влияет на функцию слуховой системы. Поддержание здорового образа жизни способствует замедлению любых патологических процессов, включая потенциальное прогрессирование отосклероза:

  • Сбалансированное питание. Важно употреблять достаточное количество витаминов и минералов, особенно кальция и витамина D, для поддержания здоровья костной ткани и общего метаболизма.
  • Отказ от курения и алкоголя. Эти факторы негативно влияют на микроциркуляцию и общее состояние организма, усугубляя потенциальные риски.
  • Контроль хронических заболеваний. Своевременное и адекватное лечение артериальной гипертензии, сахарного диабета и других соматических патологий, которые могут влиять на состояние сосудов и тканей уха, предотвращает их негативное воздействие на слух.

Управление остаточными симптомами и улучшение качества жизни

Даже после успешного лечения отосклероза у некоторых пациентов могут сохраняться определенные симптомы, такие как шум в ушах или небольшой остаточный дефицит слуха. Важно знать, как с ними справляться, чтобы поддерживать высокое качество жизни.

• Коррекция остаточной тугоухости с помощью слуховых аппаратов

  Если после операции сохраняется нейросенсорный компонент тугоухости (при смешанной форме ОС) или не удалось достичь полного закрытия воздушно-костного интервала, слуховые аппараты могут стать эффективным решением. Современные цифровые слуховые аппараты (СА) способны тонко настраиваться на индивидуальные потребности, усиливая звук до комфортного уровня и улучшая разборчивость речи. Регулярные консультации с сурдологом помогут подобрать оптимальную модель и настроить ее для максимальной пользы, обеспечивая адекватную слуховую компенсацию.

• Управление шумом в ушах (тиннитусом)

  Хотя стапедопластика часто приводит к уменьшению или исчезновению тиннитуса, у некоторых пациентов он может сохраняться. В таких случаях доступны различные методы управления шумом, направленные на снижение его навязчивости и улучшение восприятия:

  • Звуковая терапия. Использование специальных генераторов белого шума, маскирующих устройств (маскеров шума в ушах) или слуховых аппаратов со встроенными функциями маскировки может помочь заглушить или отвлечь от шума.
  • Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Помогает изменить реакцию мозга на шум, снизить его навязчивость и эмоциональное воздействие, обучая пациента новым способам восприятия тиннитуса.
  • Релаксационные техники. Медитация, йога, дыхательные упражнения способствуют снижению общего уровня стресса и, как следствие, могут уменьшить восприятие тиннитуса.
  • Медикаментозное лечение. В некоторых случаях могут быть рекомендованы препараты, направленные на снижение тревожности или улучшение сна, но они не являются прямым лечением шума.

• Работа с головокружением и вестибулярной дисфункцией

  При сохранении или периодическом появлении головокружений после операции может быть рекомендована вестибулярная реабилитация. Это комплекс специализированных упражнений, направленных на тренировку равновесия и адаптацию вестибулярной системы к измененным условиям. Вестибулярные упражнения помогают мозгу скомпенсировать нарушения и улучшить координацию движений, возвращая уверенность в повседневной активности.

Психологическая адаптация и социальная интеграция

Восстановление слуха после отосклероза значительно улучшает качество жизни, но может потребовать психологической адаптации к новым слуховым ощущениям и социальному взаимодействию. Длительное снижение слуха меняет привычки и реакции, и возвращение к полноценному восприятию мира может быть связано с определенными психологическими вызовами.

• Адаптация к новому слуховому восприятию

  После операции мир звуков может казаться непривычно громким или отличающимся от того, что пациент помнил до начала тугоухости. Мозгу нужно время, чтобы перенастроиться и научиться правильно интерпретировать звуковую информацию. Этот процесс может проявляться временным дискомфортом, повышенной утомляемостью от звуков или даже растерянностью в шумной обстановке. Важно проявлять терпение и давать себе время на адаптацию, постепенно привыкая к новому звуковому ландшафту.

• Поддержка близких и социальная активность

  Общение с семьей и друзьями, информирование их о своих ощущениях и потребностях имеет большое значение. Активное участие в социальной жизни, посещение мероприятий, восстановление хобби, которые были затруднены из-за потери слуха, способствуют полноценной интеграции и улучшению эмоционального состояния. Не стесняйтесь просить о поддержке и помощи, поскольку социальная изоляция негативно влияет на психологическое здоровье.

• Психологическая помощь при необходимости

  Если возникают трудности с адаптацией, повышенная тревожность, раздражительность или депрессивные настроения, не стоит стесняться обратиться к психологу или психотерапевту. Специалист поможет разработать стратегии совладания, освоить техники релаксации и восстановить психологический комфорт, что является важным компонентом общего благополучия.

Жизнь после лечения отосклероза — это путь к новому качеству слуха и, как следствие, к более насыщенной и полной жизни. При условии соблюдения рекомендаций врача, регулярного наблюдения и активного участия в собственном здоровье, большинство пациентов достигают отличных долгосрочных результатов. Помните, что ваше здоровье находится в ваших руках, и своевременное обращение к специалистам всегда будет лучшим решением.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Отосклероз". Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Оториноларингология. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.
3. Flint, P.W., Haughey, B.H., Lund, V.J., et al. (Eds.). Cummings Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 7th Edition. Elsevier, 2021.
4. Johnson, J.T., Rosen, C.A. (Eds.). Bailey's Head and Neck Surgery - Otolaryngology. 5th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2014.