Отоскопия уха: надежный метод диагностики причин боли и снижения слуха

Отоскопия уха (ОТ) — это метод визуального осмотра наружного слухового прохода и барабанной перепонки, позволяющий врачу-оториноларингологу определить причину боли, снижения слуха, заложенности или выделений из уха. Процедура отоскопии помогает диагностировать острые и хронические воспалительные заболевания, такие как наружный отит или средний отит. ОТ выявляет наличие серных пробок, инородных тел, повреждений барабанной перепонки или признаки экссудативного среднего отита (скопления жидкости в среднем ухе).

Без точной диагностики состояния уха, проведенной с помощью отоскопии, затрудняется подбор адекватной терапии. Например, при остром среднем отите отоскопическая картина позволяет оценить степень воспаления барабанной перепонки и наличие перфорации, что критично для выбора антибактериального лечения или решения о проведении парацентеза (небольшого прокола барабанной перепонки для оттока экссудата). Раннее выявление патологий уха посредством ОТ предотвращает развитие серьезных осложнений, включая мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) или стойкую потерю слуха.

Симптомы и состояния: когда ЛОР-врач назначает отоскопию уха

Отоскопия уха является основным диагностическим инструментом для ЛОР-врача, когда пациент обращается с жалобами, указывающими на возможные проблемы со слуховым аппаратом. Отоскопия позволяет оперативно оценить состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки, выявить причину дискомфорта и определить дальнейшую тактику лечения.

Основные симптомы, требующие отоскопии

Обращение к оториноларингологу и последующая отоскопия необходимы при появлении следующих симптомов. Эти проявления могут указывать на широкий спектр патологий, от безобидных серных пробок до серьезных воспалительных процессов:

• Боль в ухе (оталгия): Является одной из наиболее частых причин обращения. Боль может быть острой, пульсирующей, ноющей или стреляющей. Она может свидетельствовать о наружном или среднем отите, мастоидите, фурункуле наружного слухового прохода, травме или инородном теле.
• Снижение слуха: Может проявляться внезапно или развиваться постепенно. Потеря слуха бывает кондуктивной (связанной с нарушением проведения звука) или нейросенсорной (связанной с поражением внутреннего уха или слухового нерва). Отоскопия помогает исключить кондуктивные причины, такие как серная пробка, жидкость в среднем ухе или перфорация барабанной перепонки.
• Выделения из уха (оторея): Могут быть серозными, гнойными, слизистыми или кровянистыми. Наличие выделений указывает на воспалительный процесс (отит), перфорацию барабанной перепонки, наличие инородного тела или травму.
• Заложенность или чувство давления в ухе: Часто является следствием скопления серы, жидкости за барабанной перепонкой (при экссудативном среднем отите) или отека слухового прохода. Может также сопровождаться ощущением аутофонии (когда собственный голос кажется громче).
• Зуд в ухе: Может быть вызван грибковой инфекцией (отомикозом), дерматитом наружного слухового прохода, аллергической реакцией или раздражением от инородного тела.
• Шум в ушах: Это ощущение звона, жужжания, шипения или других звуков без внешнего источника. Хотя шум в ушах часто связан с внутренним ухом, отоскопия позволяет исключить такие причины, как серные пробки или сосудистые образования в среднем ухе, которые могут усиливать или вызывать шум.
• Головокружение или нарушение равновесия: Хотя эти симптомы чаще связаны с патологиями внутреннего уха или центральной нервной системы, отоскопия может помочь исключить воспалительные процессы в среднем ухе, которые могут косвенно влиять на функцию вестибулярного аппарата.

Клинические состояния и показания для отоскопии

Помимо перечисленных симптомов, существуют конкретные клинические ситуации и состояния, при которых проведение отоскопии является обязательным для постановки точного диагноза и выбора эффективной терапии:

• Подозрение на острый или хронический отит: Отоскопия позволяет определить тип отита (наружный, средний), оценить степень воспаления барабанной перепонки, наличие выпячивания или перфорации.
• Наличие инородного тела в слуховом проходе: Часто встречается у детей. Отоскопия помогает точно локализовать предмет и спланировать его безопасное удаление.
• Образование серной пробки (церумена): Отоскопия визуализирует плотное скопление серы, вызывающее заложенность и снижение слуха.
• Травмы уха: Включая барабанную перепонку (например, при ударе, падении, воздействии громкого звука). Отоскопия позволяет оценить характер повреждения, его размер и форму.
• Контроль после операций: После тимпанопластики, шунтирования барабанной перепонки или других вмешательств на ухе отоскопия используется для оценки процесса заживления и эффективности лечения.
• Плановые медицинские осмотры: Особенно у детей, а также перед длительными авиаперелетами или погружениями под воду для оценки проходимости слуховой трубы.
• Неврологические симптомы: Включая лицевой паралич (парез), поскольку воспалительные процессы в среднем ухе могут затрагивать лицевой нерв.

Таким образом, отоскопия является краеугольным камнем в первичной и повторной диагностике широкого спектра заболеваний и состояний уха. Благодаря ей ЛОР-врач получает необходимую визуальную информацию для определения причины жалоб и назначения адекватного лечения.

Как подготовиться к отоскопии уха и что происходит во время процедуры?

Эффективность и точность отоскопии уха во многом зависят от правильной подготовки и понимания хода процедуры. Это один из наиболее рутинных и быстрых методов осмотра, не требующий сложной предварительной подготовки, но некоторые рекомендации помогут обеспечить комфорт пациента и максимальную информативность исследования. Процедура отоскопии занимает всего несколько минут, предоставляя ЛОР-врачу ценную визуальную информацию о состоянии наружного слухового прохода и барабанной перепонки.

Подготовка к отоскопии уха: основные рекомендации

Специальная подготовка к отоскопическому осмотру, как правило, не требуется. Однако соблюдение нескольких простых правил способствует более точному и полному обследованию, минимизируя возможный дискомфорт. Эти рекомендации помогут сделать процедуру быстрой и информативной для врача.

• Гигиена уха: Перед посещением ЛОР-врача рекомендуется провести обычные гигиенические процедуры, аккуратно очистив наружную часть уха. Избегайте глубокого проникновения ватными палочками в слуховой проход, чтобы не повредить барабанную перепонку и не протолкнуть серу глубже.
• Прекращение использования ушных капель или спреев: Если вы применяли какие-либо капли или спреи в ухо непосредственно перед осмотром, сообщите об этом врачу. В некоторых случаях может потребоваться временное прекращение их использования, так как они могут исказить картину или затруднить визуализацию.
• Информирование врача о симптомах и истории болезни: Подробно расскажите врачу обо всех беспокоящих симптомах (боли, выделениях, снижении слуха, шуме), а также о перенесенных травмах, операциях на ухе, аллергических реакциях и хронических заболеваниях. Эта информация критически важна для правильной интерпретации результатов отоскопии.
• Уточнение для детей и тревожных пациентов: Если отоскопия уха предстоит ребенку или взрослому с повышенной тревожностью, заранее обсудите с врачом возможные варианты обеспечения комфорта. Иногда требуется дополнительная подготовка, чтобы ребенок был спокоен во время осмотра, или легкая седация в исключительных случаях.
• Снятие украшений: Если вы носите крупные серьги или другие украшения в ухе, их лучше снять перед процедурой для обеспечения лучшего доступа и предотвращения случайного зацепления.

Как проходит процедура отоскопии: пошаговое описание

Сама процедура отоскопии является быстрой, безболезненной для большинства пациентов и проводится непосредственно в кабинете оториноларинголога. Она включает несколько этапов, каждый из которых важен для получения максимально полной картины состояния уха.

• Размещение пациента: Пациента просят сесть на стул. Голову необходимо держать ровно или слегка наклонить в сторону, противоположную исследуемому уху, чтобы обеспечить врачу удобный доступ к наружному слуховому проходу.
• Врачебный осмотр: Перед введением отоскопа врач визуально осматривает наружное ухо, оценивая состояние ушной раковины, наличие покраснений, отеков, высыпаний или выделений.
• Выбор спекулума: Врач подбирает ушную воронку (спекулум) подходящего размера, которая будет вводиться в слуховой проход. Существуют различные размеры спекулумов — от очень маленьких для детей до более крупных для взрослых.
• Выпрямление слухового прохода: Чтобы выпрямить естественные изгибы наружного слухового прохода и облегчить визуализацию, врач аккуратно оттягивает ушную раковину: у взрослых — назад и вверх, у детей — назад и вниз.
• Введение отоскопа и осмотр: Отоскоп осторожно вводится в наружный слуховой проход. Используя встроенный источник света и увеличительную линзу, ЛОР-врач последовательно осматривает стенки слухового прохода, оценивая наличие воспаления, серных пробок, инородных тел или других патологий.
• Осмотр барабанной перепонки: Ключевой этап отоскопии — детальный осмотр барабанной перепонки. Оценивается ее цвет, форма, прозрачность, целостность, наличие светового рефлекса, а также выявляются возможные перфорации, рубцы, выпячивания или втяжения, которые могут указывать на различные заболевания среднего уха.
• Дополнительные манипуляции (при необходимости):
  • Пневматическая отоскопия: Если отоскоп оснащен такой функцией, врач может мягко подать воздух в слуховой проход для оценки подвижности барабанной перепонки, что важно при диагностике экссудативного среднего отита.
  • Удаление серной пробки или инородного тела: Если в ходе отоскопии обнаружены серная пробка, перекрывающая обзор, или инородное тело, врач может провести их удаление с помощью специальных инструментов или промывания.
• Завершение: После тщательного осмотра отоскоп аккуратно извлекается. Врач сообщает пациенту предварительные результаты и дальнейшие рекомендации.

Ощущения во время отоскопии: что ожидать?

Отоскопия уха обычно переносится хорошо и не вызывает сильной боли. Большинство пациентов испытывают лишь легкие, быстро проходящие ощущения.

• Давление: Вы можете почувствовать легкое давление или распирание при введении спекулума в слуховой проход. Это нормальное ощущение, вызванное контактом инструмента со стенками прохода.
• Холод: Металлический спекулум может ощущаться как холодный при первом контакте с кожей.
• Легкий дискомфорт: При наличии воспаления наружного слухового прохода (наружного отита), фурункула или других болезненных состояний, контакт спекулума с пораженной областью может вызвать кратковременный, умеренный дискомфорт или болезненность. Важно сообщить врачу о любых неприятных ощущениях.
• Отсутствие боли: В большинстве случаев, при отсутствии воспалительных процессов или травм, процедура проходит совершенно безболезненно.

Длительность и безопасность процедуры

Процедура отоскопии является одной из самых безопасных в оториноларингологии. Обследование занимает от 30 секунд до 2-3 минут для каждого уха, включая время на подготовку и интерпретацию увиденного. Риски осложнений минимальны. Главное — сохранять спокойствие и следовать инструкциям врача, чтобы избежать случайных движений, которые могли бы вызвать дискомфорт или незначительное раздражение кожи слухового прохода.

Что считается нормой: здоровое ухо при отоскопическом осмотре?

Здоровое ухо, когда проводится отоскопия уха, демонстрирует характерные визуальные признаки, которые свидетельствуют об отсутствии воспаления, повреждений и других патологий. Нормальная отоскопическая картина является основой для выявления любых отклонений и постановки правильного диагноза. ЛОР-врач внимательно оценивает каждую структуру, от наружного слухового прохода до барабанной перепонки, чтобы убедиться в их здоровом состоянии. Понимание этих критериев помогает как специалистам, так и пациентам лучше ориентироваться в результатах отоскопии.

Признаки здорового наружного слухового прохода при отоскопии

При отоскопическом осмотре здорового уха наружный слуховой проход имеет следующие характерные признаки, указывающие на отсутствие патологий. Эти критерии позволяют исключить местные воспалительные процессы, травмы или наличие инородных тел.

• Цвет и состояние стенок: Стенки слухового прохода должны быть бледными, гладкими, без признаков покраснения (гиперемии), отека, трещин или раздражений. Кожа прохода эластичная, не шелушится.
• Волосяной покров: В наружной трети слухового прохода могут присутствовать редкие волоски. Их рост равномерный, без признаков воспаления волосяных фолликулов (фурункулов).
• Ушная сера (церумен): Допускается умеренное количество ушной серы. Она имеет желтоватый или светло-коричневый цвет и мягкую консистенцию. В норме церумен не должен полностью перекрывать просвет слухового прохода, препятствовать осмотру барабанной перепонки или вызывать дискомфорт. Основная функция серы — защита от инфекций и пыли.
• Отсутствие выделений: В норме из слухового прохода отсутствуют какие-либо выделения — гнойные, серозные, слизистые или кровянистые.
• Отсутствие инородных тел: В просвете слухового прохода не должно быть никаких посторонних предметов.
• Безболезненность: Введение отоскопа в слуховой проход не должно вызывать боли или выраженного дискомфорта при касании стенок.

Характеристики здоровой барабанной перепонки при отоскопии

Особое внимание при отоскопии уха уделяется барабанной перепонке. Она в здоровом состоянии обладает рядом специфических характеристик, которые ЛОР-врач оценивает для подтверждения отсутствия патологий среднего уха и нарушений целостности. Эти критерии являются ключевыми для любой отоскопической картины.

Что свидетельствует о здоровом состоянии уха в целом

Помимо отдельных характеристик наружного слухового прохода и барабанной перепонки, здоровое состояние уха в целом подтверждается отсутствием патологических процессов. При полноценном отоскопическом осмотре не выявляются признаки:

• воспаления, проявляющегося отеком, покраснением или гнойными налетами;
• новообразований, таких как полипы или опухоли;
• травматических повреждений, например, разрывов или кровоизлияний;
• скопления жидкости или гноя за барабанной перепонки.

В дополнение к видимым признакам, здоровое ухо характеризуется отсутствием жалоб пациента, таких как боль, снижение слуха, шум в ушах или выделения. Совокупность всех этих факторов позволяет ЛОР-врачу сделать вывод о полноценном функционировании слухового аппарата и отсутствии заболеваний, требующих лечения.

Выявление проблем наружного уха и слухового прохода с помощью отоскопии

Отоскопия уха играет ключевую роль в выявлении патологий, локализованных в наружном ухе и слуховом проходе. Методика позволяет ЛОР-врачу визуально оценить состояние этих структур, определить причину беспокоящих симптомов и своевременно назначить необходимое лечение. Благодаря отоскопии можно диагностировать широкий спектр состояний, от распространенных серных пробок до воспалительных процессов и наличия инородных тел.

Диагностика заболеваний наружного слухового прохода

Наружный слуховой проход — это начальный отдел слухового аппарата, который подвержен различным заболеваниям из-за прямого контакта с внешней средой. Отоскопический осмотр позволяет детально изучить его состояние.

Серная пробка (церумен): причины и отоскопическая картина

Серная пробка, или церуменальный обтуратор, является одной из наиболее частых причин обращения к оториноларингологу. Она образуется из-за скопления и уплотнения ушной серы, которая в норме выполняет защитную функцию. Отоскопия уха позволяет точно диагностировать наличие пробки, оценить ее размеры и консистенцию.

Основные причины образования серных пробок включают:

• Неправильная гигиена уха: Использование ватных палочек проталкивает серу глубже в слуховой проход, уплотняя ее.
• Анатомические особенности: Узкий или извилистый наружный слуховой проход затрудняет естественное выведение серы.
• Повышенная секреция желез: Некоторые люди имеют более активные серные железы, что ведёт к избыточной выработке церумена.
• Запыленность окружающей среды: Частицы пыли смешиваются с серой, делая ее более плотной.
• Частое использование наушников или слуховых аппаратов: Могут препятствовать естественному оттоку серы.

При отоскопии серная пробка выглядит как масса различного цвета и консистенции, частично или полностью перекрывающая просвет слухового прохода. ЛОР-врач может наблюдать следующие варианты:

• Мягкие пробки: Желтоватого или светло-коричневого цвета, легко удаляются.
• Плотные пробки: Темно-коричневого или черного цвета, имеют более твердую консистенцию, что может затруднять их удаление.
• Каменистые пробки: Очень плотные, почти черные, прочно прилегающие к стенкам слухового прохода.

Диагностика серной пробки с помощью отоскопии критически важна, поскольку она может вызывать снижение слуха, ощущение заложенности, шум в ухе, а в некоторых случаях — рефлекторный кашель или головокружение.

Наружный отит: виды и проявления при отоскопии

Наружный отит — это воспаление кожи наружного слухового прохода, которое может быть вызвано бактериями, грибками или аллергическими реакциями. Отоскопический осмотр позволяет установить диагноз, определить тип воспаления и его распространенность.

Признаки наружного отита, выявляемые при отоскопии:

• Диффузный наружный отит:
  • Гиперемия (покраснение) и отек: Стенки слухового прохода красные и утолщенные, сужающие его просвет.
  • Выделения: Могут быть серозными, гнойными или слизистыми, часто с неприятным запахом.
  • Боль при надавливании на козелок: Характерный симптом, подтверждающий воспаление наружного слухового прохода.
  • Истончение или мацерация кожи: Особенно при длительном контакте с влагой.
• Фурункул наружного слухового прохода:
  • Локализованное болезненное уплотнение: Видно ограниченное красное и припухшее образование, часто с гнойной головкой в центре.
  • Интенсивная боль: Усиливается при движениях челюсти, разговоре или касании уха.
• Отомикоз (грибковый наружный отит):
  • Налеты или пленки: Стенки слухового прохода покрыты белыми, серыми, желтоватыми или черными налетами, напоминающими плесень.
  • Отделяемое: Часто хлопьевидное, может иметь специфический запах.
  • Зуд: Является ведущим симптомом.
  • Отек и гиперемия: Менее выражены, чем при бактериальном отите.

Тщательная отоскопия помогает отличить наружный отит от среднего, что критически важно для выбора адекватной терапии.

Инородные тела наружного слухового прохода

Попадание инородных тел в ухо — частая проблема, особенно у детей. Отоскопический осмотр позволяет точно локализовать предмет, оценить его характер и размер, а также выявить возможные повреждения, нанесенные им.

При отоскопии могут быть обнаружены:

• Мелкие игрушки, бусины, элементы еды у детей.
• Насекомые (живые или мертвые), вызывающие сильный дискомфорт, боль и шум.
• Ватные шарики, фрагменты ватных палочек.
• Мелкие батарейки (опасны из-за возможности химического ожога).

Выявление инородного тела требует немедленного удаления, которое проводится под контролем отоскопии, чтобы избежать дальнейшего проталкивания предмета или травмирования барабанной перепонки.

Другие патологии наружного уха и слухового прохода

Отоскопия также помогает выявить менее распространенные, но значимые состояния наружного уха.

• Экзостозы и остеомы: Это доброкачественные костные наросты в слуховом проходе. Они выглядят как гладкие, бледно-розовые или цвета кожи образования, сужающие просвет прохода. Часто встречаются у людей, занимающихся водными видами спорта ("ухо серфера"). Могут приводить к задержке серы и воды, увеличивая риск отитов.
• Травмы наружного слухового прохода: Царапины, ссадины, кровоподтеки, вызванные неправильной чисткой уха, попытками удаления инородных тел или несчастными случаями. Отоскопия позволяет оценить степень повреждения и наличие активного кровотечения.
• Дерматиты и экземы: Проявляются покраснением, шелушением, образованием корок и зудом. Могут быть вызваны аллергией, использованием раздражающих средств или хроническими кожными заболеваниями.
• Опухоли: В редких случаях отоскопия может выявить доброкачественные (например, полипы) или злокачественные новообразования наружного слухового прохода, требующие дальнейшей биопсии и гистологического исследования.

Таким образом, отоскопия уха является незаменимым инструментом для точной диагностики большинства патологий наружного уха и слухового прохода. Она позволяет ЛОР-врачу быстро идентифицировать проблему, оценить ее характер и степень выраженности, что является основой для назначения адекватного и своевременного лечения.

Отоскопия в диагностике заболеваний барабанной перепонки и среднего уха

Отоскопия уха является незаменимым методом для оценки состояния барабанной перепонки и косвенной диагностики патологий среднего уха. Барабанная перепонка служит границей между наружным и средним ухом, и любые изменения в ее структуре, цвете, подвижности или целостности могут указывать на широкий спектр заболеваний, требующих внимания ЛОР-врача. Детальный осмотр позволяет выявить воспалительные процессы, перфорации, скопление жидкости или рубцовые изменения, которые напрямую влияют на слух и общее здоровье уха.

Отоскопические признаки патологий барабанной перепонки

Барабанная перепонка — это ключевая структура, состояние которой при отоскопическом осмотре дает наиболее полную информацию о заболеваниях. Любые отклонения от нормальной жемчужно-серой, полупрозрачной поверхности указывают на патологию.

Острый средний отит

Острый средний отит — это воспаление среднего уха, часто бактериальной или вирусной природы. Заболевание протекает в несколько стадий, каждая из которых имеет свою характерную отоскопическую картину. Отоскопия уха позволяет врачу определить стадию процесса и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

• Начальная стадия (катаральное воспаление): Барабанная перепонка выглядит гиперемированной (покрасневшей), особенно вдоль сосудов рукоятки молоточка и в области светового рефлекса. Подвижность барабанной перепонки может быть незначительно снижена.
• Экссудативная стадия: Отмечается выраженная гиперемия, перепонка отечна и выпячена кнаружи (бомбирующая барабанная перепонка) за счет скопления гнойного экссудата в барабанной полости. Опознавательные знаки (рукоятка молоточка, световой рефлекс) могут быть сглажены или полностью отсутствовать. Цвет может варьироваться от ярко-красного до синюшно-багрового.
• Перфоративная стадия: При самопроизвольном вскрытии гнойника или после парацентеза (лечебного прокола барабанной перепонки) видна перфорация (отверстие) в барабанной перепонке, из которой могут выделяться гнойные или слизистые массы.
• Репаративная стадия: Воспаление стихает, уменьшается гиперемия и отек. Перфорация либо закрывается (образуется рубец), либо сохраняется. Подвижность барабанной перепонки постепенно восстанавливается.

Хронический средний отит

Хронический средний отит характеризуется длительным воспалением среднего уха, часто с перфорацией барабанной перепонки и периодическими выделениями. Отоскопия позволяет определить тип хронического отита и оценить степень повреждения.

• Перфорация барабанной перепонки: Могут быть центральными (окружены целым фиброзным кольцом) или краевыми (достигающими костного края). Размеры и форма перфораций могут быть различными. Через перфорацию можно увидеть слизистую оболочку барабанной полости, которая может быть отечной, гиперемированной, иногда с грануляциями или полипами.
• Рубцовые изменения: После заживления перфораций или неоднократных воспалений могут формироваться тонкие, атрофичные участки перепонки или, наоборот, утолщения (тимпаносклероз), которые выглядят как белые мелоподобные бляшки.
• Холестеатома: При отоскопии может проявляться ретракционным карманом (втяжением) в верхне-заднем квадранте барабанной перепонки, скоплением белых, шелушащихся (кератиновых масс), неприятным запахом отделяемого. Требует дальнейшего углубленного обследования.

Травматические перфорации барабанной перепонки

Разрыв барабанной перепонки может произойти в результате прямого механического воздействия (например, ватной палочкой, инородным телом), резкого перепада давления (удар по уху, взрыв) или баротравмы (погружение на глубину). Отоскопия позволяет визуализировать характер и размер повреждения.

• Виды перфораций: Могут быть линейными, звездчатыми, округлыми. Края перфорации часто неровные, иногда свернутые.
• Сопутствующие признаки: Иногда видны сгустки крови или кровоизлияния по краям перфорации. При свежей травме может быть активное кровотечение.
• Прогноз: Большинство небольших травматических перфораций заживают самостоятельно в течение нескольких недель при соблюдении мер предосторожности.

Мирингит (воспаление барабанной перепонки)

Мирингит — это изолированное воспаление самой барабанной перепонки, часто вирусной этиологии. Протекает с выраженной болью.

• Отоскопическая картина: Барабанная перепонка красная, отечная. Характерно образование пузырей (булл) на ее поверхности, которые могут быть заполнены серозной или геморрагической жидкостью (буллезный мирингит).

Отоскопические признаки патологий среднего уха

Хотя отоскопия уха непосредственно осматривает барабанную перепонку, ее состояние позволяет ЛОР-врачу сделать выводы о процессах, происходящих в среднем ухе. Оценка цвета, положения, прозрачности и подвижности перепонки является ключом к диагностике этих состояний.

Экссудативный средний отит (секреторный, серозный)

Это состояние, при котором в барабанной полости скапливается негнойная жидкость, без явных признаков острого воспаления. Часто возникает из-за нарушения функции слуховой трубы.

• Цвет барабанной перепонки: Может быть тусклым, сероватым, желтоватым, иногда синюшным или янтарным. Перепонка становится менее прозрачной.
• Положение: Часто барабанная перепонка втянута внутрь.
• Признаки жидкости: Через полупрозрачную перепонку могут быть видны уровень жидкости (горизонтальная линия), пузырьки воздуха, которые выглядят как мелкие блестящие точки. При пневматической отоскопии отмечается значительно сниженная подвижность барабанной перепонки.

Атрезия наружного слухового прохода

Атрезия — это врожденное или приобретенное полное или частичное закрытие наружного слухового прохода. Врожденная атрезия часто сочетается с недоразвитием среднего уха.

• Отоскопическая картина: Вместо открытого слухового прохода обнаруживается костная или фиброзная перегородка, полностью или частично перекрывающая его просвет. Барабанная перепонка в этом случае не визуализируется.

Отосклероз (косвенные признаки)

Отосклероз — это заболевание, при котором происходит патологический рост костной ткани в среднем ухе, чаще всего вокруг стремечка, что приводит к фиксации его основания и снижению слуха. Отоскопическая картина часто бывает нормальной, но могут быть косвенные признаки.

• Нормальная барабанная перепонка: В большинстве случаев барабанная перепонка при отосклерозе выглядит абсолютно здоровой, что может затруднять диагностику на ранних стадиях.
• Симптом Шварце: В некоторых случаях (особенно при активном отосклеротическом процессе) через барабанную перепонку может просвечивать розовое или красноватое пятно на промонториуме, что указывает на повышенное кровоснабжение в зоне очага отосклероза. Этот симптом встречается нечасто.

Тимпаносклероз

Тимпаносклероз — это образование фиброзных и кальцинированных бляшек в барабанной перепонке и/или слизистой оболочке среднего уха, часто как следствие перенесенных воспалений.

• Отоскопическая картина: На барабанной перепонке видны белые, мелоподобные, непрозрачные бляшки различного размера и формы. Могут занимать значительную часть перепонки.
• Подвижность: Обширные тимпаносклеротические изменения могут снижать подвижность барабанной перепонки и вызывать кондуктивную тугоухость.

Таким образом, отоскопия уха предоставляет ЛОР-врачу исчерпывающую визуальную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики широкого круга заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. Понимание этих признаков позволяет своевременно назначить адекватное лечение и предотвратить развитие серьезных осложнений.

Расширенные возможности отоскопии: пневматическая и видеоотоскопия

Классическая отоскопия предоставляет ЛОР-врачу непосредственную визуализацию наружного слухового прохода и барабанной перепонки. Однако развитие медицинских технологий существенно расширило диагностические горизонты, предлагая такие методы, как пневматическая отоскопия и видеоотоскопия. Эти расширенные возможности отоскопии позволяют получить более глубокую и объективную информацию о состоянии уха, что критически важно для точной диагностики сложных патологий и контроля эффективности лечения.

Пневматическая отоскопия: оценка подвижности барабанной перепонки

Пневматическая отоскопия — это модифицированный метод отоскопического осмотра, который позволяет оценить подвижность барабанной перепонки в ответ на изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе. Этот подход имеет фундаментальное значение для диагностики состояний, влияющих на функцию среднего уха, особенно при подозрении на наличие жидкости за барабанной перепонкой или нарушение ее эластичности. Оценка подвижности помогает дифференцировать различные виды отитов и другие патологии.

Принцип и проведение пневматической отоскопии

Проведение пневматической отоскопии осуществляется с помощью специального отоскопа, оснащенного герметичной воронкой и резиновой грушей с трубкой. После введения воронки в слуховой проход создается герметичное пространство. При легком нажатии на грушу и последующем отпускании происходит изменение давления внутри слухового прохода. Врач наблюдает за реакцией барабанной перепонки через увеличительную линзу отоскопа. Нормальная барабанная перепонка слегка втягивается при положительном давлении и выпячивается при отрицательном, демонстрируя свою эластичность и отсутствие препятствий для движения.

Диагностическое значение пневматической отоскопии

Пневматическая отоскопия является незаменимым инструментом в следующих клинических ситуациях:

• Экссудативный средний отит (секреторный отит): Это наиболее важное применение пневматической отоскопии. Если в барабанной полости присутствует жидкость, барабанная перепонка будет иметь сниженную или полностью отсутствующую подвижность при изменении давления. Данная методика позволяет однозначно подтвердить или исключить наличие экссудата даже при его незначительном объеме, который может быть незаметен при обычной отоскопии.
• Острый средний отит: На ранних стадиях острого среднего отита, когда перепонка отечна и выпячена, ее подвижность также значительно снижается или отсутствует. Оценка подвижности дополняет визуальную картину, помогая определить степень воспаления.
• Ателектаз барабанной перепонки: данное состояние, при котором барабанная перепонка чрезмерно втянута вследствие длительного отрицательного давления в среднем ухе. При пневматической отоскопии такая перепонка демонстрирует ограниченную подвижность или втягивается еще сильнее при отрицательном давлении.
• Спаечный процесс в среднем ухе: Наличие спаек между барабанной перепонкой и стенками барабанной полости также ограничивает ее подвижность, что выявляется при данном осмотре.
• Диагностика функциональности слуховой трубы: Хотя пневматическая отоскопия напрямую не оценивает слуховую трубу, ее результаты косвенно указывают на проблемы с вентиляцией среднего уха, которые часто связаны с дисфункцией слуховой трубы.

Таким образом, пневматическая отоскопия уха предоставляет уникальную информацию о механических свойствах барабанной перепонки и акустическом состоянии среднего уха, делая ее важным дополнением к стандартному отоскопическому обследованию.

Видеоотоскопия: детальная визуализация и документирование

Видеоотоскопия представляет собой современный метод диагностики, при котором изображение из слухового прохода и с барабанной перепонки передается на внешний монитор в режиме реального времени. Эта цифровая отоскопия значительно расширяет возможности классического осмотра, предлагая преимущества для точной диагностики, обучения пациентов и долгосрочного наблюдения за динамикой заболевания.

Принцип и преимущества видеоотоскопии

При проведении видеоотоскопии используется специализированный видеоотоскоп, который включает миниатюрную камеру, источник света и оптическую систему, соединенную с монитором. Изображение, получаемое с камеры, выводится на экран, позволяя врачу и, при желании, пациенту видеть увеличенную и детализированную картину внутренних структур уха. Основные преимущества видеоотоскопии включают:

• Высокое качество визуализации: Видеоотоскоп обеспечивает значительное увеличение и четкое, ярко освещенное изображение, что позволяет рассмотреть мельчайшие детали и патологические изменения, которые могут быть упущены при традиционном осмотре.
• Документирование и архивирование: Возможность записи видео или сохранения изображений позволяет создать цифровую историю болезни пациента. Это ценно для отслеживания динамики состояния уха, оценки эффективности лечения и для юридических целей.
• Обучение пациента и повышение приверженности лечению: Пациенты могут сами видеть проблему (например, серную пробку, перфорацию барабанной перепонки или воспаление), что улучшает их понимание диагноза и повышает мотивацию к соблюдению рекомендаций врача.
• Консультации с коллегами (телемедицина): Записанные изображения и видео могут быть легко отправлены другим специалистам для получения второго мнения или удаленной консультации, что особенно актуально в рамках телемедицинских услуг.
• Преподавание и обучение: Видеоотоскопия является отличным инструментом для обучения студентов-медиков и молодых специалистов, позволяя им наблюдать за реальными клиническими случаями.
• Безопасность и комфорт: Увеличенное изображение на экране позволяет врачу действовать с большей точностью и осторожностью, минимизируя дискомфорт для пациента.

Применение видеоотоскопии в практике

Цифровая отоскопия активно используется для диагностики широкого спектра заболеваний наружного и среднего уха:

• Диагностика и удаление инородных тел: Точная визуализация позволяет более безопасно и эффективно извлекать инородные тела из слухового прохода.
• Оценка состояния после травм и операций: Детальное документирование процесса заживления барабанной перепонки после перфораций или хирургических вмешательств.
• Мониторинг хронических отитов: Регулярное наблюдение за изменениями в барабанной перепонке и слизистой среднего уха.
• Выявление редких патологий: Видеоотоскопия способствует раннему обнаружению новообразований, холестеатомы и других сложных случаев.

Современные видеоотоскопы могут быть портативными и подключаться к смартфонам или планшетам, что делает их еще более универсальными и доступными для использования в различных условиях.

Интеграция расширенных методов в клиническую практику

Пневматическая отоскопия и видеоотоскопия не заменяют классический отоскопический осмотр, а дополняют его, предлагая врачу дополнительные диагностические возможности. Комбинированное использование этих методов позволяет получить максимально полную и объективную картину состояния уха.

Пневматическая отоскопия дает функциональную информацию о подвижности барабанной перепонки и наличии жидкости, а видеоотоскопия обеспечивает высококачественную визуализацию и документацию. В совокупности эти подходы значительно повышают точность диагностики заболеваний уха, улучшают взаимодействие с пациентом и оптимизируют тактику лечения.

Выбор конкретного метода или их комбинации всегда определяется клинической ситуацией, жалобами пациента и целями обследования, что позволяет ЛОР-врачу подойти к каждому случаю максимально индивидуально и эффективно.

Безопасность и возможные ограничения: когда отоскопия может быть затруднена?

Отоскопия уха, являясь ключевым методом первичной диагностики заболеваний слухового аппарата, характеризуется высокой безопасностью и минимальным риском осложнений. При правильном выполнении квалифицированным специалистом процедура хорошо переносится большинством пациентов. Однако существуют определенные клинические ситуации, анатомические особенности или поведенческие факторы, которые могут затруднить проведение отоскопии или даже сделать ее временно невозможной. Понимание этих ограничений помогает врачу выбрать оптимальный подход и, при необходимости, применить дополнительные методы диагностики для получения полной картины состояния уха.

Общая безопасность процедуры отоскопии

Безопасность отоскопии обеспечивается ее неинвазивностью и поверхностным характером. Это процедура визуального осмотра, не требующая глубокого проникновения в ткани. Основные аспекты безопасности включают:

• Минимальный риск: При соблюдении техники осмотр практически не вызывает осложнений.
• Квалификация специалиста: Проведение отоскопии ЛОР-врачом, обладающим опытом и знаниями анатомии уха, минимизирует любые потенциальные риски. Врач аккуратно вводит спекулум, избегая травм.
• Стерильность: Использование стерильных или одноразовых ушных воронок (спекулумов) предотвращает передачу инфекций.
• Комфорт для пациента: Процедура обычно безболезненна. Пациент может ощущать лишь легкое давление или кратковременный холод от инструмента. Важно не делать резких движений во время осмотра.

Таким образом, отоскопия — это рутинная и безопасная манипуляция, предоставляющая ценную информацию о состоянии слухового аппарата.

Факторы, затрудняющие проведение отоскопии

Несмотря на простоту и доступность, ряд факторов может значительно усложнить или временно препятствовать полноценному отоскопическому осмотру. Эти ограничения требуют от врача внимательности и, возможно, применения предварительных манипуляций или дополнительных диагностических методов.

Анатомические особенности

Строение наружного слухового прохода индивидуально у каждого человека и может создавать преграды для визуализации барабанной перепонки:

• Узкий или извилистый слуховой проход: У некоторых людей, особенно у детей, слуховой проход может быть чрезмерно узким или иметь выраженные изгибы, что затрудняет введение отоскопа и ограничивает поле зрения. В таких случаях врач использует спекулумы наименьшего диаметра.
• Экзостозы и остеомы: Доброкачественные костные наросты на стенках слухового прохода (экзостозы, остеомы) сужают его просвет. Они могут частично или полностью блокировать обзор, а также препятствовать естественному оттоку серы.
• Врожденная атрезия наружного слухового прохода: При этом редком состоянии слуховой проход может быть полностью закрыт костной или фиброзной тканью, что делает традиционную отоскопию невозможной.

Патологические состояния

Некоторые острые или хронические заболевания уха могут существенно затруднить визуализацию:

• Сильный отек наружного слухового прохода: При выраженном наружном отите стенки слухового прохода могут быть сильно отечны и гиперемированы, полностью закрывая его просвет и делая осмотр барабанной перепонки невозможным. В таких случаях сначала назначают противовоспалительное лечение для снятия отека.
• Обильные выделения (оторея): Гнойные, серозные, слизистые или кровянистые выделения могут полностью заслонять обзор. Для проведения полноценной отоскопии требуется предварительное аккуратное удаление выделений путем аспирации или промывания.
• Массивная серная пробка (церумен): Плотное скопление серы, полностью обтурирующее слуховой проход, является частой причиной невозможности осмотра барабанной перепонки. Сначала требуется удаление серной пробки.
• Инородные тела: Крупные инородные тела могут полностью перекрывать слуховой проход, а их удаление часто требует специальной подготовки и осторожности.
• Фурункул наружного слухового прохода: При наличии болезненного фурункула даже легкое касание стенки прохода спекулумом может вызывать сильную боль, что делает полноценный осмотр проблематичным.
• Травмы ушной раковины или наружного слухового прохода: При наличии открытых ран, кровоподтеков или активного кровотечения введение отоскопа может быть затруднено или противопоказано из-за риска дополнительной травматизации или усиления боли.

Поведенческие и возрастные факторы

Сотрудничество пациента играет важную роль в успешности проведения отоскопии:

• Неспокойное поведение: У маленьких детей, пациентов с высокой тревожностью, боязнью врачей, или людей с когнитивными нарушениями (например, деменцией) может быть сложно обеспечить неподвижность головы. Любые резкие движения во время осмотра могут привести к дискомфорту или случайной травме. В таких случаях может потребоваться помощь ассистента, отвлекающие методики, а в редких случаях — легкая седация.
• Ограничение движений: Травмы шеи или позвоночника, а также некоторые неврологические состояния, могут ограничивать способность пациента держать голову в нужном положении, затрудняя доступ к уху.

Потенциальные риски и меры предосторожности

Серьезные осложнения при отоскопии встречаются крайне редко. Тем не менее, как и при любой медицинской манипуляции, существуют минимальные риски, которые важно учитывать.

Возможные, но редкие, риски

• Повреждение стенок слухового прохода: При неаккуратном введении спекулума или при резких движениях пациента могут возникнуть небольшие царапины или ссадины на коже слухового прохода. Это обычно не опасно и быстро заживает.
• Кровотечение: Если слизистая оболочка прохода воспалена и легко кровоточит, или при травме, может возникнуть незначительное кровотечение.
• Повреждение барабанной перепонки: Это чрезвычайно редкое осложнение при отоскопии, которое может произойти только при грубом или небрежном обращении с инструментом либо при внезапном и сильном движении головы пациента, когда спекулум уже глубоко введен. Профессиональный врач проявляет максимальную осторожность, контролируя глубину введения инструмента.
• Усиление боли: При наличии острого воспалительного процесса (например, наружного отита или фурункула) введение спекулума может вызвать кратковременное усиление боли.
• Рефлекторный кашель или головокружение: У некоторых людей раздражение ветвей блуждающего нерва, иннервирующих слуховой проход, может вызвать рефлекторный кашель или легкое кратковременное головокружение.

Меры предосторожности

Для минимизации рисков и обеспечения безопасности процедуры ЛОР-врач строго соблюдает следующие правила:

• Правильный выбор спекулума: Использование ушной воронки подходящего размера, максимально соответствующего диаметру слухового прохода пациента.
• Аккуратное введение: Осторожное и плавное введение спекулума, без применения избыточной силы.
• Фиксация головы пациента: При работе с детьми или беспокойными пациентами может потребоваться помощь ассистента для мягкой фиксации головы.
• Постоянный визуальный контроль: Врач всегда контролирует процесс введения инструмента и осмотра через линзу отоскопа.
• Информирование пациента: Объяснение пациенту хода процедуры и призыв сообщать о любом дискомфорте.
• Стерильность: Использование только стерильных или одноразовых спекулумов для каждого пациента.

Что делать, если отоскопия затруднена или невозможна

В случаях, когда стандартная отоскопия уха не дает исчерпывающей информации или ее проведение затруднено, ЛОР-врач может прибегнуть к дополнительным методам обследования или предварительным манипуляциям.

Предварительные манипуляции для улучшения обзора

Если причиной затруднения являются серные пробки или обильные выделения, могут быть проведены следующие действия:

• Удаление серной пробки: Серная пробка может быть удалена путем промывания уха теплой водой или физиологическим раствором, инструментально (крючком, ложечкой) или с помощью аспирации.
• Очистка слухового прохода: Выделения (гной, слизь) аккуратно удаляются с помощью специального отсоса или ватных турунд.
• Снятие отека: При выраженном отеке слухового прохода врач может назначить противовоспалительные и/или противоотечные капли или мази на несколько дней, после чего проводится повторная отоскопия.

Дополнительные диагностические методы

Если даже после предварительных манипуляций отоскопия остается неинформативной или есть подозрение на более глубокую патологию, применяются другие диагностические подходы:

• Микроотоскопия: Осмотр уха с использованием операционного микроскопа или специализированного эндоскопа. Эти методы обеспечивают значительно большее увеличение и позволяют рассмотреть мельчайшие детали, а также провести манипуляции в узких или труднодоступных местах.
• Пневматическая отоскопия: Как уже упоминалось, она позволяет оценить подвижность барабанной перепонки, что критически важно при подозрении на скопление жидкости в среднем ухе (экссудативный средний отит), даже если сама жидкость не видна.
• Тимпанометрия: Объективный метод, который измеряет подвижность барабанной перепонки и давление в среднем ухе. Он дополняет пневматическую отоскопию, предоставляя количественные данные.
• Аудиометрия: Исследование слуха, которое позволяет определить тип и степень снижения слуха, помогая выявить кондуктивные (связанные с наружным или средним ухом) или нейросенсорные (связанные с внутренним ухом/нервом) нарушения.
• Лучевые методы диагностики:
  • Компьютерная томография (КТ) височных костей: Применяется при подозрении на серьезные патологии среднего уха (холестеатома, опухоли, деструкция костных структур), атрезию слухового прохода, травмы костей. КТ дает детальное изображение костных и мягкотканных структур.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Может быть показана для оценки мягких тканей, например, при подозрении на опухоли или другие образования.
• Лабораторные исследования: При наличии выделений из уха может быть взят мазок для бактериологического посева или микроскопии, чтобы определить тип возбудителя и подобрать адекватную антибактериальную или противогрибковую терапию.

В каждом случае подход к диагностике индивидуален. Цель ЛОР-врача — получить максимально точную информацию о состоянии уха, чтобы поставить правильный диагноз и назначить эффективное лечение, используя при этом наиболее безопасные и информативные методы.

Что означают результаты отоскопии и какие шаги следуют за диагностикой?

Расшифровка результатов отоскопии уха — это ключевой этап, который позволяет ЛОР-врачу установить точный диагноз и определить дальнейшую тактику лечения. По результатам осмотра специалист оценивает состояние наружного слухового прохода и барабанной перепонки, выявляет отклонения от нормы и принимает решение о необходимости дополнительных исследований или незамедлительного начала терапии. Понимание того, что означают полученные данные, является основой для восстановления здоровья уха и слуха.

Интерпретация отоскопической картины: норма и патология

После проведения отоскопии врач сопоставляет увиденную картину с критериями здорового уха. Выявленные изменения указывают на конкретное заболевание или состояние, требующее внимания.

Нормальные результаты отоскопии

Если отоскопическая картина соответствует норме, это свидетельствует об отсутствии видимых патологий наружного и среднего уха. Нормальная отоскопия (ОТ) характеризуется следующими признаками:

• Стенки наружного слухового прохода бледные, гладкие, без покраснений, отека или выделений.
• Барабанная перепонка жемчужно-серого или светло-серого цвета, полупрозрачная, слегка вогнутая, с четким световым рефлексом и хорошо различимыми опознавательными знаками (рукоятка и пупок молоточка).
• Подвижность барабанной перепонки (при пневматической отоскопии) сохранена.
• Отсутствие серных пробок, инородных тел или других обструкций.

При таких результатах жалобы пациента, если они присутствуют, могут быть связаны с патологиями внутреннего уха, слухового нерва или центральной нервной системы, требующими других методов диагностики.

Отклонения от нормы и их диагностическое значение

Любые изменения, выявленные при ОТ, помогают ЛОР-врачу определить характер и локализацию патологического процесса. Рассмотрим наиболее распространенные отклонения и их значение.

Последующие шаги после отоскопии: от диагноза к лечению

Полученные в ходе отоскопии данные являются фундаментом для дальнейших действий. ЛОР-врач на их основе формирует план диагностики и лечения, который может включать дополнительные исследования или немедленное начало терапии.

Дополнительные методы диагностики

В ряде случаев одной лишь отоскопии недостаточно для постановки окончательного диагноза или для определения оптимальной тактики лечения. Могут быть назначены следующие исследования:

• Аудиометрия: Исследование остроты слуха, позволяющее определить степень и тип снижения слуха (кондуктивная, нейросенсорная или смешанная тугоухость). Проводится для оценки функционального состояния слухового анализатора.
• Тимпанометрия: Измерение подвижности барабанной перепонки и давления в среднем ухе. Этот объективный метод дополняет пневматическую отоскопию, давая количественную оценку функции слуховой трубы и наличия жидкости в среднем ухе.
• Акустическая рефлексометрия: Оценка рефлекса стременной мышцы, что помогает в дифференциальной диагностике кондуктивной тугоухости и поражений лицевого нерва.
• Лучевые методы диагностики:
  • Компьютерная томография (КТ) височных костей: Необходима при подозрении на деструктивные процессы (например, холестеатома, опухоли, мастоидит), травмы костей, атрезию слухового прохода или аномалии развития. Дает детальное изображение костных структур.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ): Применяется для оценки мягких тканей, выявления опухолей, воспалительных процессов, затрагивающих внутреннее ухо или головной мозг, а также для дифференциации характера содержимого в барабанной полости.
• Эндоскопическое исследование носоглотки: При подозрении на дисфункцию слуховой трубы (например, при экссудативном среднем отите) может потребоваться осмотр носоглотки, чтобы выявить причину ее нарушения (аденоиды, опухоли).
• Лабораторные исследования: При наличии выделений из уха берется мазок для бактериологического посева с определением чувствительности к антибиотикам или для микроскопического исследования на грибы. Это помогает подобрать наиболее эффективную антибактериальную или противогрибковую терапию.

Формирование плана лечения

На основании комплексной диагностики, включающей результаты отоскопии и дополнительных исследований, ЛОР-врач разрабатывает индивидуальный план лечения. Он может быть консервативным или хирургическим, в зависимости от диагноза:

• При серной пробке: Проводится удаление пробки путем промывания уха, инструментально (с помощью ушного крючка или ложечки) или аспирации.
• При наружном отите: Назначаются местные противовоспалительные, антибактериальные или противогрибковые капли/мази. При фурункуле может потребоваться его вскрытие.
• При остром среднем отите: Применяются системные антибиотики, местные противовоспалительные и обезболивающие средства. В некоторых случаях (при выраженном выпячивании барабанной перепонки) показан парацентез (прокол барабанной перепонки для оттока гноя).
• При экссудативном среднем отите: Лечение направлено на восстановление функции слуховой трубы (противоотечные средства, продувание ушей). При неэффективности консервативной терапии и длительном наличии жидкости может быть выполнено шунтирование барабанной перепонки (установка тимпаностомической трубки).
• При перфорации барабанной перепонки: Небольшие травматические перфорации часто заживают самостоятельно. При хронических перфорациях или больших дефектах проводится хирургическое восстановление барабанной перепонки (тимпанопластика).
• При инородном теле: Аккуратное удаление под контролем отоскопии или микроскопа.
• При холестеатоме: Требуется хирургическое лечение для удаления патологического образования и предотвращения деструкции костных структур.

Диспансерное наблюдение и профилактика

После проведенного лечения важно обеспечить динамическое наблюдение. Регулярные повторные отоскопические осмотры позволяют контролировать процесс заживления, оценивать эффективность терапии и своевременно выявлять рецидивы или осложнения. Врач также даст рекомендации по профилактике заболеваний уха, включающие правильную гигиену, избегание травм и своевременное обращение за медицинской помощью при появлении симптомов.

Таким образом, результаты отоскопии — это не просто констатация факта, а отправная точка для целенаправленного и эффективного медицинского вмешательства, обеспечивающего сохранение здоровья ушей и слуха.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: национальное руководство. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации. Острый средний отит. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2021. — 42 с.
3. Клинические рекомендации. Нейросенсорная тугоухость. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации. 2023. — 64 с.
4. Flint P.W., Haughey B.H., Lund V.J. et al. Cummings Otolaryngology: Head and Neck Surgery. 7th ed. Philadelphia: Elsevier, 2021. — 3152 p.
5. Watkinson J.C., Clarke R.W. Scott-Brown's Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery. 8th ed. Boca Raton: CRC Press, 2018. — 4000 p.
6. Rosenfeld R.M., Shin J.J., Schwartz S.R. et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngology–Head and Neck Surgery. 2016; 154(1_suppl): S1-S41.
7. World Health Organization. WHO global report on hearing. Geneva: World Health Organization; 2021. — 256 p.