Наружная этмоидотомия: кому и зачем назначают этот вид вмешательства

Наружная этмоидотомия (НЭТ) представляет собой хирургическое вмешательство, направленное на получение доступа к ячейкам решетчатой кости через внешний разрез. Это один из классических методов лечения серьезных заболеваний околоносовых пазух, который, несмотря на развитие эндоскопических технологий, сохраняет свою актуальность в определенных клинических ситуациях. Операция этмоидотомии наружным доступом назначается пациентам, страдающим от обширных воспалительных процессов, опухолей или других патологий, когда эндоскопический подход недостаточен или невозможен для полного и безопасного удаления пораженных тканей.

Что такое наружная этмоидотомия и в чем ее особенности?

Наружная этмоидотомия – это хирургическая операция, при которой доступ к решетчатой кости и ее ячейкам осуществляется через внешний разрез, обычно расположенный в области внутреннего угла глаза или вдоль боковой поверхности носа. Решетчатая кость – это сложная структура, состоящая из множества мелких воздухоносных ячеек, расположенных между полостью носа, глазничной ямкой и передней черепной ямкой. Эти ячейки могут быть поражены воспалительными процессами, кистами или новообразованиями.

Основное отличие наружной этмоидотомии от эндоскопической этмоидотомии заключается в способе доступа. При эндоскопическом вмешательстве хирург работает через ноздри, используя тонкие эндоскопы и микроинструменты, что является минимально инвазивным подходом. Однако эндоскопия имеет свои ограничения: она может быть затруднена при обширных разрушениях костной ткани, сильном кровотечении, наличии плотных рубцов, а также при распространении патологического процесса за пределы полости носа в орбиту или полость черепа. В таких случаях наружная этмоидотомия предоставляет хирургу более широкий обзор и прямой доступ к пораженным областям, что критически важно для радикального удаления патологии и предотвращения дальнейших осложнений.

Основные показания: когда назначают наружную этмоидотомию?

Решение о проведении наружной этмоидотомии принимается оториноларингологом после тщательного обследования и оценки индивидуальной клинической картины. Данный вид операции назначается в случаях, когда требуется максимальная визуализация и широкий доступ к глубоким отделам решетчатой кости и прилегающим структурам, а также при невозможности или неэффективности других методов лечения.

Ключевые показания для наружной этмоидотомии включают:

• Острые и хронические этмоидиты с орбитальными или внутричерепными осложнениями: Это наиболее частая причина для проведения НЭТ. К таким осложнениям относятся абсцессы орбиты, флегмоны глазницы, а также распространение инфекции в полость черепа (менингит, абсцессы мозга), когда требуется срочное дренирование и санация гнойного очага.

• Мукоцеле и пиоцеле решетчатой пазухи: Мукоцеле – это кистозное образование, наполненное слизью, а пиоцеле – гноем, которые возникают из-за обструкции выводных протоков пазухи. При их значительном размере и давлении на окружающие структуры (например, на глазное яблоко, вызывая смещение или нарушение зрения) наружная этмоидотомия обеспечивает адекватный доступ для их полного удаления.

• Доброкачественные и злокачественные новообразования решетчатой кости: При обнаружении опухолей в области решетчатых ячеек, требующих радикального удаления с соблюдением онкологических принципов, наружная этмоидотомия позволяет получить полный контроль над краями резекции и обеспечивает максимальную чистоту операционного поля. Это особенно важно при опухолях, распространяющихся в основание черепа или орбиту.

• Посттравматические повреждения решетчатой кости: В случаях переломов или деформаций решетчатой кости, сопровождающихся нарушением целостности орбиты или передней черепной ямки, наружный доступ может быть необходим для репозиции костных фрагментов, восстановления анатомии и предотвращения таких осложнений, как ликворея.

• Инородные тела в решетчатых ячейках: Если инородные тела расположены глубоко, окружены воспалительными тканями или находятся в критической близости к важным структурам, НЭТ обеспечивает безопасное и полное их извлечение.

• Трудности при эндоскопическом доступе: Иногда анатомические особенности пациента (например, выраженные искривления перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, массивные рубцовые изменения) или интраоперационные сложности (массивное кровотечение, плотная костная ткань) делают эндоскопическую этмоидотомию невозможной или слишком рискованной.

Цели наружной этмоидотомии: что решает операция?

Основная цель наружной этмоидотомии – это устранение патологического процесса в решетчатой кости и прилегающих областях, а также восстановление нормальной функции и анатомии пораженных структур. Выбор этого метода вмешательства всегда обоснован необходимостью достижения максимальной радикальности и безопасности при наличии сложных и распространенных заболеваний.

Ключевые задачи, которые решает этмоидотомия наружным доступом, включают:

• Радикальное удаление патологических тканей: Это может быть гнойное содержимое, грануляционная ткань, полипы, кисты или опухоли. Широкий обзор, обеспечиваемый наружным доступом, позволяет хирургу полностью очистить пораженные ячейки, минимизируя риск рецидива.

• Дренирование гнойных очагов: В случаях абсцессов или пиоцеле, наружная этмоидотомия позволяет создать адекватный путь для оттока гноя, что критически важно для купирования инфекции и предотвращения ее распространения.

• Декомпрессия орбиты или зрительного нерва: При значительном давлении со стороны патологического процесса (например, крупное мукоцеле или опухоль) на глазное яблоко или зрительный нерв, НЭТ позволяет устранить это давление, предотвращая потерю зрения или другие серьезные неврологические нарушения.

• Восстановление анатомических структур: При травмах или разрушениях костных стенок, этмоидотомия наружным доступом позволяет восстановить целостность и форму костных структур, что важно для предотвращения дальнейших функциональных и эстетических дефектов.

• Получение биопсийного материала: В некоторых случаях, когда необходимо максимально точное гистологическое исследование для определения природы заболевания (особенно при подозрении на злокачественный процесс), наружный доступ позволяет получить достаточный объем материала для диагностики.

Каждая из этих целей направлена на улучшение качества жизни пациента, предотвращение серьезных осложнений и восстановление утраченных функций.

Как проводится наружная этмоидотомия: общие принципы доступа

Проведение наружной этмоидотомии требует высокой квалификации хирурга и глубоких знаний анатомии околоносовых пазух и прилегающих структур. Несмотря на то, что это вмешательство относится к традиционным методам, оно выполняется с большой точностью и вниманием к деталям.

Операция всегда проводится под общим обезболиванием. Хирург делает внешний разрез, обычно по краю орбиты (например, по типу разреза Линча или Ховарта). Этот разрез позволяет получить прямой доступ к медиальной стенке орбиты, которая граничит с решетчатой костью. После отведения мягких тканей и периоста (надкостницы) хирург осторожно удаляет часть костной стенки для вскрытия решетчатых ячеек. Затем, используя специализированные микроинструменты, удаляются пораженные ткани, дренируются гнойные скопления, останавливается кровотечение.

Важным аспектом является тщательный гемостаз (остановка кровотечения) и обеспечение адекватного дренирования после операции. В некоторых случаях устанавливаются тампоны или дренажи, которые удаляются через несколько дней. Завершается этмоидотомия ушиванием мягких тканей и кожи, после чего остается небольшой, обычно малозаметный рубец.

Подготовка к наружной этмоидотомии: что важно знать пациенту?

Тщательная подготовка к наружной этмоидотомии является залогом успешного исхода и минимизации возможных рисков. Она включает в себя всестороннее обследование пациента и выполнение всех рекомендаций лечащего врача.

Основные этапы подготовки к НЭТ включают:

• Полное клиническое обследование: Проводятся анализы крови и мочи, электрокардиограмма, флюорография или рентгенография грудной клетки. Эти исследования позволяют оценить общее состояние здоровья пациента, выявить возможные противопоказания к операции и анестезии.

• Инструментальные методы диагностики: Обязательным является выполнение компьютерной томографии (КТ) околоносовых пазух. КТ дает наиболее полную информацию о распространении патологического процесса, состоянии костных стенок, взаимоотношении с орбитой и полостью черепа. В некоторых случаях может потребоваться магнитно-резонансная томография (МРТ), особенно при подозрении на мягкотканные опухоли или внутричерепные осложнения.

• Консультации смежных специалистов: При наличии сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые, эндокринные и др.) могут потребоваться консультации терапевта, кардиолога, эндокринолога или других специалистов для коррекции состояния и получения заключения о возможности проведения операции.

• Прекращение приема некоторых медикаментов: Пациентам, принимающим антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), обычно рекомендуется их временная отмена за определенный период до операции, чтобы снизить риск кровотечения. Все изменения в приеме лекарств должны осуществляться строго под контролем врача.

• Психологическая подготовка: Важно открыто обсудить с врачом все свои опасения и вопросы. Понимание сути предстоящей операции и ее целей помогает снизить тревожность. Врач обязательно расскажет о ходе вмешательства, возможных рисках и ожидаемом периоде восстановления.

Возможные риски и преимущества выбора наружной этмоидотомии

Как любое хирургическое вмешательство, наружная этмоидотомия сопряжена с определенными рисками, которые должны быть тщательно взвешены относительно потенциальных преимуществ. Несмотря на то, что операция является достаточно инвазивной, в ряде случаев она становится единственным способом спасти зрение, предотвратить распространение инфекции на мозг или радикально удалить опасное новообразование.

К возможным рискам наружной этмоидотомии относятся:

• Кровотечение: Область решетчатой кости обильно кровоснабжается, поэтому кровотечение является одним из возможных осложнений, как во время, так и после операции.

• Повреждение орбиты или зрительного нерва: Решетчатая кость тесно граничит с орбитой и зрительным нервом. Неточность манипуляций может привести к повреждению этих структур, что чревато нарушениями зрения вплоть до слепоты или диплопией (двоением в глазах).

• Ликворея: Возможно повреждение тонкой костной пластинки, отделяющей решетчатую пазуху от полости черепа, что может привести к истечению спинномозговой жидкости (ликворея) и риску менингита.

• Нарушение обоняния: Операция может затрагивать обонятельные нервы, что может привести к временному или постоянному снижению или потере обоняния.

• Косметические дефекты: После операции остается небольшой кожный рубец, который со временем становится менее заметным, но может вызывать беспокойство у некоторых пациентов.

• Инфекционные осложнения: Как и после любой операции, существует риск развития вторичной инфекции в ране.

Несмотря на эти риски, преимущества выбора наружной этмоидотомии в определенных клинических ситуациях зачастую значительно превосходят их:

• Радикальность: НЭТ позволяет полностью удалить патологический процесс, что особенно важно при злокачественных опухолях или обширных, агрессивных инфекциях.

• Визуализация и контроль: Широкий прямой доступ обеспечивает хирургу отличную видимость всех структур, что позволяет проводить манипуляции максимально точно и безопасно в сложных случаях.

• Профилактика тяжелых осложнений: В случаях распространения инфекции в глазницу или полость черепа, срочное проведение этмоидотомии наружным доступом может спасти жизнь пациента или предотвратить необратимую потерю зрения.

• Лечение рецидивов: При рецидивирующих процессах, когда эндоскопические вмешательства оказались неэффективными, наружный подход может быть единственным решением.

Выбор метода лечения всегда индивидуален и основывается на всесторонней оценке состояния пациента, характера заболевания и сопутствующих факторов. Современные технологии и опыт хирургов позволяют минимизировать риски и добиваться высоких результатов при выполнении наружной этмоидотомии.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Национальное руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с.
2. Клинические рекомендации "Хронический риносинусит", Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2021.
3. Клинические рекомендации "Острый риносинусит", Министерство здравоохранения Российской Федерации. Москва, 2021.
4. Кошелев В.И. Хирургическая анатомия околоносовых пазух. М.: Медицина, 2004. — 216 с.