Открытая репозиция костей носа: когда необходимо хирургическое вмешательство

Перелом костей носа — это не только косметическая проблема, но и серьёзное функциональное нарушение, способное повлиять на дыхание и общее качество жизни. В большинстве случаев для восстановления анатомической целостности и функций носа применяются различные методы репозиции, среди которых открытая репозиция костей носа (ОРКН) занимает особое место. Этот хирургический метод используется тогда, когда менее инвазивные подходы оказываются неэффективными или изначально нецелесообразными. Понимание показаний к открытой репозиции и особенностей этой операции позволяет принять взвешенное решение и обеспечить наилучший результат для восстановления формы и дыхания.

Показания к открытой репозиции костей носа

Открытая репозиция костей носа, в отличие от закрытой, является более сложным хирургическим вмешательством и применяется при определённых, строго очерченных обстоятельствах. Основная цель ОРКН — это максимально точное восстановление исходной анатомии носа и его функций, прежде всего носового дыхания. Эта процедура становится необходимой, когда консервативные методы не способны обеспечить адекватное исправление деформации. Ключевые показания к открытой репозиции костей носа включают:

• Застарелые переломы носа: Если с момента травмы прошло более 10-14 дней (в зависимости от возраста пациента и индивидуальных особенностей заживления), костные фрагменты уже начинают срастаться в неправильном положении. В таких случаях закрытая репозиция становится невозможной или крайне малоэффективной, поскольку кости теряют свою подвижность. Открытый доступ позволяет освободить сросшиеся фрагменты и установить их в правильное положение под визуальным контролем.
• Сложные многооскольчатые переломы: При значительной фрагментации костей носа, когда имеются многочисленные мелкие осколки, а также при разрушении носовой перегородки, требуется точное сопоставление каждого элемента. Закрытая репозиция костей носа не даёт хирургам достаточного обзора и контроля для достижения такого уровня точности. Открытый доступ позволяет визуально оценить степень повреждения и фиксировать фрагменты с помощью внутренних швов или мини-пластин.
• Неудачные попытки закрытой репозиции: Иногда после первой попытки закрытой репозиции сохраняются выраженные деформации носа, асимметрия или нарушения носового дыхания. Это может быть связано с особенностями перелома, недостаточной фиксацией или индивидуальной реакцией тканей. В таких ситуациях, чтобы достичь желаемого результата, прибегают к ОРКН.
• Сочетанные повреждения: Если перелом костей носа сопровождается повреждением носовой перегородки (например, её смещением, гематомой или перфорацией), а также травмами других лицевых костей, открытый доступ позволяет одновременно устранить все повреждения. Это обеспечивает комплексный подход к лечению и предотвращает развитие долгосрочных осложнений.
• Выраженная деформация носа: При значительных смещениях костей, приводящих к существенной асимметрии или проваливанию спинки носа, требуется не только восстановление костных структур, но и коррекция хрящевого каркаса. Открытая репозиция предоставляет широкие возможности для моделирования носа, включая работу с хрящами.

Понимая эти показания, специалисты могут точно определить, когда открытая репозиция костей носа является не просто вариантом, а необходимостью для полноценного восстановления.

Отличия открытой репозиции от закрытой

Выбор между открытой и закрытой репозицией костей носа — это ключевое решение, которое принимает врач-оториноларинголог на основании множества факторов, включая характер перелома, его давность и общее состояние пациента. Различия между этими двумя методами заключаются не только в технике выполнения, но и в их возможностях и ограничениях. В следующей таблице представлены основные различия между открытой репозицией костей носа и закрытой репозицией:

Подготовка к открытой репозиции костей носа

Эффективность и безопасность открытой репозиции костей носа во многом зависят от тщательной предоперационной подготовки. Этот этап включает всестороннюю диагностику, оценку общего состояния здоровья пациента и минимизацию возможных рисков. Пациенту необходимо строго следовать всем рекомендациям врача, чтобы избежать осложнений и обеспечить успешный результат ОРКН. Основные этапы подготовки к хирургическому вмешательству включают:

• Консультация с оториноларингологом и анестезиологом: Врач-оториноларинголог проведет детальный осмотр, оценит характер перелома, давность травмы и общее состояние носа. Анестезиолог проконсультирует о возможных методах анестезии, оценит риски и подберет оптимальный вариант, учитывая индивидуальные особенности пациента.
• Лабораторные исследования:
  • Общий анализ крови и мочи: для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных воспалительных процессов.
  • Биохимический анализ крови: для оценки функции внутренних органов (почки, печень), уровня глюкозы.
  • Коагулограмма: для определения свёртываемости крови, что критически важно для предотвращения кровотечений во время и после операции.
  • Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.
• Инструментальные методы диагностики:
  • Рентгенография костей носа: Позволяет увидеть линию перелома, смещение костных фрагментов и их количество. Часто выполняется в двух проекциях.
  • Компьютерная томография (КТ) лицевого скелета: Это наиболее информативный метод, дающий трёхмерное изображение костей и хрящей носа. КТ позволяет детально оценить характер перелома, степень фрагментации, состояние носовой перегородки и сопутствующие повреждения, которые могут быть незаметны на рентгеновских снимках.
  • Электрокардиография (ЭКГ) и флюорография: Для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем перед операцией под общим наркозом.
• Прекращение приёма некоторых медикаментов: За 7-10 дней до операции необходимо прекратить приём препаратов, влияющих на свёртываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты, некоторые противовоспалительные средства, например, аспирин, ибупрофен). Обо всех принимаемых лекарствах следует обязательно сообщить врачу.
• Отказ от курения и алкоголя: Рекомендуется воздержаться от курения и употребления алкоголя за несколько недель до операции, так как это улучшает процесс заживления и снижает риски осложнений.
• Психологическая подготовка: Важно обсудить с врачом все свои опасения и задать вопросы. Понимание процесса операции и ожидаемых результатов поможет снизить уровень тревоги.

Тщательная подготовка не только обеспечивает безопасность процедуры, но и способствует достижению наилучшего функционального и эстетического результата после открытой репозиции костей носа.

Как проходит открытая репозиция костей носа

Проведение открытой репозиции костей носа — это сложная хирургическая процедура, требующая высокой квалификации хирурга и тщательного соблюдения всех этапов. Операция проводится под общим наркозом, что обеспечивает полный комфорт пациента и позволяет хирургу сосредоточиться на мельчайших деталях. Этапы открытой репозиции костей носа включают:

• Анестезия: Введение в общий наркоз. Перед операцией анестезиолог оценивает состояние пациента, и, после проведения необходимых предоперационных анализов, обеспечивает полное обезболивание и расслабление мышц на время всей процедуры.
• Доступ и отслойка мягких тканей: Хирург выполняет небольшой разрез, как правило, в области колумеллы (кожной части носовой перегородки между ноздрями) или внутриносовые разрезы, которые впоследствии становятся незаметными. Затем мягкие ткани носа аккуратно отслаиваются от костно-хрящевого каркаса, что обеспечивает прямой и полный визуальный доступ ко всем поврежденным структурам. Это позволяет хирургу получить всесторонний обзор и точно оценить степень и характер перелома, а также состояние носовой перегородки.
• Репозиция и фиксация фрагментов: Под прямым визуальным контролем хирург осторожно разъединяет сросшиеся костные фрагменты (если перелом застарелый) и возвращает их в правильное анатомическое положение. Для стабилизации и надёжной фиксации костей могут использоваться различные методы:
  • Шовный материал: Очень тонкие нерассасывающиеся или медленно рассасывающиеся нити, которыми сшиваются костные фрагменты и хрящи для их удержания.
  • Мини-пластины и винты: Применяются при сложных, многооскольчатых переломах, когда требуется более жесткая фиксация. Эти пластины обычно изготавливаются из биосовместимых материалов, таких как титан, и остаются в носу на длительное время, а иногда и навсегда.
  • Собственные ткани (хрящи): При необходимости коррекции формы носа, особенно при обширных деформациях или отсутствии достаточного количества костной ткани, могут использоваться собственные хрящи пациента (например, из ушной раковины или носовой перегородки) для восстановления опоры и контура носа.
• Коррекция носовой перегородки: Если при переломе была повреждена носовая перегородка, её деформации устраняются одновременно с репозицией костей носа. Это критически важно для восстановления свободного носового дыхания.
• Завершение операции: После точного сопоставления и фиксации всех структур мягкие ткани носа возвращаются на место, и разрезы ушиваются косметическими швами. В носовые ходы устанавливаются специальные тампоны (часто со спреями для уменьшения отёка и кровотечения), а на внешнюю часть носа накладывается гипсовая или пластиковая фиксирующая повязка (лонгета) для иммобилизации и защиты.

После операции пациент находится под наблюдением медицинского персонала. Сразу после пробуждения от наркоза могут ощущаться дискомфорт, умеренная боль и заложенность носа из-за тампонов и отёка. Для купирования болевого синдрома назначаются анальгетики.

Восстановление после открытой репозиции костей носа

Период восстановления после открытой репозиции костей носа является одним из ключевых этапов для достижения успешного и стабильного результата. От того, насколько тщательно пациент соблюдает рекомендации врача, зависит не только заживление тканей, но и окончательная форма носа, а также восстановление носового дыхания. Процесс реабилитации может занимать от нескольких недель до нескольких месяцев, но основные ограничения действуют в первые недели после операции. Что ожидать и как правильно проходить реабилитацию после ОРКН:

• Первые дни после операции (1-7 дней):
  • Носовые тампоны: В течение 1-3 дней (иногда дольше, в зависимости от сложности операции) в носу будут находиться тампоны. Они необходимы для предотвращения кровотечения и стабилизации перегородки. Удаление тампонов может вызвать временный дискомфорт, но значительно улучшает носовое дыхание.
  • Внешняя лонгета (гипсовая или пластиковая повязка): На нос накладывается фиксирующая повязка, которая носится около 7-14 дней. Она поддерживает кости в правильном положении, защищает нос от случайных травм и помогает уменьшить отёк. Её нельзя мочить и снимать самостоятельно.
  • Отёк и синяки: Ожидайте выраженного отёка лица и периорбитальных гематом (синяков вокруг глаз), которые достигают максимума на 2-3 день после операции, а затем постепенно уменьшаются. Для их уменьшения рекомендуется прикладывать холодные компрессы (не на лонгету!), спать с приподнятой головой.
  • Болевые ощущения: Боль обычно умеренная и хорошо купируется назначенными анальгетиками.
  • Дыхание: В первые дни дыхание через нос будет затруднено из-за тампонов и отёка, дышать придётся ртом.
• Ограничения и рекомендации в ранний период (до 4-6 недель):
  • Физические нагрузки: Категорически запрещены любые интенсивные физические нагрузки, занятия спортом, поднятие тяжестей, наклоны. Это может спровоцировать кровотечение или смещение костных фрагментов.
  • Травмы: Избегайте любых ударов и давления на нос. Это очень важно для правильного сращения костей.
  • Гигиена: Нос следует очищать очень аккуратно, по рекомендациям врача (например, орошения солевыми растворами, удаление корочек). Сморкаться следует крайне осторожно или вообще избегать в первые недели.
  • Горячие процедуры: Исключите посещение бани, сауны, горячих ванн, солярия, а также длительное пребывание на солнце. Перепады температур и нагрев могут усилить отёк и кровотечение.
  • Очки: Не рекомендуется носить очки, которые давят на переносицу, пока носовые кости полностью не срастутся. Используйте контактные линзы или специальные опоры для очков.
  • Питание: Избегайте слишком горячей, твёрдой пищи, которая может потребовать активной мимики.
  • Сон: Спать рекомендуется на спине, чтобы избежать случайного повреждения носа.
• Долгосрочное восстановление (до 6-12 месяцев):
  • Полное сращение костей и формирование окончательной формы носа занимает несколько месяцев. Незначительный остаточный отёк может сохраняться до полугода и более, особенно на кончике носа.
  • Регулярные контрольные осмотры у оториноларинголога позволят отслеживать процесс заживления и при необходимости корректировать реабилитационную программу.
  • Соблюдение всех рекомендаций позволит минимизировать риски осложнений и достичь оптимального функционального и эстетического результата после открытой репозиции костей носа.

Возможные осложнения открытой репозиции костей носа

Несмотря на высокую эффективность открытой репозиции костей носа в восстановлении анатомии и функций, как и любое хирургическое вмешательство, она несёт определённые риски развития осложнений. Понимание этих рисков помогает пациентам принять информированное решение и способствует своевременному выявлению и устранению возможных проблем. Среди возможных осложнений открытой репозиции костей носа выделяют:

• Инфекционные осложнения: Любое нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек может привести к проникновению бактерий. Это может проявляться в виде воспаления раны, формирования абсцессов или флегмон. Для профилактики таких осложнений обычно назначаются антибиотики как до, так и после операции.
• Кровотечение: Может возникнуть как во время операции, так и в послеоперационном периоде. В большинстве случаев оно не является массивным и контролируется тампонадой носа или другими консервативными методами. Однако в редких случаях может потребоваться дополнительное вмешательство.
• Нарушение носового дыхания: Несмотря на то, что целью операции является восстановление дыхания, в некоторых случаях, особенно при значительных рубцовых изменениях или сохранении деформаций перегородки, дыхание может оставаться затрудненным. Это может потребовать повторной коррекции.
• Неполная или неточная коррекция деформации: Иногда, несмотря на все усилия хирурга, не удается полностью восстановить идеальную форму носа или достичь полной симметрии. Это может быть связано с индивидуальными особенностями заживления, выраженностью рубцовых процессов или сложностью исходного перелома. В таких случаях может обсуждаться возможность вторичной ринопластики.
• Косметические дефекты: Разрезы, как правило, выполняются таким образом, чтобы шрамы были максимально незаметны. Однако у некоторых людей может наблюдаться склонность к формированию келоидных или гипертрофических рубцов, что может потребовать дополнительного лечения.
• Гематомы и отёки: Выраженные синяки и отёки после операции являются нормой, но в редких случаях могут сохраняться длительное время или быть чрезмерно выраженными, что замедляет процесс восстановления.
• Перфорация носовой перегородки: При травмах перегородки или в процессе её коррекции может возникнуть перфорация (сквозное отверстие). Небольшие перфорации могут не вызывать дискомфорта, но крупные могут приводить к свистящему дыханию, образованию корок и периодическим кровотечениям.
• Онемение кожи носа: Временно может наблюдаться снижение чувствительности кожи носа из-за повреждения мелких нервных окончаний во время операции. Как правило, чувствительность восстанавливается в течение нескольких месяцев.
• Аллергические реакции: Реакции на анестезию, шовный материал или лекарственные препараты, используемые в ходе операции и в послеоперационном периоде.

Важно отметить, что большинство этих осложнений встречаются редко, и при правильном выполнении операции, тщательной подготовке и соблюдении всех рекомендаций в послеоперационном периоде риски минимизируются. Регулярные визиты к врачу после открытой репозиции костей носа позволяют своевременно выявить и эффективно устранить любые возникающие проблемы.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Национальные клинические рекомендации по оториноларингологии. Министерство здравоохранения Российской Федерации. (Актуальные версии доступны на сайте Минздрава РФ или профильных медицинских ассоциаций).
3. Bailey B.J., Johnson J.T., Newlands S.D. Head and Neck Surgery – Otolaryngology. — 4-е изд. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2006.
4. Robbins M.C. Imaging of the Head and Neck. — 2-е изд. — Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2012.