Цитологическое исследование выделений из соска для исключения патологий

Цитологическое исследование выделений из соска для исключения патологий представляет собой микроскопический анализ клеточного состава жидкости, получаемой из протоков молочной железы. Основная цель этой диагностической процедуры заключается в выявлении атипичных (измененных) клеток, которые могут указывать на наличие как доброкачественных, так и злокачественных процессов. Выделения из соска, особенно спонтанные, односторонние или содержащие примеси крови, служат показанием для обращения к специалисту и проведения данного анализа.

Без своевременной диагностики некоторые патологии молочной железы, такие как внутрипротоковая папиллома или протоковая карцинома in situ, могут развиваться бессимптомно и требуют раннего выявления. Цитологический анализ позволяет обнаружить клеточные изменения на доклинических стадиях, до появления пальпируемых образований или других выраженных симптомов. Этот метод дополняет данные, полученные при визуализирующих исследованиях, таких как маммография и ультразвуковое исследование, предоставляя детальную информацию о клеточном уровне патологического процесса.

Для проведения цитологического исследования образец выделений собирается непосредственно из соска или путем деликатного массажа молочной железы. Полученный материал наносится на предметное стекло, фиксируется, окрашивается и затем изучается патоморфологом под микроскопом. Результаты анализа классифицируют клеточные изменения как воспалительные, пролиферативные (с усиленным делением клеток) или неопластические (опухолевые), что является определяющим фактором для дальнейшей тактики ведения пациента и выбора оптимального лечения.

Цели цитологического исследования выделений из соска: что помогает выявить анализ

Цитологическое исследование выделений из соска является важным диагностическим этапом в комплексной оценке состояния молочных желез, особенно при наличии тревожных симптомов, таких как спонтанные или кровянистые выделения. Основная цель этого микроскопического анализа заключается в дифференциации между доброкачественными, предраковыми и злокачественными изменениями на клеточном уровне. Цитологический анализ позволяет получить ценную информацию о характере патологического процесса, направляя дальнейшую тактику ведения пациента и выбор методов лечения.

Основные задачи цитологического исследования выделений

Данный вид диагностики выполняет несколько ключевых задач, которые помогают врачу-маммологу получить полное представление о состоянии протоков молочной железы и оценить потенциальные риски. К основным задачам цитологического исследования относятся:

• Выявление атипичных клеток. Обнаружение клеток с измененной морфологией, которые отличаются от нормальных, является первым и наиболее важным шагом в диагностике.
• Дифференциальная диагностика. Разграничение между воспалительными процессами (например, маститом), пролиферативными состояниями (как при фиброзно-кистозной болезни или внутрипротоковой папилломе) и неопластическими (опухолевыми) изменениями.
• Оценка риска озлокачествления. Выявление предраковых состояний, таких как атипичная гиперплазия, позволяет своевременно принять меры для предотвращения развития инвазивного рака.
• Подтверждение злокачественного процесса. При обнаружении раковых клеток цитологическое исследование подтверждает наличие онкологического заболевания и служит основанием для проведения дополнительных, более инвазивных исследований, таких как биопсия.
• Наблюдение за известными состояниями. В некоторых случаях цитологический анализ может использоваться для динамического наблюдения за доброкачественными процессами или для оценки эффективности лечения.
• Дополнение к инструментальным методам. Цитология выделений дополняет данные, полученные при визуализирующих исследованиях (маммография, УЗИ, МРТ), предоставляя информацию о клеточном составе.

Какие патологии помогает выявить цитологическое исследование выделений из соска

Цитологический анализ выделений из соска способен обнаружить широкий спектр клеточных изменений, указывающих на различные состояния молочной железы. Понимание этих изменений критически важно для постановки точного диагноза и определения оптимального плана лечения. Ниже представлена таблица с основными группами патологий, которые могут быть выявлены с помощью цитологического исследования:

Таким образом, цитологическое исследование выделений из соска является информативным инструментом для первичной оценки характера процесса в молочной железе. Обнаружение любых атипичных или злокачественных клеток является показанием для дальнейших уточняющих исследований, которые могут включать трепан-биопсию или эксцизионную биопсию для окончательной гистологической верификации диагноза.

Как подготовиться к цитологическому исследованию выделений из соска

Правильная подготовка к цитологическому исследованию выделений из соска играет ключевую роль в получении точных и достоверных результатов анализа. Она направлена на минимизацию влияния внешних факторов, которые могут исказить клеточный состав образца или вызвать артефакты, затрудняющие интерпретацию патоморфологом. Соблюдение рекомендаций врача перед процедурой обеспечивает получение максимально репрезентативного материала, что критически важно для своевременной и точной диагностики возможных патологий молочной железы.

Общие рекомендации перед цитологическим исследованием выделений из соска

Для обеспечения максимальной информативности цитологического исследования выделений из соска необходимо соблюдать определенные правила подготовки, которые начинаются за несколько дней до назначенной даты анализа. Эти общие рекомендации призваны исключить любые факторы, способные повлиять на клеточный состав выделений или загрязнить образец. Ваше добросовестное следование этим указаниям значительно повышает шансы на получение четкого и неискаженного результата.

Что необходимо учесть перед сдачей анализа

Тщательная подготовка перед сдачей анализа на цитологическое исследование выделений из соска позволяет получить высококачественный образец, свободный от посторонних примесей и ложных изменений. Ниже представлены конкретные шаги и рекомендации, которые следует принять во внимание:

• Личная гигиена: В день исследования рекомендуется принять обычный душ, используя нейтральное мыло без отдушек. Категорически следует избегать использования любых косметических средств, таких как кремы, лосьоны, масла, тальк, дезодоранты или парфюмерия на область молочных желез, сосков и подмышечных впадин. Химические компоненты этих продуктов могут попасть в образец и исказить клеточную картину, затрудняя дифференциальную диагностику.
• Исключение стимуляции сосков: За 24-48 часов до процедуры необходимо полностью исключить любую механическую стимуляцию сосков. Это включает сексуальную активность, самостоятельное пальпирование молочных желез, надавливание на соски или использование тесного, натирающего белья. Стимуляция может спровоцировать выделение жидкости или изменить её состав, что приведёт к получению ложных результатов. При наличии спонтанных выделений не следует пытаться их сцеживать или собирать самостоятельно.
• Информация о принимаемых медикаментах: Обязательно сообщите врачу обо всех лекарственных препаратах, которые вы принимаете на постоянной основе или недавно принимали. Особое внимание следует уделить гормональным средствам (оральные контрацептивы, препараты для заместительной гормональной терапии, препараты для лечения бесплодия), а также антидепрессантам, транквилизаторам и другим лекарствам, способным влиять на уровень пролактина или вызывать выделения из соска. Некоторые медикаменты могут имитировать патологические состояния или маскировать их.
• Учет фазы менструального цикла: Для женщин репродуктивного возраста наиболее благоприятным периодом для проведения цитологического исследования выделений из соска считается 5-12 день менструального цикла. В это время гормональный фон наиболее стабилен, а изменения в протоках молочных желез минимальны, что обеспечивает более четкую картину. При наличии экстренных показаний (например, кровянистых выделений) исследование может быть проведено в любой день цикла. У женщин в постменопаузе фаза цикла не имеет значения.
• Предоставление информации о недавних обследованиях: Сообщите врачу о любых недавно проведенных инструментальных исследованиях молочных желез, таких как маммография, ультразвуковое исследование или МРТ. Также важно проинформировать о любых инвазивных процедурах (например, биопсии), так как они могут вызвать временные изменения в тканях или спровоцировать реактивные клеточные изменения.
• Выбор одежды: В день визита к врачу наденьте удобную, свободную одежду, которую будет легко снять или расстегнуть для обеспечения свободного доступа к молочным железам.

Чего следует избегать непосредственно перед процедурой

Для получения максимально точных и неискаженных результатов цитологического исследования выделений из соска, важно строго придерживаться следующих ограничений в период подготовки:

Вопросы для обсуждения с врачом до исследования

Открытый и честный диалог с врачом-маммологом перед проведением цитологического исследования выделений из соска является неотъемлемой частью успешной диагностики. Вам следует быть готовой предоставить полную информацию о своём здоровье и не стесняться задавать вопросы.

Важная информация, которую следует сообщить врачу:

• Детальное описание выделений: Опишите цвет (например, прозрачные, молочные, желтые, зеленые, кровянистые, коричневые, розовые), консистенцию (водянистые, густые), запах (если присутствует), интенсивность и частоту выделений. Уточните, спонтанные ли они или появляются только при надавливании, выделяются ли из одного или обоих сосков, из одного или нескольких протоков.
• Длительность и динамика симптомов: Как давно вы заметили выделения? Были ли они постоянными, периодическими или изменились со временем?
• Связь с менструальным циклом или гормональным статусом: Если вы женщина репродуктивного возраста, отметьте связь с фазами цикла. Укажите, находитесь ли вы в состоянии беременности, лактации, постменопаузы, или принимаете ли гормональные препараты (контрацептивы, заместительная терапия).
• Наличие сопутствующих симптомов: Расскажите о любых дополнительных изменениях, таких как боль, дискомфорт, уплотнения в молочной железе, изменение формы соска или цвета кожи ареолы, увеличение регионарных лимфатических узлов.
• Полный список принимаемых медикаментов: Обязательно предоставьте актуальный список всех лекарственных средств, включая безрецептурные препараты и биологически активные добавки.
• Анамнез заболеваний молочных желез: Сообщите о любых ранее диагностированных заболеваниях молочных желез, таких как мастопатия, кисты, фиброаденомы, внутрипротоковые папилломы или перенесенные операции.
• Семейный анамнез: Информируйте врача о случаях онкологических заболеваний, особенно рака молочной железы, у близких родственников.

Вы также можете задать врачу следующие вопросы, чтобы получить полное представление о процедуре:

• Как именно будет осуществляться забор материала для цитологического исследования?
• Будет ли процедура болезненной и сколько времени она займет?
• Когда и как можно будет узнать результаты анализа?
• Какие действия будут предприняты после получения результатов исследования?
• Существуют ли какие-либо специфические риски или ограничения после процедуры?

Откровенное обсуждение всех этих аспектов поможет врачу сформировать наиболее полную клиническую картину и обеспечить адекватную тактику ведения.

Процедура цитологического забора образца и его лабораторный анализ

Цитологическое исследование выделений из соска включает два основных этапа: непосредственный забор образца и его последующий лабораторный анализ. Правильное выполнение каждого шага критически важно для получения информативного и достоверного результата, который позволит точно оценить клеточный состав жидкости и выявить возможные патологии молочной железы. От тщательности сбора материала до квалификации патоморфолога, анализирующего препарат, зависит успех всей диагностической процедуры.

Этапы сбора материала для цитологического исследования выделений из соска

Забор материала для цитологического исследования выделений из соска является ключевым моментом, поскольку от качества полученного образца напрямую зависит возможность проведения адекватного лабораторного анализа. Процедура проводится в кабинете врача-маммолога или специально обученным медицинским персоналом и обычно занимает несколько минут.

Этапы сбора образца включают следующее:

1. Подготовка пациента и создание комфортных условий. Пациентка располагается на кушетке или в кресле, чтобы обеспечить легкий доступ к молочным железам. Врач объясняет ход процедуры, что помогает снять тревожность.
2. Визуальный осмотр и пальпация. Перед забором выделений врач проводит осмотр и осторожную пальпацию молочных желез для определения локализации возможного источника выделений и выявления сопутствующих изменений (уплотнений, болезненности).
3. Стимуляция выделений. Если выделения не являются спонтанными, врач аккуратно надавливает на молочную железу в направлении соска, начиная от периферии к центру. Особое внимание уделяется тем квадрантам, где были обнаружены уплотнения или болезненность. Давление должно быть умеренным, чтобы не повредить ткани. В некоторых случаях, когда выделения скудные, может потребоваться деликатный массаж ареолы или соска.
4. Сбор образца на предметное стекло. Выделившаяся капля жидкости непосредственно наносится на чистое, обезжиренное предметное стекло. Важно распределить материал тонким и равномерным слоем, чтобы клетки не накладывались друг на друга, что облегчает их последующий микроскопический анализ. Для каждой капли используются отдельные предметные стекла. Если выделений много, можно собрать несколько образцов.
5. Фиксация мазка. Сразу после нанесения на стекло материал должен быть фиксирован. Фиксация предотвращает высыхание клеток, сохраняет их морфологию (форму и структуру) и предотвращает деградацию. Чаще всего используется спиртовая фиксация (например, 96% этанол) или специальные цитологические спреи. Фиксированное стекло высушивается на воздухе.
6. Маркировка образцов. Каждое предметное стекло тщательно маркируется с указанием имени пациента, даты забора, стороны молочной железы (правая/левая), а иногда и номера протока, если это было определено. Это исключает путаницу и обеспечивает правильную идентификацию образца в лаборатории.

При наличии обильных выделений или при необходимости изучения конкретного протока, может быть применена аспирация выделений с помощью тонкой канюли, введенной в проток. Этот метод, известный как дуктоскопия или микродуктоэктомия с цитологическим исследованием, позволяет получить более прицельный материал.

Лабораторный анализ выделений из соска: от окрашивания до микроскопии

После того как образцы выделений из соска были правильно собраны и зафиксированы, они направляются в патоморфологическую лабораторию для дальнейшего исследования. Лабораторный этап включает ряд последовательных действий, направленных на подготовку материала к микроскопии и его детальное изучение квалифицированным патоморфологом.

Процесс лабораторного анализа состоит из следующих ключевых шагов:

1. Доставка и регистрация образцов. Зафиксированные и маркированные предметные стекла доставляются в цитологическую лабораторию, где они регистрируются. Важно обеспечить сохранность образцов во время транспортировки.
2. Окрашивание мазков. Это один из наиболее важных этапов. Нефиксированные клетки прозрачны и практически неразличимы под микроскопом. Окрашивание позволяет визуализировать клеточные структуры, такие как ядра, цитоплазма и органеллы. Наиболее часто используется метод окрашивания по Папаниколау, который предоставляет многоцветную картину, позволяющую различать различные типы клеток и их атипию. Также могут применяться окрашивание по Романовскому-Гимзе или гематоксилин-эозином.
3. Микроскопическое исследование патоморфологом. Окрашенные и высушенные мазки изучаются под микроскопом врачом-патоморфологом, специалистом по морфологической диагностике заболеваний. Патоморфолог оценивает следующие параметры:
   • Клеточный состав: Типы присутствующих клеток (эпителиальные клетки протоков, воспалительные клетки – лейкоциты, лимфоциты, макрофаги, эритроциты).
   • Морфология клеток: Размеры и форма клеток, состояние клеточных ядер (размер, форма, хроматин, наличие ядрышек), структура цитоплазмы.
   • Признаки атипии: Любые отклонения от нормальной клеточной структуры, которые могут указывать на предраковые или злокачественные изменения (например, полиморфизм ядер, гиперхромия, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, наличие патологических митозов).
   • Фон препарата: Присутствие слизи, гноя, крови, некротических масс, кристаллов холестерина, которые могут быть индикаторами воспалительных, дистрофических или опухолевых процессов.
4. Формулировка цитологического заключения. На основании микроскопической картины патоморфолог формирует заключение, используя унифицированную классификацию (например, классификация по Папаниколау или специальные категории для молочной железы). Это заключение описывает характер обнаруженных изменений и дает оценку вероятности доброкачественного, предракового или злокачественного процесса. Результат обычно представлен в виде описания и диагностической категории.

Интерпретация результатов требует глубоких знаний морфологии и опыта, поскольку некоторые доброкачественные изменения могут имитировать атипию, а злокачественные клетки могут быть немногочисленны или изменены дегенеративными процессами.

Факторы, влияющие на информативность цитологического исследования

Информативность цитологического исследования выделений из соска зависит от множества факторов, которые могут повлиять на качество образца и точность его последующего анализа. Учет этих факторов позволяет минимизировать риск ложноотрицательных или ложноположительных результатов и обеспечить максимально достоверную диагностику.

Ключевые факторы, влияющие на качество и информативность исследования, включают:

В случае получения неинформативного или сомнительного результата, может быть рекомендовано повторное цитологическое исследование выделений из соска или проведение других диагностических процедур, таких как ультразвуковое исследование, маммография, МРТ или биопсия.

Расшифровка результатов цитологического исследования: категории заключений и их значение

Расшифровка результатов цитологического исследования выделений из соска является критически важным этапом, который определяет дальнейшую тактику ведения пациента. Патоморфолог, изучив микроскопическую картину клеток, формирует заключение, которое классифицирует обнаруженные изменения и указывает на наиболее вероятный характер патологического процесса. Понимание этих категорий заключений позволяет врачу-маммологу правильно оценить риск и выбрать оптимальный план действий, будь то дополнительное наблюдение, углубленная диагностика или лечение.

Основные принципы интерпретации цитологического заключения

Интерпретация цитологического заключения основывается на тщательном анализе морфологических характеристик клеток, их количества и общего фона препарата. Патоморфолог оценивает такие параметры, как размер и форма клеток, состояние ядер (их размер, форму, наличие ядрышек, распределение хроматина), соотношение ядра и цитоплазмы, наличие митозов (делящихся клеток) и степень их атипии. Также учитывается присутствие воспалительных элементов, эритроцитов, некротических масс или слизи.

В зависимости от совокупности выявленных признаков, заключение может варьировать от нормы до признаков злокачественности. Важно, что цитологическое исследование выделений из соска не всегда является окончательным диагнозом, но служит важным шагом в диагностическом алгоритме, указывая на направление для дальнейших исследований.

Унифицированные категории цитологических заключений по выделениям из соска

Для стандартизации и обеспечения единообразия в интерпретации результатов цитологического исследования используются унифицированные категории, которые позволяют врачам разных специальностей понимать суть заключения и принимать обоснованные клинические решения. Эти категории помогают оценить степень риска и определить необходимость в дополнительных диагностических процедурах.

Ниже представлены основные категории цитологических заключений, которые могут быть указаны в протоколе исследования выделений из соска, с их кратким описанием и клиническим значением:

Особенности интерпретации при различных клинических сценариях

Интерпретация результатов ЦИТО всегда проводится в контексте клинической картины и данных других исследований. Например, наличие кровянистых выделений при доброкачественном цитологическом заключении требует исключения внутрипротоковой папилломы, которая может не всегда проявляться атипичными клетками в мазке. При обнаружении атипичных клеток неясного значения, особенно у женщин в постменопаузе, всегда рекомендуется расширенное обследование для исключения скрытых форм рака молочной железы.

В некоторых случаях, когда выделения являются гнойными, цитологическое исследование выделений из соска может показать преобладание воспалительных элементов, что указывает на мастит или абсцесс. Тогда основной целью становится лечение воспаления, а ЦИТО может быть повторено после купирования острого процесса для исключения сопутствующей патологии.

Таким образом, цитологическое заключение — это не конечный вердикт, а важная часть комплексной диагностики, которая в совокупности с анамнезом, клиническим осмотром и инструментальными методами помогает врачу сформировать наиболее точный диагноз и определить дальнейшую стратегию.

Заболевания, выявляемые с помощью цитологии выделений из соска

Цитологическое исследование выделений из соска представляет собой ценный метод для раннего выявления и дифференциальной диагностики широкого спектра патологических состояний молочной железы, от доброкачественных воспалительных процессов до предраковых изменений и злокачественных новообразований. Микроскопический анализ клеточного состава позволяет патоморфологу определить характер патологии, опираясь на морфологию клеток, их количество, наличие атипии и общий фон препарата. Этот анализ помогает врачу-маммологу определить дальнейшую тактику ведения пациента и выбрать наиболее эффективные методы лечения.

Доброкачественные состояния, обнаруживаемые при цитологическом исследовании

Доброкачественные изменения молочной железы являются наиболее частой причиной выделений из соска. Цитологическое исследование выделений из соска помогает подтвердить доброкачественный характер процесса, исключая более серьезные патологии. Обнаружение доброкачественных клеток обычно свидетельствует об отсутствии злокачественности, однако, требует дальнейшего наблюдения и, при необходимости, лечения сопутствующих состояний.

При цитологическом анализе выделений могут быть выявлены следующие доброкачественные состояния:

• Протоковая эктазия (расширение протоков): Характеризуется наличием в мазках большого количества пенистых клеток (макрофагов), наполненных липидами, которые фагоцитировали распадающийся секрет. Могут присутствовать дегенеративно измененные эпителиальные клетки и воспалительные элементы. Клинически проявляется густыми, часто зеленоватыми или коричневыми выделениями.
• Мастит (воспаление молочной железы) и абсцесс: В мазках преобладают воспалительные клетки: нейтрофилы (лейкоциты), макрофаги, лимфоциты. Могут присутствовать скопления бактерий при гнойном мастите. Эпителиальные клетки протоков могут быть реактивно изменены (с признаками воспалительной атипии), но без истинной злокачественной трансформации.
• Фиброзно-кистозная болезнь (мастопатия): В мазках обычно выявляются нормальные или умеренно пролиферирующие эпителиальные клетки, а также клетки апокринового эпителия (крупные клетки с зернистой цитоплазмой), пенистые клетки. Могут присутствовать единичные эритроциты. При отсутствии атипии эти находки считаются доброкачественными.
• Внутрипротоковая папиллома: Это доброкачественное сосочковое разрастание эпителия в протоке молочной железы, которое часто проявляется кровянистыми или серозными выделениями. Цитологически обнаруживаются группы высокодифференцированных эпителиальных клеток, расположенных в виде сосочковых структур, часто в сочетании с воспалительными элементами и эритроцитами. Клетки не имеют признаков выраженной атипии. Тем не менее, некоторые формы папиллом (особенно атипичные) могут повышать риск развития рака.
• Аденоз: Доброкачественное разрастание железистых элементов молочной железы. В цитологическом препарате могут быть видны скопления эпителиальных клеток, формирующих ацинусоподобные структуры, без признаков клеточной атипии.

Предраковые изменения в молочной железе

Предраковые состояния представляют собой клеточные изменения, которые сами по себе не являются злокачественными, но увеличивают риск развития рака молочной железы в будущем. Своевременное выявление таких изменений при цитологическом исследовании выделений из соска имеет решающее значение для профилактики и раннего вмешательства.

К предраковым состояниям, которые может помочь выявить цитология, относятся:

• Атипичная протоковая гиперплазия (АПГ): Характеризуется избыточным разрастанием эпителиальных клеток в протоках с признаками легкой или умеренной атипии. Клетки могут иметь незначительно увеличенные ядра, небольшое нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения. Эти изменения не достигают критериев злокачественности, но требуют тщательного наблюдения и, возможно, проведения биопсии для гистологической верификации, так как АПГ является фактором риска для развития инвазивного протокового рака.
• Атипичная лобулярная гиперплазия (АЛГ): Подобно АПГ, представляет собой пролиферацию клеток, но затрагивает дольки молочной железы. Цитологически может быть сложно дифференцировать АЛГ от других доброкачественных пролифераций без выраженной атипии. АЛГ, как и АПГ, увеличивает риск развития рака и часто требует дополнительных диагностических процедур для точного диагноза.

Обнаружение атипичных клеток неясного значения (АЦНЗ) при цитологическом исследовании выделений из соска часто является первым шагом к выявлению предраковых состояний и требует дальнейшего уточнения.

Злокачественные новообразования, выявляемые цитологией выделений

Выявление злокачественных клеток при цитологическом исследовании выделений из соска является наиболее тревожным результатом и требует немедленного подтверждения другими методами и начала лечения. Цитологический анализ позволяет обнаружить раковые клетки, которые значительно отличаются от нормальных по размеру, форме, структуре ядра и паттернам роста.

Цитология выделений из соска может помочь выявить следующие злокачественные новообразования:

• Протоковая карцинома in situ (ДКИС): Это неинвазивная форма рака, при которой злокачественные клетки находятся только внутри протоков и не распространяются за их пределы. В мазках обнаруживаются высокоатипичные эпителиальные клетки с выраженным полиморфизмом, увеличенными гиперхромными ядрами, нарушенным ядерно-цитоплазматическим соотношением. Часто присутствуют некротические массы. ДКИС является потенциальным предшественником инвазивного рака.
• Инвазивная протоковая карцинома: Наиболее распространенный тип инвазивного рака молочной железы. Цитологически характеризуется наличием значительно атипичных, полиморфных эпителиальных клеток, часто расположенных разрозненно или в виде хаотичных скоплений. Наблюдаются выраженные ядерные атипии, митозы (клеточное деление), некроз.
• Дольковая карцинома in situ (ЛКИС): Неинвазивный рак, поражающий дольки молочной железы. Цитологически может быть сложнее выявить, поскольку клетки ЛКИС часто менее атипичны, чем при ДКИС, и могут располагаться в виде небольших групп или отдельных клеток.
• Инвазивная дольковая карцинома: Отличается от протоковой карциномы тем, что злокачественные клетки часто располагаются поодиночке или в виде цепочек, что может затруднять их обнаружение в мазках. Морфологически клетки могут быть более мелкими и мономорфными, чем при протоковой карциноме, но с признаками ядерной атипии.
• Болезнь Педжета соска: Редкая форма рака, поражающая кожу соска и ареолы. Цитологически в выделениях или соскобах с соска обнаруживаются характерные клетки Педжета — крупные атипичные эпителиальные клетки с обильной светлой цитоплазмой и крупными ядрами. Часто сочетается с подлежащей протоковой карциномой.

Сводная таблица патологий и их цитологических признаков

Для наглядности и лучшего понимания того, как цитологическое исследование выделений из соска помогает в диагностике, представлена сводная таблица, описывающая ключевые клеточные особенности различных состояний.

Понимание этих категорий и их цитологических характеристик является основой для принятия клинических решений. Важно помнить, что цитологическое исследование является скрининговым и вспомогательным методом, и окончательный диагноз, особенно при выявлении атипии или злокачественных клеток, всегда требует гистологического подтверждения после биопсии.

Дальнейшие шаги после получения результатов цитологического анализа

Получение результатов цитологического исследования выделений из соска является важным этапом в диагностическом поиске, но само по себе редко становится окончательным вердиктом. Дальнейшие действия врача и пациента определяются категорией цитологического заключения, клинической картиной, данными других инструментальных исследований и индивидуальными особенностями. Результаты ЦИТО служат ориентиром, направляющим на выбор последующей тактики, будь то динамическое наблюдение, углубленная диагностика или незамедлительное начало лечения.

Что означают категории заключений для вашей дальнейшей тактики

После того как патоморфолог предоставит цитологическое заключение, врач-маммолог или онколог проведет его детальную интерпретацию в совокупности с анамнезом, результатами осмотра и данными визуализирующих методов исследования (УЗИ, маммография, МРТ). Каждый результат цитологического исследования выделений из соска требует индивидуального подхода, но существуют общие рекомендации для каждой категории заключений.

Для лучшего понимания того, как интерпретировать полученные результаты и что предпринять дальше, рассмотрите следующую таблицу:

Дополнительные диагностические процедуры

Цитологическое исследование выделений из соска, несмотря на свою информативность, часто является лишь одним из этапов комплексной диагностики. В зависимости от результатов ЦИТО и клинической ситуации, врач-маммолог может назначить ряд дополнительных исследований для уточнения диагноза, определения характера патологического процесса и выбора оптимальной тактики лечения.

К наиболее часто назначаемым дополнительным диагностическим процедурам относятся:

• Повторное цитологическое исследование выделений из соска: Назначается при получении неинформативного результата (Категория I) или при сохраняющихся подозрительных симптомах, несмотря на доброкачественное заключение, чтобы исключить ошибки забора или анализа.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желез: Высокоинформативный метод для оценки структуры молочных желез, выявления кист, фиброаденом, внутрипротоковых образований, определения их размеров и локализации, особенно у молодых женщин и при плотной железистой ткани.
• Маммография: Рентгеновское исследование молочных желез, позволяющее выявлять мельчайшие уплотнения, микрокальцинаты и другие изменения, которые могут быть признаками злокачественного процесса. Используется для женщин старше 40 лет или по особым показаниям. При необходимости выполняются прицельная маммография с увеличением, томосинтез или маммография с контрастным усилением.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез: Метод с высокой чувствительностью, применяемый для уточнения диагноза при сомнительных результатах других исследований, оценки распространённости опухоли, поиска скрытых очагов и контроля за эффективностью лечения. Часто используется с внутривенным контрастированием.
• Дуктография (галактография): Контрастное рентгенологическое исследование протоков молочной железы. В подозрительный проток вводится контрастное вещество, что позволяет визуализировать внутрипротоковые образования (например, папилломы, карциномы), сужения или расширения протоков.
• Биопсия молочной железы: Является наиболее точным методом диагностики, позволяющим получить фрагмент ткани для гистологического исследования. Гистология даёт окончательный диагноз, определяя тип опухоли, степень её агрессивности и другие важные характеристики. В зависимости от ситуации могут быть выполнены:
  • Трепан-биопсия: Забор столбика ткани с помощью специальной иглы.
  • Вакуумная аспирационная биопсия: Более щадящий метод, позволяющий удалять небольшие образования или получать несколько образцов ткани через один прокол.
  • Эксцизионная биопсия (секторальная резекция): Хирургическое удаление подозрительного участка молочной железы с последующим гистологическим исследованием.
• Дуктоскопия: Эндоскопическое исследование протоков молочной железы с использованием тонкого оптического прибора (дуктоскопа), который вводится непосредственно в проток. Позволяет визуально оценить состояние протока, выявить внутрипротоковые образования и прицельно взять биопсию.
• Определение гормонального статуса: Анализы крови на пролактин, тиреотропный гормон (ТТГ), гормоны щитовидной железы могут быть назначены для исключения эндокринных причин выделений из соска.

Принципы лечения и наблюдения в зависимости от диагноза

Тактика ведения пациента после получения результатов цитологического исследования выделений из соска и дополнительных диагностических процедур напрямую зависит от установленного диагноза. От доброкачественных состояний, требующих наблюдения, до злокачественных новообразований, нуждающихся в агрессивном лечении, каждый случай уникален.

Тактика при доброкачественных изменениях

При выявлении доброкачественных изменений, таких как протоковая эктазия, мастит или фиброзно-кистозная болезнь без атипии, основная тактика направлена на динамическое наблюдение и купирование симптомов. Врач может назначить консервативное лечение, которое включает:

• Прием негормональных препаратов (например, нестероидные противовоспалительные средства для снятия боли).
• Витаминные комплексы, препараты йода, растительные средства для нормализации состояния молочных желез.
• Нормализацию образа жизни: отказ от курения и алкоголя, сбалансированное питание, контроль веса.
• Регулярный самоосмотр молочных желез и плановые визиты к маммологу (обычно раз в 6-12 месяцев) с ультразвуковым исследованием или маммографией.
• При мастите может потребоваться курс антибиотиков, а при абсцессе — его дренирование.

Внутрипротоковые папилломы, даже доброкачественные, часто требуют хирургического удаления (секторальная резекция) из-за риска перерождения и сохранения симптомов.

Тактика при предраковых состояниях

Предраковые состояния, такие как атипичная протоковая гиперплазия (АПГ) или атипичная лобулярная гиперплазия (АЛГ), требуют более внимательного подхода, поскольку они увеличивают риск развития рака молочной железы. Основные рекомендации включают:

• Тщательное динамическое наблюдение с более частыми визитами к маммологу (раз в 3-6 месяцев).
• Регулярные инструментальные исследования: УЗИ, маммография, МРТ молочных желез.
• В некоторых случаях может быть рекомендовано профилактическое хирургическое удаление пораженного участка (секторальная резекция) для исключения прогрессирования заболевания.
• Рассмотрение возможности химиопрофилактики (прием препаратов, снижающих риск развития рака), если риск очень высокий.

Тактика при злокачественных новообразованиях

При подтверждении злокачественного процесса (рак молочной железы) разрабатывается индивидуальный комплексный план лечения, который всегда определяется типом рака, его стадией, степенью агрессивности, гормональным статусом и общим состоянием пациента. Лечение проводится мультидисциплинарной командой специалистов (хирург-онколог, химиотерапевт, радиотерапевт, маммолог).

Основные методы лечения включают:

• Хирургическое вмешательство: Является основой лечения. Может быть выполнена органосохраняющая операция (удаление только опухоли с частью окружающих тканей) или мастэктомия (полное удаление молочной железы) с последующей реконструкцией. Часто проводится удаление регионарных лимфатических узлов.
• Химиотерапия: Использование цитостатических препаратов для уничтожения раковых клеток. Может применяться до операции (неоадъювантная) для уменьшения опухоли или после операции (адъювантная) для предотвращения рецидива.
• Лучевая терапия (радиотерапия): Применение ионизирующего излучения для разрушения оставшихся раковых клеток после операции или для лечения метастазов.
• Гормональная терапия: Назначается при гормонозависимых опухолях для блокирования действия гормонов, стимулирующих рост раковых клеток.
• Таргетная терапия: Применение препаратов, направленных на специфические молекулярные мишени в раковых клетках, что позволяет более избирательно воздействовать на опухоль.
• Иммунотерапия: Активация собственной иммунной системы пациента для борьбы с раковыми клетками.

После завершения активного лечения пациент находится под постоянным динамическим наблюдением с регулярными контрольными обследованиями.

Важность мультидисциплинарного подхода и психоэмоциональной поддержки

Диагностика и лечение заболеваний молочной железы, особенно при выявлении предраковых или злокачественных состояний, требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. Это означает, что в процесс вовлечена команда специалистов, работающих сообща для достижения наилучших результатов. В такую команду обычно входят:

• Маммолог: Ведущий специалист, координирующий весь процесс.
• Онколог: Специалист по диагностике и лечению рака.
• Хирург-онколог: Проводит хирургическое лечение.
• Химиотерапевт: Разрабатывает и проводит курсы химиотерапии.
• Радиолог/Радиотерапевт: Отвечает за лучевую терапию.
• Патоморфолог: Интерпретирует биопсийный и операционный материал.
• Рентгенолог/Врач УЗИ/Врач МРТ: Проводит инструментальные исследования.
• Генетик: При необходимости оценивает наследственные риски.

Кроме того, крайне важна психоэмоциональная поддержка. Диагноз, связанный с патологией молочной железы, может стать серьёзным стрессом. Психолог или психотерапевт может помочь справиться с тревогой, страхом, депрессией, улучшить качество жизни и способствовать адаптации к новым условиям. Важно не стесняться обращаться за такой помощью, поскольку психологическое благополучие играет значительную роль в процессе лечения и выздоровления. Открытый диалог с лечащим врачом и командой специалистов, а также получение своевременной и достоверной информации, являются ключевыми факторами успешного ведения пациента.

Точность и ограничения цитологического исследования выделений из соска

Цитологическое исследование выделений из соска является ценным, но не единственным диагностическим методом в комплексной оценке состояния молочных желез. Его информативность и диагностическая ценность зависят от множества факторов, включая характер выделений, качество забора материала и квалификацию патоморфолога. Понимание как преимуществ, так и ограничений этого метода крайне важно для правильной интерпретации результатов и выбора дальнейшей тактики ведения пациента.

Диагностическая точность цитологического исследования выделений

Диагностическая точность цитологического исследования выделений из соска оценивается по таким параметрам, как чувствительность и специфичность, которые показывают, насколько хорошо метод выявляет патологию и отличает её от нормы. ЦИТО считается эффективным инструментом первичной диагностики, особенно при наличии тревожных клинических симптомов.

Цитологическое исследование выделений из соска обладает следующими характеристиками точности:

• Чувствительность: Способность теста правильно идентифицировать наличие заболевания (т.е. правильно выявить атипичные или злокачественные клетки, когда они действительно присутствуют). Чувствительность ЦИТО выделений из соска варьирует в широких пределах (от 30% до 80%) в зависимости от типа патологии, её размеров, локализации и характера выделений. При кровянистых выделениях и наличии внутрипротоковой карциномы чувствительность значительно возрастает.
• Специфичность: Способность теста правильно идентифицировать отсутствие заболевания (т.е. правильно показать норму или доброкачественные изменения, когда злокачественных клеток нет). Специфичность цитологического исследования, как правило, высока и достигает 90-95%, что означает низкий процент ложноположительных результатов. Это позволяет с высокой долей уверенности исключить рак при отсутствии атипичных клеток.

Наиболее высокая диагностическая ценность отмечается при наличии спонтанных, кровянистых или серозных выделений, а также при пальпируемых образованиях, связанных с выделениями. В таких случаях ЦИТО выделений из соска часто позволяет обнаружить атипичные или злокачественные клетки на ранних стадиях.

Основные ограничения цитологического исследования выделений из соска

Несмотря на свою значимость, цитологическое исследование выделений из соска имеет ряд ограничений, которые могут влиять на его информативность и требовать применения дополнительных диагностических методов. Эти ограничения необходимо учитывать при оценке результатов и планировании дальнейших шагов.

К основным ограничениям ЦИТО относятся:

• Риск ложноотрицательных результатов: Это когда цитологическое исследование показывает доброкачественные изменения или отсутствие патологии, хотя на самом деле злокачественный процесс присутствует. Причины могут быть следующими:
  • Недостаточное количество клеточного материала: Если в образце мало клеток, патоморфолог не может сделать достоверное заключение.
  • Низкая клеточность: Некоторые опухоли, особенно неинвазивные или дольковые карциномы, могут выделять очень мало клеток, или их клетки плохо отшелушиваются.
  • Дегенеративные изменения клеток: При длительном пребывании выделений в протоках клетки могут подвергаться дегенерации (разрушению), что затрудняет оценку их морфологии.
  • Маскировка патологических клеток: При наличии большого количества крови, воспалительных элементов или некротических масс атипичные клетки могут быть "скрыты" и не обнаружены.
  • Локализация патологии: Если патологический процесс находится глубоко в протоках или не связан напрямую с выделениями, клетки могут не попадать в образец.
• Риск ложноположительных результатов: Возникает реже и означает обнаружение атипичных клеток, которые ошибочно трактуются как злокачественные, хотя на самом деле таковыми не являются. Это может быть связано с:
  • Реактивными изменениями: При воспалительных процессах (например, мастите) или выраженной пролиферации эпителия (фиброзно-кистозная болезнь с пролиферацией) клетки могут приобретать некоторые черты атипии, что создает трудности для дифференциальной диагностики.
  • Техническими артефактами: Неправильный забор, фиксация или окрашивание мазка может исказить морфологию клеток.
• Невозможность определить степень инвазии: Цитологическое исследование позволяет выявить наличие атипичных или злокачественных клеток, но не дает информации о том, распространилась ли опухоль за пределы протоков (инвазивная карцинома) или остается внутри них (карцинома in situ). Для этого требуется гистологическое исследование тканевого образца.
• Ограниченная оценка архитектуры ткани: ЦИТО оценивает отдельные клетки и их скопления, но не позволяет изучить пространственное взаимоотношение клеток и тканей, что критически важно для точной диагностики.
• Зависимость от квалификации патоморфолога: Точность исследования в значительной степени определяется опытом и знаниями специалиста, проводящего микроскопический анализ.

Сравнительная характеристика ЦИТО и гистологического исследования

Для наглядности различий и понимания места цитологического исследования выделений из соска в диагностическом алгоритме, представлена сравнительная таблица с гистологическим исследованием (биопсией), которое считается "золотым стандартом" в диагностике патологий молочной железы.

Важность комплексного подхода и дальнейшие диагностические шаги

Ввиду описанных ограничений, цитологическое исследование выделений из соска не должно рассматриваться как единственный или окончательный метод диагностики, особенно при подозрительных или атипичных результатах. Оно является важным звеном в комплексном диагностическом алгоритме, который всегда включает клинический осмотр, визуализирующие методы исследования (маммография, ультразвуковое исследование, МРТ молочных желез) и, при необходимости, гистологическую верификацию.

При получении сомнительных, атипичных или подозрительных на злокачественность результатов ЦИТО, врач-маммолог обязательно назначит дополнительные исследования, такие как:

• Повторное цитологическое исследование для получения более репрезентативного материала.
• Ультразвуковое исследование и маммография для визуализации протоков и выявления объемных образований.
• Дуктография (галактография) для контрастного исследования протоковой системы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) молочных желез для более детальной оценки.
• Биопсия (трепан-биопсия, вакуумная аспирационная биопсия или эксцизионная биопсия) с последующим гистологическим исследованием. Это является обязательным шагом для окончательной верификации диагноза при подозрении на злокачественность или при наличии атипии неясного значения.

Комплексный подход, сочетающий различные методы исследования, позволяет максимально точно установить диагноз, определить характер патологического процесса и выбрать наиболее эффективную тактику лечения.

Профилактика и регулярный контроль здоровья молочных желез

Эффективная профилактика и регулярный контроль здоровья молочных желез являются ключевыми факторами для раннего выявления любых патологических изменений, включая предраковые состояния и рак. Своевременное обнаружение отклонений позволяет начать лечение на наиболее ранних стадиях, что значительно повышает шансы на полное выздоровление и сохранение качества жизни. Комплексный подход к заботе о молочных железах включает самообследование, регулярные клинические осмотры у специалиста и скрининговые инструментальные методы исследования.

Самообследование молочных желез: важный элемент ежемесячной рутины

Самообследование молочных желез — это простой и доступный метод, который позволяет женщине самостоятельно оценить состояние своих молочных желез и выявить любые изменения, требующие внимания специалиста. Регулярное проведение самообследования помогает лучше узнать свои молочные железы, что облегчает своевременное обнаружение отклонений.

Рекомендуется проводить самообследование ежемесячно, в один и тот же период менструального цикла. Для женщин репродуктивного возраста наиболее благоприятным временем является 5-7-й день от начала менструации, когда молочные железы наименее болезненны и отечны. Женщинам в постменопаузе следует выбрать любой удобный день месяца и придерживаться его.

Пошаговая инструкция по самообследованию молочных желез:

1. Визуальный осмотр перед зеркалом:
   • Встаньте перед зеркалом, опустив руки. Осмотрите молочные железы, обращая внимание на их размер, форму, симметричность, цвет кожи и состояние сосков. Ищите любые изменения, такие как втяжение, отечность, покраснение, шелушение или сыпь.
   • Поднимите руки над головой и повторите осмотр, чтобы оценить изменения контуров молочных желез и кожи.
   • Упритесь руками в бедра, слегка напрягая грудные мышцы, и снова осмотрите молочные железы.
2. Пальпация в положении стоя (в душе):
   • Во время душа, когда кожа влажная и намыленная, что облегчает скольжение пальцев, поднимите левую руку за голову. Правой рукой тщательно прощупайте левую молочную железу круговыми движениями, двигаясь от периферии к центру или от верхней части к нижней. Используйте подушечки трех средних пальцев.
   • Прощупайте всю область молочной железы, включая подмышечные впадины и область над ключицами, где расположены лимфатические узлы.
   • Повторите процедуру для правой молочной железы левой рукой.
3. Пальпация в положении лежа:
   • Лягте на спину, подложив небольшую подушку или свернутое полотенце под левое плечо. Левую руку заведите за голову.
   • Правой рукой прощупайте левую молочную железу, используя те же круговые движения или движения по линиям, что и в положении стоя. Оцените наличие уплотнений, опухолей или болезненных участков.
   • Закончите осмотр легким надавливанием на сосок, чтобы проверить наличие выделений.
   • Повторите для правой молочной железы.

Обратитесь к врачу, если при самообследовании вы обнаружили любые изменения: уплотнения, припухлости, изменения формы или размера молочной железы, втяжение или деформацию соска, выделения из соска, покраснение или шелушение кожи. Самообследование не заменяет профессиональные методы скрининга, но является важным дополнением.

Регулярные клинические осмотры и инструментальный скрининг

Регулярные профессиональные осмотры у маммолога или гинеколога, а также плановые инструментальные исследования являются основой для раннего выявления патологий молочной железы. Эти методы позволяют обнаружить изменения, которые могут быть неощутимы при самообследовании.

Клинический осмотр у специалиста

Клинический осмотр молочных желез проводится врачом-маммологом или гинекологом. Он включает визуальную оценку и профессиональную пальпацию молочных желез и регионарных лимфатических узлов (подмышечных, над- и подключичных). Специалист может обнаружить даже небольшие изменения и оценить их характер.

Рекомендации по частоте клинических осмотров:

• Женщинам после 20 лет рекомендуется проходить клинический осмотр молочных желез раз в 1–3 года.
• После 40 лет или при наличии факторов риска (наследственная предрасположенность, ранее диагностированные доброкачественные заболевания молочных желез) — ежегодно.

Инструментальные методы скрининга

Инструментальный скрининг направлен на выявление патологий до появления клинических симптомов. Основные методы включают маммографию и ультразвуковое исследование молочных желез.

Для определения оптимальной тактики инструментального скрининга рассмотрите следующую таблицу:

Маммография

Маммография является "золотым стандартом" скрининга для женщин старше 40 лет. Это рентгенологический метод, который позволяет выявить мельчайшие изменения в тканях молочной железы, включая микрокальцинаты, которые могут быть признаком доклинических форм рака. При наличии специфических показаний могут применяться цифровой томосинтез (3D-маммография) или маммография с контрастным усилением для повышения диагностической точности.

Ультразвуковое исследование молочных желез

УЗИ молочных желез является предпочтительным методом скрининга для молодых женщин, а также для беременных и кормящих, поскольку не использует ионизирующее излучение. Оно также эффективно для дифференциальной диагностики кистозных и солидных образований и при наличии плотной железистой ткани, которая может затруднять интерпретацию маммограммы.

МРТ молочных желез

Магнитно-резонансная томография молочных желез с контрастированием рекомендована для женщин с высоким генетическим риском рака молочной железы (например, при мутациях в генах BRCA1/BRCA2), а также в случаях, когда результаты маммографии и УЗИ не дают однозначного заключения. МРТ обладает высокой чувствительностью и может выявлять опухоли, которые не видны другими методами.

Факторы образа жизни для поддержания здоровья молочных желез

Изменения в образе жизни играют значительную роль в снижении риска развития многих заболеваний молочных желез, включая онкологические. Соблюдение здорового образа жизни способствует поддержанию общего здоровья организма и минимизации воздействия вредных факторов.

Основные рекомендации по коррекции образа жизни:

• Поддержание здорового веса. Избыточный вес и ожирение, особенно после менопаузы, увеличивают риск рака молочной железы. Регулярная физическая активность и сбалансированное питание помогают контролировать массу тела.
• Регулярная физическая активность. Умеренные физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю) снижают риск развития рака молочной железы. Это может быть быстрая ходьба, плавание, езда на велосипеде или танцы.
• Сбалансированное питание. Диета, богатая фруктами, овощами, цельными злаками и нежирными источниками белка, способствует поддержанию здоровья. Ограничьте потребление красного и переработанного мяса, насыщенных жиров, простых углеводов и продуктов с высокой степенью обработки.
• Ограничение употребления алкоголя. Потребление алкоголя ассоциируется с повышенным риском рака молочной железы. Рекомендуется ограничить или полностью исключить алкоголь.
• Отказ от курения. Курение является фактором риска для многих видов рака, включая рак молочной железы. Прекращение курения существенно улучшает общее состояние здоровья.
• Осторожное отношение к гормональной терапии. Длительное использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после менопаузы может повышать риск рака молочной железы. Обсудите со своим врачом все возможные риски и преимущества, а также рассмотрите альтернативные варианты.

Генетическая предрасположенность и консультирование

Для некоторых женщин риск развития рака молочной железы значительно возрастает из-за наследственных факторов. Выявление генетической предрасположенности позволяет своевременно предпринять меры для снижения риска или ранней диагностики.

Рекомендуется рассмотреть генетическое консультирование и, возможно, тестирование, если:

• У вас или у ваших близких родственников (мать, сестра, дочь, отец, брат, сын) был диагностирован рак молочной железы или яичников в молодом возрасте (до 50 лет).
• В семье были случаи рака молочной железы у нескольких родственников.
• У вас есть родственники мужского пола с раком молочной железы.
• В семье были случаи специфических типов рака, связанных с наследственными синдромами (например, синдром Ли-Фраумени).

Генетическое консультирование позволяет оценить индивидуальные риски, определить целесообразность генетического тестирования на мутации в генах (например, BRCA1, BRCA2) и разработать персонализированную программу скрининга и профилактики. В некоторых случаях, при очень высоком риске, могут обсуждаться медикаментозная профилактика или даже профилактическая мастэктомия.

Таким образом, комплексный подход к профилактике и регулярному контролю здоровья молочных желез, включающий самообследование, профессиональные осмотры, инструментальные методы скрининга и здоровый образ жизни, является наиболее эффективной стратегией для раннего выявления и предотвращения развития серьезных патологий.

Список литературы

1. Ассоциация онкологов России, Министерство здравоохранения РФ. Рак молочной железы. Клинические рекомендации. — 2022.
2. Шабалова Н.А. Клиническая цитология: учебное пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
3. Koss L.G., Melamed M.R. Koss' Diagnostic Cytology and Its Histopathologic Bases. 6th ed. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2018.
4. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Breast Tumours. 5th ed. — Lyon (France): International Agency for Research on Cancer, 2019. (WHO Classification of Tumours Series, Vol. 4).
5. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) – Breast Cancer. Version 3.2023. — Plymouth Meeting, PA: National Comprehensive Cancer Network, 2023.