Плазмаферез при гломерулонефрите: показания и механизм действия процедуры

Плазмаферез при гломерулонефрите — это высокотехнологичный метод лечения, направленный на удаление из крови веществ, которые вызывают воспаление и повреждение почек. Эта процедура не является универсальным средством для всех форм заболевания, а применяется по строгим показаниям, когда иммунная система организма становится главной причиной поражения почечных клубочков. Понимание механизма действия и целей терапевтического плазмафереза помогает пациентам и их близким осознанно подходить к процессу лечения и формировать реалистичные ожидания от терапии.

Что такое плазмаферез и каков его механизм действия при заболеваниях почек

Терапевтический плазмаферез — это метод экстракорпоральной (проводимой вне тела) гемокоррекции, суть которого заключается в разделении крови на клеточные компоненты (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и плазму — ее жидкую часть. Во время процедуры у пациента забирают порцию крови, которая поступает в специальный аппарат. В этом аппарате с помощью мембранного фильтра или центрифуги плазма отделяется от клеток крови. Затем клеточная масса возвращается в кровоток пациента, а удаленная плазма, содержащая патологические вещества, утилизируется.

При гломерулонефрите (ГН), особенно его аутоиммунных формах, в плазме циркулирует большое количество агрессивных агентов:

• Аутоантитела. Это белки иммунной системы, которые по ошибке начинают атаковать собственные ткани почек, в частности структуры почечных клубочков (гломерул).
• Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК). Это соединения «антиген-антитело», которые могут откладываться в клубочках, вызывая воспаление и повреждение фильтрующей мембраны почек.
• Медиаторы воспаления. Различные биологически активные вещества, поддерживающие воспалительный процесс.

Механизм действия плазмафереза заключается в механическом удалении этих вредоносных компонентов из кровотока. Это позволяет быстро снизить их концентрацию и тем самым «разорвать» порочный круг аутоиммунного воспаления. Процедура не лечит первопричину заболевания (не останавливает выработку новых аутоантител), но дает возможность выиграть время, чтобы подействовали основные препараты — иммуносупрессоры, которые подавляют сверхактивную иммунную систему. Важно не путать плазмаферез с гемодиализом. Гемодиализ — это метод заместительной почечной терапии, который очищает кровь от продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина) и избытка жидкости, когда почки уже не справляются с этой функцией. Плазмаферез же нацелен на удаление крупных молекул, таких как антитела и иммунные комплексы, которые диализная мембрана не пропускает.

Основные показания к плазмаферезу при гломерулонефрите

Решение о назначении терапевтического плазмафереза принимает исключительно врач-нефролог на основании диагноза, активности заболевания и данных лабораторных исследований. Этот метод показан далеко не при всех типах гломерулонефрита. Его применяют в основном при тяжелых, быстропрогрессирующих формах, где агрессивные иммунные факторы играют ключевую роль в повреждении почек.

Ниже представлена таблица с основными видами гломерулонефрита, при которых может быть рекомендован плазмаферез.

Процедура также может рассматриваться в редких случаях при тяжелом течении других форм ГН, когда стандартная терапия не дает эффекта. Главный критерий — доказанная роль циркулирующих иммунных факторов в развитии болезни.

Как проходит процедура терапевтического плазмафереза

Пациенты часто испытывают беспокойство перед процедурой, поэтому важно понимать, как она проходит. Сеанс плазмафереза проводится в условиях стационара или специализированного центра под наблюдением медицинского персонала.

1. Обеспечение сосудистого доступа. Для проведения процедуры необходим надежный доступ к кровеносной системе. Обычно в одну из крупных вен (например, на предплечье) устанавливают два венозных катетера: через один кровь забирается в аппарат, через другой — возвращается. В некоторых случаях, если вены тонкие или требуется длительный курс лечения, может быть установлен центральный венозный катетер в одну из крупных вен шеи или грудной клетки. Установка катетера может вызывать некоторый дискомфорт, сопоставимый с обычным уколом.
2. Процесс фильтрации. Пациент находится в удобном кресле или на кушетке. Кровь из одного катетера поступает в аппарат, где происходит ее разделение. Клетки крови смешиваются с замещающим раствором и возвращаются пациенту через второй катетер. Процедура безболезненна, во время нее можно читать или слушать музыку. Медсестра постоянно контролирует состояние пациента: измеряет артериальное давление, пульс.
3. Продолжительность и курс. Один сеанс обычно длится от 2 до 4 часов. За это время обрабатывается объем, равный примерно одному-полутора объемам циркулирующей плазмы пациента. Курс лечения зависит от заболевания и его тяжести. Как правило, он состоит из 5–10 процедур, проводимых ежедневно или через день.

После сеанса может ощущаться некоторая слабость или усталость, что является нормальной реакцией организма. Важно соблюдать рекомендации врача по режиму и питанию в дни проведения процедур.

Что заменяет удаленную плазму

Удаление плазмы без адекватного замещения привело бы к резкому снижению объема циркулирующей крови и падению артериального давления. Поэтому во время процедуры объем удаленной плазмы обязательно восполняется. Выбор замещающего раствора зависит от клинической ситуации и заболевания.

• Растворы альбумина. Это наиболее частый вариант. Альбумин — основной белок плазмы, который поддерживает онкотическое давление и удерживает жидкость в сосудистом русле. Используются стерильные растворы человеческого альбумина.
• Свежезамороженная донорская плазма. Используется реже, в основном в ситуациях, когда у пациента есть нарушения свертываемости крови и необходимо восполнить не только объем, но и факторы свертывания. Ее применение сопряжено с риском аллергических реакций и передачи инфекций.
• Коллоидные и кристаллоидные растворы. Физиологический раствор и другие солевые растворы могут использоваться в комбинации с альбумином для восполнения объема.

Правильный подбор замещающих сред позволяет сделать процедуру максимально безопасной и эффективной.

Возможные риски и побочные эффекты процедуры

Терапевтический плазмаферез, как и любое медицинское вмешательство, имеет потенциальные риски и побочные эффекты. Однако при правильном проведении и тщательном мониторинге они встречаются нечасто и, как правило, хорошо контролируются.

К наиболее частым осложнениям относятся:

• Гипотония (снижение артериального давления). Может возникнуть из-за слишком быстрого забора крови или неадекватного восполнения объема. Корректируется замедлением скорости процедуры и введением дополнительных растворов.
• Аллергические реакции. Чаще связаны с использованием донорской плазмы или цитрата (антикоагулянта, предотвращающего свертывание крови в аппарате). Проявляются зудом, крапивницей, ознобом.
• Электролитные нарушения. Например, снижение уровня кальция (гипокальциемия) из-за связывания его цитратом, что может вызывать онемение губ или покалывание в пальцах.
• Осложнения, связанные с сосудистым доступом. В месте установки катетера могут возникнуть гематома, тромбоз или инфекция.

Опытный медицинский персонал знает о возможных рисках и принимает все необходимые меры для их предотвращения и своевременного устранения. Перед началом курса лечения врач обязательно обсудит с пациентом все потенциальные риски и пользу от процедуры.

Плазмаферез — не панацея, а часть комплексного лечения

Важно понимать, что плазмаферез не является самостоятельным методом лечения гломерулонефрита. Он представляет собой мощный инструмент для быстрого подавления «иммунной бури», но не влияет на причину ее возникновения. Процедура эффективно удаляет уже существующие в крови антитела и иммунные комплексы, но не останавливает их дальнейшую продукцию клетками иммунной системы.

Поэтому курс плазмафереза практически всегда является частью комбинированной терапии и проводится на фоне приема иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикостероидов, цитостатиков). Плазмаферез создает «окно возможностей», очищая кровь от агрессивных факторов и позволяя основным лекарствам начать действовать более эффективно, подавляя активность иммунитета и предотвращая синтез новых аутоантител. Только такой комплексный подход позволяет добиться ремиссии и сохранить функцию почек на долгие годы.

Список литературы

1. Нефрология : национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
2. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (экстракапиллярный гломерулонефрит с полулуниями) : клинические рекомендации / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
3. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases // Kidney International. — 2021. — Vol. 100, No. 4, Suppl. — P. S1–S276.
4. Нефрология : клинические рекомендации / под ред. Е. М. Шилова, А. В. Смирнова, Н. Л. Козловской. — 2-е изд., испр. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 824 с.
5. Заболевания почек : руководство для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. — М. : Медицина, 2000. — 592 с.