Ингибиторы АПФ и БРА для защиты почек при артериальной гипертонии

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) являются ключевыми препаратами не только для контроля артериального давления, но и для прямой защиты почек при артериальной гипертонии. Высокое кровяное давление является одной из ведущих причин развития хронической болезни почек, и эти группы лекарств обладают уникальным свойством замедлять ее прогрессирование. Их действие направлено на снижение внутриклубочкового давления и уменьшение потери белка с мочой, что помогает сохранить функцию почек на долгие годы.

Почему высокое давление опасно для почек

Почки — это сложная система фильтров, состоящая из миллионов микроскопических структур, называемых нефронами. Внутри каждого нефрона находится почечный клубочек — пучок мельчайших кровеносных сосудов, где происходит очищение крови. Артериальная гипертония наносит удар именно по этим уязвимым сосудам. Постоянное высокое давление повреждает их стенки, приводит к их утолщению и рубцеванию (процесс, называемый гломерулосклерозом). В результате фильтрующая способность клубочков снижается.

Представьте себе тонкое сито, через которое с большой силой постоянно проталкивают жидкость. Со временем ячейки сита растягиваются и повреждаются. Так и в почках: под натиском высокого давления клубочковый фильтр начинает пропускать то, что не должен, в первую очередь — белок альбумин. Появление белка в моче, или протеинурия, является ранним и грозным признаком поражения почек. Без своевременного вмешательства этот процесс неуклонно ведет к снижению почечной функции и развитию хронической почечной недостаточности.

Как работают ингибиторы АПФ и БРА: механизм защиты

Защитное действие этих препаратов основано на их влиянии на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) — сложный каскад гормонов, регулирующих артериальное давление и водно-солевой баланс. Ключевым звеном этой системы является гормон ангиотензин II, который вызывает мощное сужение сосудов и повышает давление.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II воздействуют на эту систему на разных уровнях, но с похожим конечным результатом для почек:

• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) блокируют фермент, который отвечает за превращение неактивного ангиотензина I в активный ангиотензин II. Проще говоря, они мешают образованию «вредного» гормона.
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), также известные как сартаны, не мешают выработке ангиотензина II, но блокируют рецепторы, с которыми он должен связаться, чтобы оказать свое действие. Это как закрыть замок, к которому подходит ключ: гормон есть, но подействовать он не может.

Оба механизма приводят к одному важному для почек эффекту: они расширяют выносящую артериолу клубочка — сосуд, через который кровь оттекает из фильтра. Это снижает давление внутри самого клубочка, уменьшает нагрузку на фильтрующий барьер и, как следствие, сокращает потерю белка с мочой. Таким образом, ингибиторы АПФ и БРА оказывают прямое нефропротективное (защищающее почки) действие, независимое от их способности снижать общее артериальное давление.

Ключевые различия между ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина II

Хотя обе группы препаратов достигают схожей цели в защите почек, между ними существуют важные различия, которые врач учитывает при выборе терапии. Основное отличие заключается в механизме действия и, как следствие, в профиле побочных эффектов.

Для наглядности основные различия представлены в таблице:

Выбор между ингибитором АПФ и БРА делает врач на основе индивидуальных особенностей пациента. Часто терапию начинают с ингибиторов АПФ как с более изученной группы. Если у пациента развивается характерный сухой кашель, препарат заменяют на блокатор рецепторов ангиотензина II.

Кому и когда назначают эти препараты для нефропротекции

Назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или сартанов с целью защиты почек является стандартом лечения для определенных групп пациентов. Эти препараты показаны не просто для снижения давления, а для целенаправленного торможения прогрессирования почечного повреждения.

Основными показаниями к их назначению являются:

• Артериальная гипертония в сочетании с сахарным диабетом. Диабетическая нефропатия — одна из главных причин терминальной почечной недостаточности, и ИАПФ/БРА являются препаратами первого выбора для ее профилактики и лечения.
• Артериальная гипертония с наличием протеинурии (белка в моче). Даже при отсутствии диабета, если у пациента с высоким давлением обнаружен белок в моче, это прямое показание к назначению данных групп препаратов.
• Хроническая болезнь почек (ХБП) с гипертонией, независимо от ее причины. Эти лекарства помогают замедлить снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — основного показателя функции почек.

Важно понимать, что нефропротективный эффект достигается при использовании адекватных, часто максимально переносимых доз. Целью лечения является не только нормализация артериального давления, но и максимальное снижение уровня белка в моче.

Возможные побочные эффекты и контроль лечения

Несмотря на высокую эффективность и хорошую переносимость, прием ингибиторов АПФ и БРА требует врачебного контроля, особенно в начале терапии. Пациентов часто беспокоит возможное влияние препаратов на уже сниженную функцию почек, но эти опасения, как правило, необоснованны при правильном подходе.

На что необходимо обращать внимание:

• Повышение уровня калия (гиперкалиемия). Поскольку препараты влияют на выведение калия, его уровень в крови может повышаться. Это особенно актуально для пациентов с уже сниженной функцией почек. Поэтому врач назначает регулярный контроль уровня калия в анализе крови.
• Повышение уровня креатинина. В первые недели после начала приема ИАПФ или БРА возможно небольшое (до 30% от исходного) и обратимое повышение уровня креатинина в крови. Это не признак повреждения почек, а наоборот, свидетельство того, что препарат работает. Снижение давления внутри клубочков приводит к некоторому снижению скорости фильтрации, что и отражается на анализах. Этот процесс является ожидаемым и не требует отмены препарата, если находится в допустимых пределах.
• Сухой кашель. Характерен почти исключительно для ингибиторов АПФ. Если он становится навязчивым и мешает качеству жизни, врач заменит препарат на БРА.

Регулярный контроль анализов крови (креатинин, калий) и мочи (белок) — обязательное условие безопасной и эффективной терапии. Это позволяет врачу подобрать оптимальную дозу и вовремя скорректировать лечение.

Важные аспекты приема препаратов: что нужно знать пациенту

Для достижения максимального защитного эффекта и минимизации рисков важно соблюдать несколько простых, но критически важных правил. Ответственное отношение к лечению — залог сохранения здоровья почек.

Вот несколько ключевых рекомендаций:

• Регулярность приема. Препараты нужно принимать строго ежедневно, в одно и то же время, как назначил врач. Пропуск дозы может привести к скачкам давления и ослабить защитный эффект для почек.
• Не прекращайте лечение самостоятельно. Даже если вы чувствуете себя хорошо и давление нормализовалось, это результат действия лекарства. Резкая отмена может вызвать опасное повышение давления.
• Осторожность с другими лекарствами. Обязательно сообщайте врачу обо всех принимаемых препаратах. Особую осторожность следует проявлять с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), такими как ибупрофен, диклофенак, так как они могут ослаблять действие ИАПФ/БРА и негативно влиять на почки.
• Контроль калия в диете. При склонности к гиперкалиемии может потребоваться ограничение продуктов с высоким содержанием калия (курага, бананы, картофель). Не используйте заменители соли, содержащие хлорид калия, без консультации с врачом.
• Соблюдение всех рекомендаций врача. Защита почек — это комплексная задача, которая включает не только прием таблеток, но и контроль давления, уровня сахара в крови, соблюдение диеты с ограничением соли и поддержание здорового образа жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020.
2. Мухин Н. А., Моисеев В. С. Основы клинической диагностики болезней почек и мочевых путей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 720 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.
4. Нефрология: руководство для врачей / под ред. И. Е. Тареевой. — М.: Медицина, 2000. — 688 с.
5. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021-3104.