Визуализация почечных артерий: УЗИ, КТ и МРТ при ишемической нефропатии

Визуализация почечных артерий является ключевым этапом в диагностике ишемической нефропатии — состояния, при котором почки страдают из-за недостаточного кровоснабжения. Сужение (стеноз) артерий, питающих почки, приводит к повышению артериального давления и прогрессирующему снижению почечной функции. Чтобы точно оценить состояние сосудов, определить степень их сужения и выбрать правильную тактику ведения пациента, используются современные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Выбор конкретного метода зависит от множества факторов, включая общее состояние пациента, функцию его почек и диагностические задачи, стоящие перед врачом.

Что такое ишемическая нефропатия и почему важно «увидеть» артерии

Ишемическая нефропатия — это хроническое повреждение почечной ткани, вызванное длительным недостатком кислорода и питательных веществ. Чаще всего причиной становится атеросклероз почечных артерий, когда на стенках сосудов образуются бляшки, сужающие их просвет. В результате почка получает меньше крови, что запускает каскад негативных реакций: повышается выработка веществ, сужающих сосуды во всем организме (что ведет к трудноконтролируемой гипертонии), и постепенно гибнут функциональные единицы почки — нефроны.

Главная задача диагностики — не просто подтвердить наличие проблемы, а получить точную картину состояния почечных артерий. Необходимо определить:

• Локализацию сужения (стеноза).
• Степень сужения в процентах.
• Протяженность пораженного участка.
• Влияние стеноза на кровоток в почке.

Без этой информации невозможно принять взвешенное решение о необходимости и виде лечения, например, о хирургическом восстановлении просвета артерии. Именно поэтому методы визуализации играют решающую роль.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией — первый шаг в диагностике

Ультразвуковое исследование почечных артерий с допплерографией (УЗДГ) — это основной скрининговый метод диагностики. Он неинвазивен, безопасен, не использует ионизирующего излучения и не требует введения контрастных препаратов, что особенно важно для пациентов с уже нарушенной функцией почек. Процедура абсолютно безболезненна и широко доступна.

Принцип метода заключается в использовании ультразвуковых волн, которые отражаются от движущихся эритроцитов в крови. Специальный датчик улавливает эти отраженные волны и преобразует их в изображение, позволяя оценить скорость и характер кровотока в сосудах. С помощью УЗДГ специалист может:

• Обнаружить участки с аномально высокой скоростью кровотока, что является косвенным признаком сужения артерии.
• Оценить показатели сопротивления сосудов внутри почки, которые меняются при нарушении кровоснабжения.
• Измерить размеры почек (при длительной ишемии почка может уменьшаться в размерах).

Несмотря на свою безопасность и доступность, ультразвуковое исследование имеет ограничения. Его точность сильно зависит от опыта врача, проводящего исследование, и от телосложения пациента. У людей с избыточным весом или повышенным газообразованием в кишечнике визуализация почечных артерий может быть затруднена. Поэтому УЗИ часто является первым, но не всегда последним этапом диагностики.

Компьютерная томографическая ангиография (КТА) — золотой стандарт точности

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) считается одним из наиболее точных методов визуализации почечных артерий. Исследование основано на использовании рентгеновских лучей и последующей компьютерной обработке данных для создания детальных послойных изображений и трехмерных моделей сосудов.

Для проведения КТА в вену пациента вводится специальное йодсодержащее контрастное вещество, которое «подсвечивает» сосуды на снимках. Это позволяет с высокой точностью увидеть:

• Точное местоположение и степень сужения артерии.
• Наличие атеросклеротических бляшек, их структуру (например, кальциноз).
• Состояние стенки сосуда и окружающих тканей.
• Наличие дополнительных (добавочных) почечных артерий.

Пациентов часто беспокоит вопрос безопасности, связанный с лучевой нагрузкой и введением контраста. Важно понимать, что современные томографы используют технологии, позволяющие значительно снизить дозу облучения. Основное внимание уделяется контрастному веществу, так как оно может оказать дополнительную нагрузку на почки (риск контраст-индуцированного острого повреждения почек). Поэтому перед назначением компьютерной томографии врач обязательно оценивает функцию почек пациента (по уровню креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации). При значительном снижении функции почек КТ-ангиография может быть противопоказана.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) — альтернатива без рентгеновского излучения

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография) — это высокотехнологичный метод, который использует для создания изображений мощное магнитное поле и радиоволны, а не ионизирующее излучение. Это делает его безопасной альтернативой КТА в плане отсутствия лучевой нагрузки.

МРА также может проводиться с использованием контрастного вещества (на основе гадолиния), которое вводится внутривенно для повышения четкости изображения сосудов. Однако существуют и бесконтрастные методики МР-ангиографии, что является важным преимуществом для пациентов с выраженной почечной недостаточностью.

Магнитно-резонансная томография позволяет детально оценить анатомию артерий, выявить стенозы и аневризмы. Однако у этого метода есть свои ограничения. Процедура занимает больше времени, чем КТ, и требует, чтобы пациент лежал неподвижно в замкнутом пространстве аппарата, что может быть некомфортно для людей с клаустрофобией. Абсолютными противопоказаниями к МРТ являются наличие у пациента кардиостимулятора, металлических имплантов (например, клипсов на сосудах мозга) или инородных тел из ферромагнитных металлов.

Важно отметить, что контрастные препараты на основе гадолиния также не являются абсолютно безопасными для пациентов с тяжелой почечной недостаточностью из-за риска развития редкого, но серьезного осложнения — нефрогенного системного фиброза.

Сравнительная таблица методов визуализации почечных артерий

Для удобства восприятия основные характеристики диагностических методов сведены в таблицу.

Как выбирается метод исследования для конкретного пациента

Выбор оптимального метода визуализации — это всегда индивидуальное решение, которое врач принимает на основе комплексной оценки состояния пациента. Не существует одного «лучшего» исследования для всех. Диагностический поиск обычно строится пошагово, от простого к сложному.

Первый этап — это почти всегда ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерографией. Если его результаты однозначно указывают на значимое сужение артерии или, наоборот, полностью его исключают, дальнейшая диагностика может не потребоваться.

Второй этап наступает, когда результаты УЗИ сомнительны или когда требуется максимально точная анатомическая информация для планирования хирургического вмешательства. Здесь выбор стоит между КТ-ангиографией и МР-ангиографией. Решение зависит от следующих факторов:

• Функция почек: При нормальной или умеренно сниженной функции почек предпочтение может быть отдано КТА как более быстрому и доступному методу. При тяжелой почечной недостаточности выбор склоняется в сторону бесконтрастной МРА или УЗИ.
• Наличие противопоказаний: Аллергия на йод является противопоказанием для КТА, а наличие кардиостимулятора или металлических имплантов — для МРТ.
• Клиническая задача: Для точной оценки степени кальциноза бляшки КТ-ангиография более информативна. Для комплексной оценки и артерий, и самой ткани почки могут быть полезны возможности МРТ.

Таким образом, современная медицина располагает мощным арсеналом методов для точной диагностики поражений почечных артерий. Правильно выстроенная стратегия обследования позволяет вовремя выявить проблему, оценить все риски и выбрать наиболее эффективный и безопасный путь помощи пациенту.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Реноваскулярная (вазоренальная) гипертензия». Российское кардиологическое общество (РКО), 2020.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 720 с.
3. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic). Circulation. 2006;113(11):e463-e654.
4. Textor SC. Ischemic nephropathy: where are we now? J Am Soc Nephrol. 2004;15(8):1974-1982.
5. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2018;71(19):e127-e248.