Как избежать диализа при ишемической нефропатии: стратегии сохранения почек

Возможность избежать диализа при ишемической нефропатии во многом зависит от своевременной диагностики, комплексного подхода к лечению и активного участия самого пациента в процессе. Диагноз «ишемическая нефропатия» (ИН) — это не приговор, а сигнал к решительным и последовательным действиям. Это состояние, при котором почки страдают от недостаточного кровоснабжения, чаще всего из-за атеросклероза почечных артерий. Ключевая цель всех стратегий — максимально замедлить прогрессирование хронической болезни почек (ХБП) и сохранить их фильтрующую функцию на безопасном уровне, чтобы отсрочить или полностью предотвратить необходимость в заместительной почечной терапии.

Что такое ишемическая нефропатия и почему она приводит к диализу

Ишемическая нефропатия — это повреждение почек, вызванное хроническим недостатком кровоснабжения. Представьте, что почки — это сложнейшие фильтры, которым для работы нужно постоянное и обильное поступление крови. Главной причиной ишемической нефропатии является атеросклероз — процесс, при котором на стенках артерий, питающих почки, образуются холестериновые бляшки. Со временем эти бляшки сужают просвет сосудов, и приток крови к почкам значительно уменьшается.

Этот процесс запускает цепную реакцию. Клетки почек начинают испытывать кислородное голодание (ишемию). В ответ на это в ткани почек активизируются процессы воспаления и фиброза — замещения нормальной почечной ткани нефункциональной рубцовой тканью. Это необратимый процесс, который ведет к постепенной гибели нефронов, основных структурных единиц почек. Когда количество функционирующих нефронов падает ниже критического уровня, почки перестают справляться со своей основной задачей — очищением крови от токсинов и выведением лишней жидкости. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) — главный показатель работы почек — неуклонно снижается. Когда СКФ падает до терминальных значений (обычно ниже 15 мл/мин/1,73 м²), развивается терминальная почечная недостаточность, при которой для поддержания жизни становится необходим диализ.

Краеугольный камень: контроль артериального давления

Строгий контроль артериального давления (АД) является самой важной стратегией в замедлении прогрессирования ишемической нефропатии. Повышенное давление — это и одна из причин повреждения сосудов, и следствие нарушения работы почек. Возникает порочный круг: сужение почечных артерий заставляет почки вырабатывать вещества, повышающие АД во всем организме, а высокое давление, в свою очередь, еще сильнее повреждает и без того уязвимые почечные клубочки.

Целевые значения артериального давления для пациентов с хронической болезнью почек, как правило, строже, чем для общей популяции. Обычно рекомендуется поддерживать АД на уровне ниже 130/80 мм рт. ст. Для достижения этих целей используются специальные группы препаратов, которые не только снижают давление, но и оказывают прямое защитное действие на почки (нефропротективный эффект). К ним относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА). Эти лекарства помогают расширить сосуды, снизить давление внутри почечных клубочков и замедлить процессы фиброза. Подбор терапии и дозировок осуществляется строго врачом.

Управление факторами риска атеросклероза

Поскольку первопричиной ишемической нефропатии является атеросклероз, борьба с ним — это прямая защита почек. Невозможно остановить повреждение почек, не воздействуя на его корень. Комплексное управление факторами риска значительно замедляет рост атеросклеротических бляшек и может даже стабилизировать их.

• Контроль уровня холестерина. Повышенный уровень «плохого» холестерина (липопротеинов низкой плотности, ЛПНП) является строительным материалом для атеросклеротических бляшек. Основным инструментом для его контроля являются препараты из группы статинов. Их прием, назначенный врачом, помогает снизить уровень ЛПНП и стабилизировать уже существующие бляшки, уменьшая риск их роста и разрыва.
• Компенсация сахарного диабета. Высокий уровень сахара в крови повреждает внутреннюю выстилку сосудов, ускоряя развитие атеросклероза. Для пациентов с диабетом и ХБП крайне важно поддерживать целевой уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), который отражает средний уровень сахара за последние 3 месяца.
• Полный отказ от курения. Курение наносит двойной удар: химические вещества из табачного дыма напрямую повреждают сосудистую стенку, а никотин вызывает спазм сосудов, усугубляя ишемию почек. Отказ от этой привычки — один из самых эффективных шагов для сохранения здоровья сосудов и почек.

Диета и образ жизни для защиты почек

Изменение образа жизни и питания играет огромную роль в сохранении функции почек. Это та сфера, где вклад пациента может быть максимальным. Диетические рекомендации при хронической болезни почек направлены на снижение нагрузки на фильтрующую систему и коррекцию метаболических нарушений.

Ниже представлена таблица с основными принципами диеты при ХБП.

Кроме диеты, важны адекватная гидратация (питьевой режим, согласованный с врачом) и регулярная физическая активность умеренной интенсивности (например, ходьба), которая улучшает кровообращение и помогает контролировать вес и артериальное давление.

Нефропротективная терапия: лекарства, замедляющие прогрессирование ХБП

Современная нефрология располагает арсеналом лекарственных средств, которые целенаправленно защищают почки и замедляют снижение их функции. Эта терапия является дополнением к контролю давления и лечению атеросклероза.

Ключевую роль играют уже упомянутые иАПФ и БРА. Их нефропротективный эффект доказан в многочисленных исследованиях. В последние годы появились новые классы препаратов, показавшие высокую эффективность. Например, ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иSGLT2), изначально разработанные для лечения сахарного диабета, продемонстрировали мощное защитное действие на почки и сердце даже у пациентов без диабета.

Не менее важным аспектом является отказ от приема или осторожное использование нефротоксичных препаратов. К ним относятся в первую очередь нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как ибупрофен, диклофенак, которые могут резко ухудшить почечный кровоток. Также следует с осторожностью применять некоторые антибиотики и избегать рентгеноконтрастных исследований без строгих показаний и специальной подготовки.

Когда необходимо хирургическое вмешательство: реваскуляризация почек

В некоторых случаях, когда сужение почечной артерии критическое (обычно более 70–80%) и сопровождается трудно контролируемой гипертензией или быстрым снижением функции почек, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом восстановлении кровотока — реваскуляризации. Чаще всего это выполняется с помощью малоинвазивной процедуры — ангиопластики со стентированием. Через прокол в бедренной артерии к месту сужения подводится специальный баллон, который расширяет сосуд, а затем в это место устанавливается стент — небольшой металлический каркас, который поддерживает просвет артерии открытым.

Важно понимать, что данная процедура не является панацеей и показана не всем пациентам с ишемической нефропатией. Решение о необходимости вмешательства принимается индивидуально, после тщательной оценки всех рисков и потенциальной пользы. Во многих случаях консервативная медикаментозная терапия и контроль факторов риска оказываются не менее, а то и более эффективными для сохранения функции почек в долгосрочной перспективе.

Регулярный мониторинг — ваш главный инструмент контроля

Ишемическая нефропатия требует пожизненного наблюдения и регулярного контроля состояния. Это позволяет врачу своевременно оценивать эффективность лечения, вносить необходимые коррективы в терапию и отслеживать динамику функции почек. Партнерские отношения с лечащим врачом-нефрологом — залог успеха.

Стандартный план мониторинга обычно включает:

• Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Рассчитывается на основе уровня креатинина в крови. Это основной показатель, по которому судят о функции почек.
• Анализ мочи на альбуминурию. Появление белка (альбумина) в моче — ранний признак повреждения почечных клубочков.
• Контроль артериального давления. Регулярное измерение, в том числе и домашний мониторинг, позволяет убедиться, что целевые значения АД достигаются.
• Биохимический анализ крови. Оценка уровней калия, фосфора, мочевины и других показателей для своевременной коррекции нарушений.
• Липидный профиль. Контроль уровня холестерина для оценки эффективности терапии статинами.

Сохранение функции почек и предотвращение диализа при ИН — это марафон, а не спринт. Он требует дисциплины, знаний и тесного сотрудничества с медицинской командой. Но при соблюдении всех рекомендаций современная медицина дает реальный шанс на долгую и активную жизнь без аппарата «искусственная почка».

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)» / Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87.
4. Textor S.C. Ischemic Nephropathy: Where Are We Now? // Journal of the American Society of Nephrology. — 2004. — Vol. 15, No. 8. — P. 1974–1982.
5. Brenner and Rector's The Kidney / ed. by K.W. Daugirdas, P.G. Blake, T.S. Ing. — 11th ed. — Elsevier, 2019. — 2752 p.