Применение диализа при острой почечной недостаточности на фоне ГУС

Применение диализа при острой почечной недостаточности (ОПН), развившейся на фоне гемолитико-уремического синдрома (ГУС), является ключевым и жизнеспасающим методом лечения. Гемолитико-уремический синдром — это тяжелое состояние, при котором происходит повреждение мелких сосудов, разрушение эритроцитов и резкое падение уровня тромбоцитов, что приводит к быстрому отказу почек. В такой критической ситуации диализ, или заместительная почечная терапия, берет на себя функцию неработающих почек, очищая кровь от токсинов и избытка жидкости, что дает организму, и в первую очередь почкам, время на восстановление.

Когда диализ становится необходимостью при гемолитико-уремическом синдроме

Решение о начале заместительной почечной терапии принимается врачом на основе строгих клинических и лабораторных показателей. Это не профилактическая мера, а вынужденный шаг, когда консервативное лечение не справляется и возникает прямая угроза жизни. При гемолитико-уремическом синдроме почки повреждаются из-за образования микротромбов в их сосудах, что блокирует фильтрацию и приводит к развитию острой почечной недостаточности. Диализ необходим, чтобы пережить этот самый острый период.

Вот основные показания для начала диализа при ОПН на фоне ГУС:

• Анурия или олигурия. Это состояние, когда выработка мочи практически прекращается (анурия) или значительно снижается (олигурия) на протяжении 12–24 часов. Без выведения жидкости из организма развивается отек легких и мозга, что смертельно опасно.
• Гипергидратация. Накопление избыточной жидкости в организме, которое не поддается лечению мочегонными препаратами. Это приводит к повышению артериального давления и перегрузке сердца.
• Тяжелые электролитные нарушения. Наиболее опасна гиперкалиемия — повышение уровня калия в крови выше 6,5 ммоль/л. Высокий калий может вызвать фатальные нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца.
• Выраженный метаболический ацидоз. Смещение кислотно-щелочного баланса крови в кислую сторону (pH ниже 7,2). Это нарушает работу всех ферментных систем организма и может привести к коме.
• Симптомы уремии. Накопление в крови токсичных продуктов обмена веществ (мочевины, креатинина) вызывает уремическую интоксикацию. Ее проявления — неукротимая рвота, спутанность сознания, судороги, уремический перикардит (воспаление сердечной сумки).

Основные виды диализа и их выбор при острой почечной недостаточности

Существует несколько методов заместительной почечной терапии, и выбор конкретного зависит от возраста пациента (ГУС чаще встречается у детей), его веса, стабильности кровообращения и тяжести состояния. Основная цель всех методов одинакова — заменить утраченную функцию почек. Однако способы ее достижения различаются.

Наиболее часто при острой почечной недостаточности на фоне ГУС применяют два вида диализа:

1. Перитонеальный диализ. Этот метод часто является предпочтительным, особенно у маленьких детей. В брюшную полость через специальный мягкий катетер заливается стерильный диализирующий раствор. Брюшина — тонкая оболочка, выстилающая брюшную полость, — используется как естественная мембрана. Через нее токсины и избыток жидкости из крови переходят в раствор, который затем сливается. Процедура менее агрессивна для сердечно-сосудистой системы и технически проще в реализации у младенцев.
2. Гемодиализ. Это метод, при котором кровь пациента пропускается через аппарат «искусственная почка», где она очищается с помощью специального фильтра (диализатора) и возвращается обратно в кровоток. Для проведения гемодиализа требуется сосудистый доступ — обычно устанавливается центральный венозный катетер в одну из крупных вен. Гемодиализ позволяет очень быстро и эффективно удалять токсины и жидкость, поэтому его часто выбирают для пациентов в крайне тяжелом состоянии или с выраженной гипергидратацией.

В некоторых случаях у пациентов в критическом состоянии с нестабильным артериальным давлением могут применяться продленные, или постоянные, методы заместительной почечной терапии, которые проводятся непрерывно в течение 24 часов в условиях реанимации.

Как проходит процедура диализа и к чему готовиться

Начало диализа, особенно если речь идет о ребенке, всегда вызывает тревогу. Важно понимать, что вся процедура проходит под постоянным контролем медицинского персонала. Подготовка к диализу включает установку специального катетера. Эта манипуляция проводится под местной или общей анестезией, поэтому она безболезненна.

При перитонеальном диализе в живот устанавливается тонкий и гибкий катетер. Сама процедура заключается в циклах «залив-ожидание-слив» раствора. Это может происходить вручную или с помощью автоматического аппарата (циклера), часто в ночное время. Пациент при этом может чувствовать распирание в животе, но боли быть не должно.

При гемодиализе пациента подключают к аппарату «искусственная почка». Сеанс обычно длится 3–4 часа и проводится несколько раз в неделю. Во время процедуры пациент лежит или сидит. Медицинский персонал постоянно следит за артериальным давлением, пульсом и общим состоянием. После сеанса гемодиализа часто ощущается усталость и слабость, что является нормальной реакцией организма.

Цели и ожидаемые результаты заместительной почечной терапии при ГУС

Ключевая задача диализа при гемолитико-уремическом синдроме — это не лечение самого синдрома, а поддержка организма на время, пока собственные почки не восстановят свою функцию. ГУС в большинстве случаев является самопроходящим заболеванием, и почечная функция со временем восстанавливается. Диализ выступает в роли «моста», который помогает безопасно пережить самый опасный период.

Чтобы лучше понять задачи терапии, рассмотрим ее основные цели и их значение.

Прогноз при своевременно начатом диализе в большинстве случаев благоприятный. У большинства пациентов, особенно у детей, функция почек полностью или почти полностью восстанавливается после разрешения ГУС. Длительность диализной терапии индивидуальна и может составлять от нескольких дней до нескольких недель. Лишь в небольшом проценте случаев повреждение почек оказывается необратимым, что требует постоянной заместительной почечной терапии в будущем.

Возможные осложнения и управление рисками во время диализа

Как и любая медицинская процедура, диализ не лишен рисков. Однако все они хорошо известны врачам, и существуют четкие протоколы для их предотвращения и лечения. Важно сохранять спокойствие и доверять медицинской команде, которая тщательно контролирует состояние пациента.

К основным возможным осложнениям относятся:

• Гипотензия (падение артериального давления). Чаще встречается при гемодиализе из-за быстрого удаления жидкости из крови. Легко корректируется введением растворов и регулировкой параметров процедуры.
• Инфекции. Любой катетер — это потенциальный вход для инфекции. Персонал строго соблюдает правила асептики при работе с катетерами, а место его выхода в кожу регулярно обрабатывается. Признаки инфекции (покраснение, боль, температура) требуют немедленного обращения к врачу.
• Нарушения свертываемости крови. При гемодиализе для предотвращения тромбоза в системе используются препараты, разжижающие кровь (антикоагулянты). У пациентов с ГУС и так низкий уровень тромбоцитов, поэтому доза этих препаратов подбирается крайне осторожно, чтобы сбалансировать риск тромбоза и кровотечения.
• Электролитный дисбаланс. Слишком быстрое изменение концентрации электролитов в крови может вызвать мышечные судороги или слабость. Параметры диализа подбираются индивидуально, чтобы избежать резких перепадов.

Регулярный мониторинг анализов крови, артериального давления и общего состояния позволяет своевременно выявлять и корректировать любые отклонения, делая процедуру максимально безопасной для пациента.

Список литературы

1. Гемолитико-уремический синдром. Клинические рекомендации Союза педиатров России. — М., 2016. — 36 с.
2. Папаян А.В., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология детского возраста: Руководство для врачей. — СПб.: Левша. Санкт-Петербург, 2008. — 600 с.
3. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury // Kidney International Supplements. — 2012. — Vol. 2, Issue 1. — P. 1–138.
4. Детская нефрология: практическое руководство / под ред. Э. Лойманна, А.Н. Цыгина, А.А. Саркисяна. — М.: Литтерра, 2010. — 400 с.
5. Национальное руководство по педиатрии / под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — 1024 с.