Контроль вторичного гиперпаратиреоза для защиты костей и сосудов от повреждения

Контроль вторичного гиперпаратиреоза (ВГПТ) — это ключевая задача в ведении пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), направленная на предотвращение серьезных осложнений. Когда почки перестают полноценно работать, в организме нарушается фосфорно-кальциевый обмен. Это запускает каскад реакций, ведущих к избыточной выработке паратгормона, что, в свою очередь, разрушает костную ткань и повреждает сосуды. Своевременная диагностика и правильно подобранная терапия позволяют взять этот процесс под контроль, сохранить качество жизни и снизить риски для сердечно-сосудистой системы.

Что такое вторичный гиперпаратиреоз и почему он возникает

Вторичный гиперпаратиреоз — это состояние, при котором околощитовидные железы начинают производить избыточное количество паратгормона (ПТГ) в ответ на другие нарушения в организме, чаще всего — на хроническую болезнь почек. Это не самостоятельное заболевание желез, а их компенсаторная реакция, которая со временем становится патологической.

Чтобы понять механизм его развития, представим сложную систему регуляции в нашем теле. Здоровые почки выполняют две критически важные функции в этом процессе:

• Выводят избыток фосфора. При ХБП эта функция нарушается, и уровень фосфора (гиперфосфатемия) в крови начинает расти.
• Активируют витамин D. Почки превращают неактивную форму витамина D в активную (кальцитриол), которая необходима для всасывания кальция в кишечнике. При их поражении уровень активного витамина D снижается.

В результате этих двух сбоев в крови одновременно падает уровень кальция и растет уровень фосфора. Околощитовидные железы, которые являются главным регулятором кальция, воспринимают его нехватку как сигнал тревоги. В ответ они начинают усиленно вырабатывать паратгормон. Задача ПТГ — любой ценой поднять уровень кальция в крови. Для этого он «вымывает» кальций и фосфор из костей — главного депо этих минералов в организме. На начальных этапах это помогает поддерживать баланс, но при длительной ХБП железы работают в режиме постоянной гиперстимуляции, что и приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза.

Чем опасен неконтролируемый уровень паратгормона

Постоянно высокий уровень паратгормона наносит системный ущерб организму, затрагивая в первую очередь костную и сердечно-сосудистую системы. Последствия неконтролируемого вторичного гиперпаратиреоза могут быть крайне серьезными и значительно ухудшать прогноз для пациента.

Повреждение костной ткани (почечная остеодистрофия). Это одно из самых частых осложнений. Из-за постоянного «вымывания» минералов кости становятся хрупкими, пористыми и слабыми. Это проявляется:

• хроническими болями в костях и суставах;
• повышенным риском переломов даже при минимальной травме (например, при падении с высоты собственного роста);
• деформациями скелета в тяжелых случаях.

Кальцификация сосудов и мягких тканей. Избыток кальция и фосфора, высвобожденный из костей, не выводится из организма, а начинает откладываться там, где его быть не должно: в стенках артерий, клапанах сердца, мышцах и коже. Этот процесс называется кальцификацией. Кальцификация сосудов делает их жесткими и неэластичными, что многократно увеличивает риск сердечно-сосудистых катастроф, таких как инфаркт миокарда и инсульт. Именно эти осложнения являются основной причиной смертности у пациентов на диализе.

Другие проявления ВГПТ. Кроме костей и сосудов, страдают и другие системы. Пациенты могут жаловаться на мучительный кожный зуд, мышечную слабость, анемию, устойчивую к лечению, и общее ухудшение самочувствия.

Основы контроля ВГПТ: три ключевых направления

Управление вторичным гиперпаратиреозом — это комплексная задача, требующая от пациента и врача совместной слаженной работы. Цель терапии — не просто снизить уровень паратгормона, а нормализовать все показатели фосфорно-кальциевого обмена. Контроль строится на трех основных принципах, которые применяются в комплексе.

1. Диетотерапия. Ограничение поступления фосфора с пищей — это фундамент лечения. Без соблюдения диеты эффективность медикаментов будет значительно ниже.
2. Медикаментозная терапия. Назначение препаратов, которые помогают связывать фосфор в кишечнике, корректируют уровень витамина D и напрямую воздействуют на околощитовидные железы.
3. Адекватный диализ. Для пациентов, получающих заместительную почечную терапию, важно, чтобы процедура диализа была достаточно эффективной для удаления избытка фосфора из крови.

Только комплексный подход позволяет достичь целевых показателей и замедлить прогрессирование осложнений ВГПТ. Стратегия лечения подбирается индивидуально на основе лабораторных данных и регулярно корректируется.

Диета с ограничением фосфора: первый шаг к успеху

Снижение потребления фосфора с пищей является краеугольным камнем в контроле вторичного гиперпаратиреоза. Дело в том, что даже самые современные препараты и эффективный диализ не могут полностью компенсировать высокое поступление фосфатов из еды. Важно понимать, что фосфор содержится во многих продуктах, особенно богатых белком, а также в виде пищевых добавок (неорганический фосфор), которые усваиваются практически на 100%.

Для удобства мы собрали продукты в таблицу по содержанию фосфора:

Важно внимательно изучать этикетки продуктов. Фосфаты часто скрываются под кодами E338-E343, E450-E452. Избегание продуктов с этими добавками — простой и эффективный способ снизить фосфорную нагрузку.

Медикаментозная терапия: как работают препараты

Когда диеты недостаточно для контроля уровня фосфора и паратгормона, на помощь приходит медикаментозная терапия. Существует несколько групп препаратов, которые действуют на разные звенья патологического процесса.

Фосфатбиндеры. Эти препараты принимаются во время еды. Они работают в просвете кишечника как «губка», связывая фосфор из пищи и не давая ему всасываться в кровь. Связанный фосфор затем выводится из организма с калом. Существуют препараты на основе кальция (карбонат кальция, ацетат кальция) и бескальциевые фосфатбиндеры (севеламер, карбонат лантана). Выбор препарата осуществляет врач, учитывая уровень кальция в крови пациента.

Препараты активного витамина D и его аналоги. Эта группа лекарств направлена на подавление избыточной секреции паратгормона околощитовидными железами. Они также улучшают всасывание кальция в кишечнике. Однако их применение требует тщательного контроля уровней кальция и фосфора, так как они могут повышать эти показатели.

Кальцимиметики. Это современный класс препаратов, которые «обманывают» рецепторы на околощитовидных железах. Они повышают чувствительность желез к кальцию, и железы начинают реагировать так, как будто кальция в крови достаточно. В результате выработка ПТГ снижается, при этом уровень кальция и фосфора в крови не повышается, а часто даже снижается. Это делает их ценным инструментом в лечении ВГПТ, особенно в тяжелых случаях.

Подбор схемы лечения, дозировок и комбинации препаратов — это задача лечащего врача-нефролога. Самостоятельное изменение терапии недопустимо и может быть опасным.

Мониторинг показателей: как оценить эффективность контроля

Эффективность лечения вторичного гиперпаратиреоза оценивается по результатам регулярных анализов крови. Лабораторный контроль позволяет врачу своевременно корректировать терапию и не допускать развития осложнений. Пациенту важно понимать, какие показатели отслеживаются и к каким целевым значениям нужно стремиться.

Ниже представлены основные лабораторные маркеры и их целевые диапазоны согласно современным клиническим рекомендациям.

Частота сдачи анализов определяется лечащим врачом и зависит от стадии хронической болезни почек и стабильности показателей. Обычно контроль проводится каждые 1–3 месяца.

Когда необходимо хирургическое лечение ВГПТ

В подавляющем большинстве случаев вторичный гиперпаратиреоз удается контролировать с помощью диеты и медикаментозной терапии. Однако в некоторых ситуациях, при тяжелом и рефрактерном (устойчивом к лечению) течении болезни, может потребоваться хирургическое вмешательство — паратиреоидэктомия.

Это операция по удалению части или всех околощитовидных желез. Показаниями к ней могут служить:

• стойко высокий уровень паратгормона, не поддающийся максимальной медикаментозной терапии;
• тяжелая гиперкальциемия (высокий уровень кальция) или гиперфосфатемия, которые невозможно скорректировать лекарствами;
• быстрое прогрессирование костных изменений или кальцификации сосудов;
• развитие кальцифилаксии — редкого, но жизнеугрожающего осложнения с отложением кальция в мелких сосудах кожи и мягких тканей.

Решение о необходимости операции принимается комиссионно нефрологом и хирургом-эндокринологом после тщательного обследования. Паратиреоидэктомия является эффективным методом радикального снижения уровня ПТГ, но рассматривается как крайняя мера, когда другие возможности исчерпаны.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Хроническая болезнь почек (ХБП). Ассоциация нефрологов России. 2021.
2. Шилов Е.М., Смирнов А.В., Козловская Н.Л. Нефрология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 856 с.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017; 7(1): 1–59.
4. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Газимиев В.А. Урология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 648 с.
5. Brenner B.M., Rector F.C. Brenner & Rector's The Kidney. 11th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2020. — 2752 p.