Коррекция дефицита витамина D при почечной недостаточности для здоровья костей

Коррекция дефицита витамина D при почечной недостаточности является краеугольным камнем в поддержании здоровья костной ткани и предотвращении серьезных осложнений. Когда почки теряют свою функцию, нарушается не только выведение токсинов, но и важнейшие обменные процессы, включая преобразование витамина D в его активную форму. Это запускает каскад биохимических изменений, приводящих к ослаблению костей, увеличению риска переломов и кальцификации сосудов. Понимание механизмов этого процесса и современных подходов к его коррекции позволяет эффективно управлять состоянием и сохранять качество жизни.

Почему при хронической болезни почек возникает дефицит витамина D

При хронической болезни почек (ХБП) проблема с витамином D носит комплексный характер и связана не столько с его недостаточным поступлением, сколько с нарушением его метаболизма. Почки играют ключевую роль в превращении неактивной формы витамина D, поступающей с пищей или синтезируемой в коже под действием солнца, в его биологически активную форму — кальцитриол. Именно кальцитриол необходим для усвоения кальция в кишечнике.

Процесс выглядит следующим образом:

• Витамин D (холекальциферол) образуется в коже или поступает с пищей.
• В печени он проходит первый этап преобразования и превращается в 25-гидроксивитамин D (кальцидиол). Это та форма, уровень которой обычно измеряют в анализе крови для оценки статуса витамина D.
• Ключевой заключительный этап происходит в почках: под действием фермента 1-альфа-гидроксилазы кальцидиол превращается в 1,25-дигидроксивитамин D (кальцитриол) — гормонально активную форму.

При почечной недостаточности ткань почек повреждается, и активность этого фермента резко снижается. В результате, даже при нормальном уровне кальцидиола в крови, организм испытывает острый дефицит именно активного кальцитриола. Без него кишечник не может эффективно всасывать кальций, что приводит к снижению его уровня в крови.

Минерально-костные нарушения при ХБП: чем опасен дисбаланс

Снижение уровня активного витамина D и кальция в крови запускает сложный патологический процесс, известный как минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП). Это системное расстройство, затрагивающее не только кости, но и сердечно-сосудистую систему.

Вот как развивается этот каскад реакций:

1. Развитие вторичного гиперпаратиреоза. В ответ на низкий уровень кальция паращитовидные железы начинают усиленно вырабатывать паратгормон (ПТГ). Его основная задача — любой ценой поднять уровень кальция в крови до нормы. Для этого он «вымывает» кальций из костей, делая их хрупкими. Этот процесс называется вторичным гиперпаратиреозом.
2. Нарушение фосфорного обмена. Здоровые почки выводят излишки фосфора из организма. При почечной недостаточности фосфор накапливается в крови (гиперфосфатемия). Избыток фосфора дополнительно стимулирует выработку паратгормона и связывается с кальцием, образуя нерастворимые комплексы.
3. Поражение костной ткани. Постоянно высокий уровень ПТГ приводит к перестройке костной ткани, известной как почечная остеодистрофия. Кости становятся пористыми, болезненными и подверженными переломам даже при минимальной травме.
4. Кальцификация сосудов. Комплексы кальция и фосфора откладываются не только в мягких тканях, но и на стенках кровеносных сосудов, делая их жесткими и неэластичными. Это значительно повышает риск инфарктов, инсультов и других сердечно-сосудистых катастроф, которые являются основной причиной смертности у пациентов с ХБП.

Таким образом, дефицит активного витамина D — это не просто нехватка одного элемента, а спусковой крючок для серьезных системных нарушений, угрожающих не только здоровью костей, но и жизни в целом.

Диагностика и цели терапии: на какие показатели ориентируется врач

Лечение минерально-костных нарушений при ХБП требует тщательного лабораторного контроля. Терапия подбирается индивидуально на основе динамики нескольких ключевых показателей. Врач не просто стремится «поднять» уровень витамина D, а работает над комплексной нормализацией фосфорно-кальциевого обмена.

Для оценки состояния и эффективности лечения регулярно контролируют следующие параметры крови:

Подходы к коррекции: нативные и активные формы витамина D

Выбор препарата для коррекции дефицита витамина D при почечной недостаточности зависит от стадии заболевания и лабораторных показателей. Важно понимать принципиальное различие между двумя группами препаратов: нативными формами и активными формами (или их аналогами).

Нативные (неактивные) формы витамина D

К ним относятся холекальциферол (витамин D3) и эргокальциферол (витамин D2). Это те самые препараты, которые продаются в аптеках без рецепта для профилактики и лечения дефицита витамина D у людей со здоровыми почками. При ХБП их применение оправдано на ранних стадиях (обычно 1–3-й), когда почки еще способны в достаточной мере преобразовывать их в активную форму. Их назначают для восполнения общих запасов витамина в организме (повышения уровня 25(OH)D).

Активные формы витамина D и их аналоги

Когда функция почек значительно снижена (стадии 4–5-я и диализ), организм теряет способность активировать нативный витамин D. В этом случае назначение обычного холекальциферола становится неэффективным для контроля уровня ПТГ. Требуются препараты, которые не нуждаются в активации почками. К ним относятся:

• Альфакальцидол: является предшественником кальцитриола, который активируется в печени. Не требует участия почек, поэтому эффективен при почечной недостаточности.
• Кальцитриол: это и есть готовая активная форма витамина D. Препарат напрямую воздействует на рецепторы в кишечнике и паращитовидных железах, подавляя выработку ПТГ.
• Парикальцитол: современный аналог активного витамина D, который избирательно действует на паращитовидные железы, эффективно снижая ПТГ, но с меньшим риском повышения уровня кальция и фосфора в крови по сравнению с кальцитриолом.

Назначение активных форм витамина D — это серьезное медикаментозное вмешательство. Самостоятельный прием этих препаратов категорически запрещен, так как он может привести к опасному повышению уровня кальция в крови (гиперкальциемии) и ускорить кальцификацию сосудов. Терапия проводится под строгим контролем врача-нефролога с регулярным мониторингом анализов.

Принципы подбора терапии и контроля лечения

Коррекция минерально-костных нарушений при хронической болезни почек — это длительный и динамичный процесс, требующий тесного сотрудничества пациента и врача. Не существует универсальной схемы, подходящей для всех. Терапия строится на нескольких ключевых принципах.

Основные этапы и принципы ведения пациентов:

• Поэтапный подход: на ранних стадиях ХБП основной задачей является восполнение дефицита нативного витамина D (холекальциферола) для поддержания нормального уровня 25(OH)D. При прогрессировании заболевания и росте уровня ПТГ к лечению добавляют активные формы или их аналоги.
• Индивидуальный подбор дозы: дозировка препаратов подбирается строго индивидуально, исходя из исходных значений ПТГ, кальция, фосфора и стадии почечной недостаточности. Врач начинает с небольшой дозы, постепенно увеличивая ее до достижения целевых показателей.
• Регулярный мониторинг: безопасность и эффективность лечения обеспечиваются регулярным контролем анализов крови. В начале терапии контроль может требоваться каждые 2–4 недели, а после стабилизации состояния — каждые 1–3 месяца.
• Комплексное лечение: коррекция дефицита витамина D является лишь частью общей стратегии лечения МКН-ХБП. Она всегда идет в связке с контролем уровня фосфора (диета, прием фосфат-биндеров) и, при необходимости, с применением других препаратов, влияющих на минеральный обмен.
• Непрерывность терапии: лечение минерально-костных нарушений является пожизненным, пока сохраняется причина — хроническая болезнь почек. Прекращение приема препаратов без консультации с врачом приведет к быстрому возвращению всех нарушений.

Правильно подобранная и контролируемая терапия позволяет замедлить прогрессирование костных и сосудистых осложнений, снизить риск переломов, улучшить самочувствие и прогноз для пациентов с почечной недостаточностью.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Хроническая болезнь почек (ХБП)». Разработчик: Ассоциация нефрологов России. — 2021.
2. Национальные рекомендации «Минеральные и костные нарушения при хронической болезни почек». Российское диализное общество. — 2017.
3. Нефрология: национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
4. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) // Kidney International Supplements. — 2017. — Vol. 7 (1). — P. 1–59.
5. Ермоленко В.М., Добронравов В.А., Герасимчук Р.П. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена при хронической болезни почек: современные принципы диагностики и лечения // Нефрология. — 2011. — Т. 15, № 2. — С. 21–32.