Оценка состояния костей с помощью рентгена и денситометрии при патологии почек

Оценка состояния костей с помощью рентгена и денситометрии при патологии почек является ключевым этапом в ведении пациентов с хронической болезнью почек. Заболевания почек напрямую влияют на минеральный обмен в организме, что приводит к ослаблению костной ткани и повышает риск переломов. Своевременная и точная диагностика позволяет выявить эти изменения на ранней стадии и скорректировать терапию, чтобы предотвратить тяжелые осложнения. Понимание того, как работают эти методы исследования, что они показывают и чем отличаются друг от друга, помогает пациентам осознанно подходить к процессу диагностики и лечения.

Почему при заболеваниях почек страдают кости: связь и механизм

Нарушение функции почек запускает сложную цепь биохимических изменений в организме, которые напрямую сказываются на здоровье костной ткани. Это состояние известно как минерально-костные нарушения при хронической болезни почек (МКН-ХБП). В его основе лежит дисбаланс ключевых веществ, регулирующих прочность костей.

Вот как это происходит:

• Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Здоровые почки выводят избыток фосфора из организма. При их заболевании уровень фосфора в крови растет. В ответ на это организм пытается нормализовать баланс, вымывая кальций из костей — основного его хранилища. Это делает кости более пористыми и хрупкими.
• Дефицит активного витамина D. Именно в почках происходит превращение неактивной формы витамина D в активную. Активный витамин D необходим для всасывания кальция в кишечнике. При патологии почек его выработка снижается, что еще больше усугубляет дефицит кальция.
• Вторичный гиперпаратиреоз. В ответ на низкий уровень кальция и высокий уровень фосфора паращитовидные железы начинают усиленно вырабатывать паратгормон (ПТГ). Этот гормон стимулирует разрушение костной ткани, чтобы высвободить из нее кальций и поднять его уровень в крови. Длительное и чрезмерное воздействие паратгормона приводит к серьезному истощению костей.

В результате этих процессов развивается почечная остеодистрофия — общее название для различных типов поражения костей при хронической болезни почек. Кости могут становиться не только хрупкими (остеопороз), но и избыточно мягкими (остеомаляция), а также подвергаться фиброзным изменениям.

Рентгенография: когда и что она показывает

Рентгенография — это классический метод лучевой диагностики, который создает изображение внутренних структур тела. При оценке состояния костной системы у пациентов с патологией почек рентген используется для выявления уже выраженных структурных изменений костей и мягких тканей.

Рентгенография позволяет увидеть:

• Признаки резорбции кости. Это процесс «рассасывания» костной ткани под воздействием избытка паратгормона. На снимках кистей рук это может проявляться в виде размытости контуров фаланг пальцев.
• Сосудистые кальцификаты. Избыток кальция и фосфора в крови может откладываться на стенках артерий. Рентген брюшной полости или конечностей может выявить эти отложения, которые являются важным маркером сердечно-сосудистого риска.
• Деформации костей и переломы. Рентгенография является основным методом диагностики уже случившихся переломов, в том числе патологических — тех, которые возникают при минимальной травме из-за ослабления кости.
• Признаки остеосклероза. В некоторых случаях, например, на телах позвонков, могут появляться участки уплотнения костной ткани, что также является проявлением минерально-костных нарушений при хронической болезни почек.

Важно понимать, что рентген — это метод, который хорошо видит последствия, но не всегда способен выявить проблему на ранней стадии. Значительная потеря костной массы (около 30–40 %) должна произойти, прежде чем это станет заметно на стандартном рентгеновском снимке. Процедура безболезненна и быстра, а лучевая нагрузка при локальном исследовании невысока.

Денситометрия (DXA): золотой стандарт оценки плотности кости

Денситометрия — это специализированное рентгеновское исследование, предназначенное для измерения минеральной плотности кости (МПК). Наиболее точным и распространенным методом является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (сокращенно DXA или ДРА). В отличие от обычной рентгенографии, которая дает качественную картину, денситометрия предоставляет точные количественные данные.

Основная задача денситометрии — определить, насколько плотной и прочной является костная ткань. Исследование позволяет:

• Диагностировать остеопению и остеопороз. Остеопения — это начальная стадия снижения МПК, а остеопороз — уже выраженное заболевание, при котором риск переломов очень высок.
• Оценить риск будущих переломов. На основании полученных данных можно с высокой точностью спрогнозировать вероятность перелома шейки бедра, позвонков и других костей в ближайшие годы.
• Контролировать эффективность лечения. Проводя денситометрию регулярно (например, раз в год или два), врач может отслеживать динамику минеральной плотности кости и оценивать, насколько эффективна назначенная терапия.

Результаты денситометрии обычно выражаются в виде Т- и Z-критериев. Т-критерий сравнивает вашу МПК с показателями здоровых молодых людей, а Z-критерий — с вашей возрастной группой. Для пациентов с хронической болезнью почек интерпретация результатов требует особого подхода, так как изменения в костях могут быть вызваны не только остеопорозом, но и другими видами почечной остеодистрофии. Процедура абсолютно безболезненна, занимает 10–20 минут, а лучевая нагрузка при ней крайне низка — значительно меньше, чем при обычной рентгенографии.

Рентген и денситометрия: в чем разница и почему нужны оба исследования

Пациенты часто задаются вопросом, зачем назначают оба исследования, если оба используют рентгеновские лучи. Дело в том, что рентгенография и денситометрия решают разные задачи и дополняют друг друга, предоставляя врачу полную картину состояния костной системы.

Для наглядности сравним эти два метода в таблице:

Таким образом, денситометрия — это инструмент ранней диагностики и оценки рисков, который говорит нам о «количестве» костной ткани. Рентгенография же — это инструмент для оценки «качества» и структуры кости, а также для выявления уже возникших серьезных проблем. Их совместное использование дает нефрологу исчерпывающую информацию для выбора правильной тактики ведения минерально-костных нарушений.

Как проходит обследование и нужна ли специальная подготовка

Процесс прохождения рентгенографии и денситометрии достаточно прост и не требует от пациента сложных действий, однако некоторые нюансы стоит учесть. Понимание хода процедуры помогает снизить беспокойство и пройти обследование с максимальным комфортом.

Подготовка к исследованиям:

• Специальная диета или отказ от пищи перед процедурами обычно не требуются.
• Необходимо сообщить врачу о возможной беременности. Рентгеновские исследования, как правило, не проводятся беременным женщинам без строгих показаний.
• Если вы недавно проходили исследования с использованием контрастного вещества (например, бария) или радиоизотопные сканирования, сообщите об этом врачу. Возможно, денситометрию придется отложить на несколько дней.
• В день исследования не рекомендуется принимать препараты кальция.

Как проходит рентгенография:

Вас попросят освободить от одежды и металлических предметов исследуемую область тела. В зависимости от зоны (кисти, таз, позвоночник) вы будете стоять, сидеть или лежать. Лаборант поможет вам принять правильное положение. Сам процесс съемки занимает доли секунды, в это время нужно будет не двигаться и задержать дыхание по команде специалиста.

Как проходит денситометрия (DXA):

Вы будете лежать на специальном столе. Над вами будет медленно двигаться сканер, который испускает низкодозовые рентгеновские лучи. Чаще всего исследуют поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел бедренной кости (область тазобедренного сустава). Процедура абсолютно безболезненна и не вызывает никаких ощущений. Важно сохранять неподвижность во время сканирования для получения точных результатов.

Что означают результаты и каковы дальнейшие шаги

Получение результатов рентгенографии и денситометрии — это не конечная точка, а важный этап диагностического поиска. Интерпретировать эти данные должен исключительно лечащий врач-нефролог, так как он оценивает их в комплексе с другими показателями.

Заключение специалиста лучевой диагностики будет содержать описание выявленных изменений (для рентгена) или конкретные цифровые значения минеральной плотности кости (для денситометрии). Однако эти данные сами по себе не являются диагнозом. Врач сопоставляет их с результатами анализов крови на уровень кальция, фосфора, паратгормона, щелочной фосфатазы и витамина D.

На основе всей совокупности данных — от снимков до биохимических маркеров — нефролог определяет тип и степень тяжести минерально-костных нарушений. Именно этот комплексный подход позволяет:

• Поставить точный диагноз и определить основной механизм поражения костей.
• Разработать индивидуальную стратегию лечения, которая может включать коррекцию диеты, прием препаратов, контролирующих уровень фосфора и кальция, назначение активных форм витамина D или других лекарственных средств.
• Определить периодичность дальнейшего контроля, чтобы отслеживать динамику состояния костной ткани и своевременно корректировать терапию.

Важно помнить, что результаты диагностики — это инструмент для управления заболеванием. Они дают возможность принять превентивные меры, замедлить прогрессирование костных нарушений и значительно снизить риск переломов, улучшая качество жизни.

Список литературы

1. Национальные рекомендации по минеральным и костным нарушениям при хронической болезни почек (МКН-ХБП) / Российское диализное общество. — Тверь : Триада, 2011. — 62 с.
2. KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD–MBD) // Kidney International Supplements. — 2017. — Vol. 7, Issue 1. — P. 1–59.
3. Нефрология : национальное руководство / под ред. Н. А. Мухина. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 816 с.
4. Смирнов А. В., Шилов Е. М., Добронравов В. А. и др. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные принципы скрининга, диагностики, профилактики и подходы к лечению // Нефрология. — 2012. — Т. 16, № 1. — С. 89–115.
5. Рожинская Л. Я. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение. — М. : МИА, 2013. — 352 с.