Шкала Фишера для прогнозирования риска вазоспазма после кровоизлияния

Шкала Фишера — это простой и важный инструмент в неврологии и нейрохирургии, который используется для оценки риска развития церебрального вазоспазма после нетравматического субарахноидального кровоизлияния (САК). Этот риск определяется на основе анализа компьютерной томографии (КТ) головного мозга, где оценивается объем и распределение крови в субарахноидальном пространстве. Понимание этой шкалы помогает как специалистам, так и родственникам пациентов осознать серьезность ситуации и дальнейшую тактику наблюдения и лечения.

Что такое шкала Фишера и почему она важна в неврологии

Шкала Фишера представляет собой систему классификации, которая позволяет спрогнозировать вероятность возникновения одного из самых грозных осложнений субарахноидального кровоизлияния — церебрального вазоспазма. Вазоспазм — это отсроченное сужение артерий головного мозга, которое обычно развивается на 4–14-е сутки после кровоизлияния. Это сужение нарушает приток крови к участкам мозга, что может привести к ишемическому инсульту, необратимому повреждению нервных клеток и тяжелым неврологическим последствиям.

Почему это так важно? Продукты распада крови, скопившейся вокруг сосудов мозга после разрыва аневризмы, оказывают на них сильное раздражающее и спазмирующее действие. Чем больше объем излившейся крови, тем выше концентрация этих веществ и, соответственно, выше риск развития вазоспазма. Шкала Фишера как раз и позволяет количественно оценить этот объем по данным КТ, сделанной в первые дни после САК. Таким образом, она не ставит диагноз, а дает прогноз, позволяя врачам выделить пациентов с высоким риском и вовремя начать превентивные меры, усилить мониторинг и быть готовыми к немедленному лечению в случае развития осложнений.

Классификация по оригинальной шкале Фишера

Оригинальная шкала, предложенная в 1980 году, основывается на визуальной оценке количества крови в цистернах основания мозга и желудочковой системе. Цистерны — это естественные пространства вокруг мозга, заполненные спинномозговой жидкостью, именно в них скапливается кровь при субарахноидальном кровоизлиянии.

Ниже представлена классификация по оригинальной шкале Фишера с описанием КТ-картины и соответствующего риска:

Главный вывод из этой классификации: толстые, массивные сгустки крови (3-я степень) являются наиболее значимым предиктором развития опасного сужения сосудов.

Модифицированная шкала Фишера: зачем понадобилось усовершенствование

Несмотря на свою пользу, у оригинальной шкалы Фишера были недостатки. Например, 4-я степень, включающая разные варианты кровоизлияний, не всегда точно коррелировала с риском вазоспазма. Клиническая практика показала, что именно толщина слоя крови в цистернах, а не наличие внутримозговой гематомы, является ключевым фактором. Кроме того, присутствие крови в желудочках мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние) также оказалось важным прогностическим признаком.

Чтобы повысить точность прогноза, была предложена модифицированная шкала Фишера (мШФ). Она более четко разделяет пациентов по риску развития именно симптоматического вазоспазма — того, который вызывает клинические проявления.

В этой таблице подробно описаны степени по модифицированной шкале и связанные с ними риски:

Модифицированная шкала Фишера сегодня используется чаще, так как она точнее отражает связь между распределением крови и риском клинически значимых осложнений. Высокая степень (особенно 4-я) по мШФ является сигналом для врачей о необходимости максимальной бдительности.

Как используется шкала Фишера в клинической практике

Определение степени по шкале Фишера — это один из первых шагов после подтверждения диагноза субарахноидального кровоизлияния. Это не просто цифра в истории болезни, а основа для принятия важных клинических решений. Во-первых, она помогает стратифицировать риски. Пациенты с 3–4-й степенью по Фишеру требуют более интенсивного наблюдения в условиях отделения реанимации или нейрохирургии.

Во-вторых, на основе этой оценки выстраивается план профилактики вазоспазма. Он может включать:

• Назначение специфических препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов, таких как нимодипин), которые помогают предотвратить или ослабить сужение сосудов.
• Тщательный контроль водно-электролитного баланса и артериального давления для поддержания адекватного кровоснабжения мозга.
• Регулярный мониторинг скорости кровотока в сосудах мозга с помощью транскраниальной допплерографии (ТКДГ) — неинвазивного ультразвукового метода.

Важно понимать, что высокая степень по шкале Фишера — это не приговор, а руководство к действию для медицинской команды. Это сигнал о том, что пациент нуждается в особом внимании и проактивном подходе, что, в свою очередь, повышает шансы на благополучный исход.

Ограничения и важные нюансы в интерпретации

Несмотря на свою огромную ценность, шкала Фишера (как оригинальная, так и модифицированная) имеет свои ограничения. Ее следует рассматривать как важный, но не единственный инструмент прогнозирования. Исход субарахноидального кровоизлияния зависит от множества факторов, которые эта шкала не учитывает.

К таким факторам относятся:

• Клиническое состояние пациента при поступлении. Для его оценки используются другие шкалы, например, шкала Ханта-Хесса (Hunt and Hess) или шкала Всемирной федерации нейрохирургов (WFNS), которые оценивают уровень сознания и неврологический дефицит.
• Возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний. Пожилой возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет могут усугублять течение болезни.
• Локализация и размер разорвавшейся аневризмы. Эти параметры также влияют на прогноз и тактику хирургического лечения.

Таким образом, врачи всегда используют комплексный подход, анализируя данные КТ по шкале Фишера вместе с клинической картиной и другими данными о пациенте. Шкала Фишера — это мощный инструмент для прогнозирования одного конкретного, хоть и очень опасного, осложнения. Она дает врачам важную информацию для планирования стратегии ведения пациента, но окончательный прогноз всегда многогранен и индивидуален.

Список литературы

1. Крылов В.В., Петриков С.С., Ахмедов А.Д. и др. Протокол ведения пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием вследствие разрыва аневризм сосудов головного мозга // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А. Л. Поленова. — 2017. — Т. 9 (спецвыпуск). — С. 136–148.
2. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
3. Fisher C.M., Kistler J.P., Davis J.M. Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographic scanning // Neurosurgery. — 1980. — Vol. 6, No. 1. — P. 1–9.
4. Frontera J.A., Claassen J., Schmidt J.M. и др. Prediction of symptomatic vasospasm after subarachnoid hemorrhage: the modified Fisher scale // Neurosurgery. — 2006. — Vol. 59, No. 1. — P. 21–27.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2019. — 1880 p.