Клинические формы прогрессирующего надъядерного паралича: чем они отличаются

Прогрессирующий надъядерный паралич, или ПНП, представляет собой редкое нейродегенеративное заболевание, которое поражает клетки головного мозга, приводя к нарушениям движений, равновесия, речи, зрения и когнитивных функций. Это заболевание относится к так называемым тауопатиям, поскольку его развитие связано с аномальным накоплением тау-белка в определенных структурах мозга. Однако прогрессирующий надъядерный паралич не всегда проявляется одинаково: он имеет несколько клинических форм, каждая из которых характеризуется своим уникальным набором доминирующих симптомов и динамикой развития. Понимание этих различий критически важно как для постановки точного диагноза, так и для разработки наиболее эффективного плана поддерживающей терапии, помогающего улучшить качество жизни пациента и его близких.

Что такое прогрессирующий надъядерный паралич и почему важны его формы

Прогрессирующий надъядерный паралич — это хроническое и неуклонно прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, которое приводит к дегенерации нейронов главным образом в стволе мозга, базальных ганглиях и коре. Основным морфологическим признаком ПНП является накопление патологического тау-белка в нервных клетках и глиальных элементах, что нарушает их нормальное функционирование и вызывает их гибель. Клиническая картина прогрессирующего надъядерного паралича может быть весьма разнообразной, что привело к выделению различных фенотипов, или клинических форм. Эти формы отличаются друг от друга доминирующими симптомами на начальных стадиях, их выраженностью, скоростью прогрессирования и даже ответом на некоторые виды терапии. Распознавание конкретной клинической формы прогрессирующего надъядерного паралича имеет большое значение, поскольку оно помогает врачам точнее прогнозировать течение заболевания, оптимизировать симптоматическое лечение и предоставлять пациентам и их семьям наиболее полную информацию о предстоящих изменениях. Это также позволяет более целенаправленно участвовать в клинических исследованиях по поиску новых методов лечения.

Классическая форма прогрессирующего надъядерного паралича (синдром Стила-Ричардсона-Ользевского)

Классический фенотип прогрессирующего надъядерного паралича, известный как синдром Стила-Ричардсона-Ользевского (СРЛО), является наиболее распространенной и хорошо изученной формой заболевания, составляя до половины всех случаев ПНП. Для этой формы характерно раннее развитие специфических симптомов, которые делают её относительно узнаваемой. Основные проявления классического ПНП включают:

• Надъядерный паралич взора (вертикального): это один из наиболее характерных признаков, проявляющийся затруднением или невозможностью произвольного движения глазными яблоками вверх или вниз. Сначала поражается взгляд вниз, затем вверх, что значительно затрудняет чтение, приём пищи и может приводить к частым падениям из-за невозможности видеть препятствия под ногами.
• Постуральная неустойчивость и частые падения: пациенты часто падают, особенно назад, что связано с нарушением равновесия. Падения могут начинаться уже на ранних стадиях заболевания и существенно ухудшать качество жизни.
• Аксиальная ригидность: это скованность мышц шеи и туловища, которая часто приводит к выпрямленному или слегка запрокинутому назад положению головы (ретроколлис).
• Дизартрия: нарушения речи, проявляющиеся её неразборчивостью, замедленностью, монотонностью, а также дисфагия (затруднение глотания), что со временем может приводить к аспирации и связанным с ней осложнениям.
• Когнитивные нарушения: обычно проявляются замедленностью мышления, нарушением исполнительных функций (планирования, принятия решений), апатией, снижением мотивации.

Прогрессирование классической формы прогрессирующего надъядерного паралича часто происходит относительно быстро, с нарастанием всех вышеперечисленных симптомов, что приводит к значительному ограничению повседневной активности.

Паркинсоническая форма прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-П)

Паркинсоническая форма прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-П) характеризуется преобладанием симптомов, напоминающих болезнь Паркинсона, особенно на начальных этапах заболевания. Этот фенотип составляет около трети всех случаев ПНП и часто вызывает трудности в дифференциальной диагностике. Симптомы ПНП-П включают:

• Брадикинезия: замедленность движений, особенно проявляющаяся при выполнении рутинных задач.
• Ригидность: повышение мышечного тонуса, которое может быть асимметричным в начале заболевания, но со временем становится более симметричным.
• Тремор: тремор покоя встречается редко или отсутствует, что является важным отличием от болезни Паркинсона, где он более типичен. Если тремор и присутствует, то чаще постуральный или кинетический.
• Постуральная неустойчивость: хотя она может быть менее выражена на ранних стадиях по сравнению с классической формой прогрессирующего надъядерного паралича, падения всё же являются частым явлением и могут возникать раньше, чем при болезни Паркинсона.

Ключевым отличием паркинсонической формы прогрессирующего надъядерного паралича от идиопатической болезни Паркинсона является плохой или отсутствующий ответ на терапию леводопой. В то время как пациенты с болезнью Паркинсона обычно демонстрируют значительное улучшение после приёма этого препарата, пациенты с ПНП-П практически не реагируют на него. Кроме того, надъядерный паралич взора и другие типичные симптомы ПНП, такие как дизартрия и дисфагия, развиваются позже, но их появление является важным диагностическим маркером, указывающим на прогрессирующий надъядерный паралич, а не на болезнь Паркинсона. У некоторых пациентов с ПНП-П с течением времени может наблюдаться трансформация в классическую форму синдрома Стила-Ричардсона-Ользевского.

Чистая акинезия с застываниями (ПНП-ЧАЗ)

Чистая акинезия с застываниями (ПНП-ЧАЗ) — это одна из клинических форм прогрессирующего надъядерного паралича, которая проявляется в основном выраженными нарушениями походки, характеризующимися застываниями. Этот фенотип является относительно редким. Для ПНП-ЧАЗ характерны:

• Выраженные застывания: пациенты испытывают внезапные остановки или блокировки движений, особенно при начале ходьбы, поворотах, прохождении через узкие проходы или при достижении цели. Эти застывания могут быть очень дезориентирующими и увеличивать риск падений.
• Нарушение походки: походка становится замедленной, шаркающей, с укорочением шагов и потерей автоматизма.
• Постуральная неустойчивость: равновесие нарушается, что, как и при других формах прогрессирующего надъядерного паралича, может привести к падениям.

Отличительной особенностью чистой акинезии с застываниями является относительно позднее появление других типичных симптомов прогрессирующего надъядерного паралича, таких как надъядерный паралич взора, дизартрия или когнитивные нарушения. Эти симптомы могут проявиться через несколько лет после начала застываний или быть очень лёгкими на протяжении всего течения заболевания. Ответ на леводопу, как правило, также отсутствует или минимален. Эта форма прогрессирующего надъядерного паралича требует внимательной дифференциальной диагностики с другими состояниями, вызывающими застывания походки, например, идиопатической нормотензивной гидроцефалией или сосудистым паркинсонизмом.

Прогрессирующая неспособность к речи (ПНП-Л)

Прогрессирующая неспособность к речи, или ПНП-Л, является одной из клинических форм прогрессирующего надъядерного паралича, при которой на первый план выходят нарушения речи и языка. Этот фенотип относится к подтипам первичной прогрессирующей афазии. Основные проявления ПНП-Л включают:

• Апраксия речи: затруднения в программировании и выполнении движений, необходимых для произнесения звуков и слов, что приводит к неточному и нечеткому произношению.
• Аграмматизм: нарушение грамматической структуры речи, например, использование упрощённых предложений, пропуск служебных слов.
• Дизартрия: нарушения артикуляции, голоса и ритма речи, делающие её неразборчивой.
• Дисфагия: затруднения глотания могут развиваться по мере прогрессирования, что является общим признаком для большинства форм прогрессирующего надъядерного паралича.

При этом фенотипе двигательные симптомы, характерные для прогрессирующего надъядерного паралича (такие как надъядерный паралич взора, постуральная неустойчивость или паркинсонизм), обычно развиваются значительно позже речевых нарушений. Это может затруднять раннюю диагностику, поскольку фокус внимания сначала смещается на языковые проблемы. Важно дифференцировать ПНП-Л от других форм первичной прогрессирующей афазии, таких как нефлюентный/аграмматический вариант лобно-височной деменции, хотя на патологическом уровне эти состояния могут быть тесно связаны.

Лобная поведенческая форма прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-ЛПФ)

Лобная поведенческая форма прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-ЛПФ) — это фенотип, при котором доминирующими на ранних стадиях становятся изменения в поведении, личности и когнитивных функциях, характерные для лобно-височной деменции. Симптомы ПНП-ЛПФ включают:

• Изменения личности и поведения: апатия (отсутствие интереса и мотивации), расторможенность, импульсивность, компульсивное поведение, изменения пищевого поведения (например, переедание или необычные пищевые предпочтения).
• Нарушения исполнительных функций: трудности с планированием, организацией, абстрактным мышлением, гибкостью мышления.
• Снижение эмпатии и социального взаимодействия: пациенты могут стать безразличными к чувствам других, утратить социальные навыки.

Двигательные симптомы, типичные для прогрессирующего надъядерного паралича (такие как надъядерный паралич взора или постуральная неустойчивость), при лобной поведенческой форме развиваются значительно позже, иногда спустя несколько лет. Это делает раннюю диагностику весьма сложной, так как первичные проявления очень схожи с лобно-височной деменцией поведенческого варианта. Отсутствие выраженных двигательных нарушений на начальных этапах является ключевым отличием этой формы ПНП от классического синдрома Стила-Ричардсона-Ользевского.

Кортикобазальный синдром в рамках прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-КБС)

Кортикобазальный синдром (КБС), возникающий в рамках прогрессирующего надъядерного паралича (ПНП-КБС), является ещё одним клиническим фенотипом, который характеризуется сочетанием признаков, типичных как для ПНП, так и для кортикобазальной дегенерации. Эта форма встречается относительно редко. Ключевые симптомы ПНП-КБС включают:

• Асимметричная ригидность и брадикинезия: скованность и замедленность движений, часто проявляющиеся в одной конечности или на одной стороне тела.
• Апраксия: нарушение способности выполнять целенаправленные движения, несмотря на сохранность мышечной силы. Например, пациент может испытывать трудности с застёгиванием пуговиц или использованием столовых приборов.
• Феномен "чужой руки": когда одна конечность совершает непроизвольные движения или действует, как будто не подчиняется воле пациента.
• Кортикальные сенсорные нарушения: утрата способности распознавать предметы на ощупь (астереогноз) или определять две точки прикосновения (дискриминационная чувствительность).
• Фокальная дистония: непроизвольные сокращения мышц, приводящие к аномальным позам конечностей.

Подобно другим атипичным формам прогрессирующего надъядерного паралича, при ПНП-КБС типичные симптомы ПНП (такие как надъядерный паралич взора и ранние падения) могут развиваться позже или быть менее выраженными на ранних стадиях. Важно отметить, что кортикобазальный синдром может быть проявлением не только прогрессирующего надъядерного паралича, но и других нейродегенеративных заболеваний, включая кортикобазальную дегенерацию (истинный КБД) и болезнь Альцгеймера. Дифференциальная диагностика между этими состояниями требует тщательного клинического наблюдения и, при возможности, дополнительных исследований.

Сравнительная таблица клинических форм прогрессирующего надъядерного паралича

Для лучшего понимания различий между клиническими формами прогрессирующего надъядерного паралича представлена следующая таблица, которая суммирует ключевые характеристики каждого фенотипа.

Другие редкие фенотипы прогрессирующего надъядерного паралича

Помимо наиболее изученных и часто встречающихся клинических форм прогрессирующего надъядерного паралича, существуют и более редкие фенотипы, которые описываются в научной литературе. Эти варианты могут представлять собой дополнительные вызовы для диагностики, поскольку их проявления менее типичны. К таким редким формам относятся:

• ПНП-мозжечковый синдром (ПНП-Ц): при этой форме доминируют признаки поражения мозжечка, такие как атаксия (нарушение координации движений), тремор конечностей и нистагм (непроизвольные движения глаз), что может имитировать другие мозжечковые дегенерации.
• ПНП-пирамидный синдром (ПНП-ПС): характеризуется появлением симптомов поражения пирамидного тракта, таких как повышение мышечного тонуса по спастическому типу, повышение сухожильных рефлексов и патологические стопные знаки (например, рефлекс Бабинского).

Эти редкие фенотипы подчеркивают значительную гетерогенность прогрессирующего надъядерного паралича и важность тщательного клинического наблюдения за пациентами с атипичными двигательными или когнитивными расстройствами.

Почему так важно понимать различия между формами прогрессирующего надъядерного паралича

Понимание различных клинических форм прогрессирующего надъядерного паралича имеет фундаментальное значение по нескольким причинам, касающимся как пациентов, так и специалистов здравоохранения. Прежде всего, эти знания критически важны для точной и своевременной диагностики. Поскольку некоторые формы прогрессирующего надъядерного паралича (например, паркинсоническая форма или лобная поведенческая форма) могут имитировать другие нейродегенеративные заболевания, такие как болезнь Паркинсона или лобно-височная деменция, детальное знание отличительных черт помогает неврологам избежать диагностических ошибок. Раннее и точное распознавание формы позволяет установить более верный прогноз относительно течения заболевания, его скорости прогрессирования и ожидаемых симптомов, что особенно важно для пациентов и их семей при планировании будущего. Кроме того, знание специфических фенотипов прогрессирующего надъядерного паралича облегчает подбор адекватной поддерживающей и симптоматической терапии. Например, для пациентов с выраженными нарушениями речи при прогрессирующей неспособности к речи акцент будет сделан на логопедической реабилитации, тогда как при классической форме приоритетным станет предотвращение падений и поддержание равновесия. Наконец, различия в клинических проявлениях играют роль в клинических исследованиях. Понимание того, какая форма прогрессирующего надъядерного паралича у пациента, позволяет включать его в исследования, нацеленные на конкретные патогенетические механизмы или симптомы, что в конечном итоге способствует разработке более эффективных методов лечения.

Список литературы

1. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Левин О.С. Экстрапирамидные расстройства. Атлас симптомов и синдромов. — М.: МедПресс-информ, 2019. — 224 с.
3. О.С. Левин, Н.А. Суховская. Атипичный паркинсонизм. Руководство для врачей. М.: МИА, 2018. — 168 с.
4. Armstrong M.J., Litvan I. Progressive supranuclear palsy. Continuum (Minneap Minn). 2017 Aug;23(4, Movement Disorders):1118-1149.
5. MDS-PSP Study Group. New diagnostic criteria for progressive supranuclear palsy. Mov Disord. 2017 Mar;32(3):323-338.