Лечение тремора ультразвуком (MRgFUS): неинвазивная альтернатива операции

Лечение тремора ультразвуком, известное как магнитно-резонансная томография под контролем фокусированного ультразвука (сокращенно МРФУЗ или MRgFUS), представляет собой современный высокотехнологичный метод, позволяющий значительно уменьшить или полностью устранить дрожание без хирургических разрезов, имплантации электродов и общего наркоза. Этот подход является прорывной альтернативой для пациентов с эссенциальным тремором и тремор-доминантной формой болезни Паркинсона, которым не помогает медикаментозное лечение. Суть метода заключается в точном, сфокусированном воздействии ультразвуковых волн на крошечный участок в глубине головного мозга, ответственный за возникновение тремора, что приводит к немедленному и стойкому терапевтическому эффекту.

Что такое МРФУЗ и как он работает

Магнитно-резонансная томография под контролем фокусированного ультразвука — это неинвазивная процедура, которая объединяет две технологии: сфокусированный ультразвук высокой интенсивности и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Этот симбиоз позволяет проводить точечное и контролируемое воздействие на глубокие структуры мозга без повреждения окружающих тканей.

Процесс можно разложить на следующие этапы:

• Фокусировка энергии. Специальный шлем с более чем 1000 ультразвуковыми излучателями генерирует волны, которые проходят через кости черепа. Каждая волна по отдельности не несет разрушительной энергии. Однако все они сходятся (фокусируются) в одной-единственной точке внутри мозга, подобно тому как увеличительное стекло фокусирует солнечные лучи.
• Термическое воздействие. В точке фокуса суммарная энергия ультразвука вызывает локальный нагрев тканей до температуры около 55–60 °C. Такой нагрев приводит к необратимому разрушению (термической абляции) очень маленькой группы нейронов в области таламуса, которые являются частью патологической нейронной сети, генерирующей тремор.
• МРТ-контроль. Все этапы процедуры проходят внутри аппарата МРТ. Это позволяет врачу в режиме реального времени видеть точное местоположение фокуса ультразвука и контролировать температуру в зоне воздействия с точностью до градуса. Это обеспечивает высочайшую точность и безопасность, исключая повреждение здоровых участков мозга.

Таким образом, МРФУЗ-терапия позволяет «выключить» источник проблемы, не прибегая к вскрытию черепной коробки. Пациент находится в сознании на протяжении всей процедуры, что дает возможность врачу постоянно оценивать эффект и корректировать воздействие.

Кому подходит лечение фокусированным ультразвуком

Метод магнитно-резонансной томографии под контролем фокусированного ультразвука показан не всем пациентам с тремором. Отбор кандидатов проводится очень тщательно на основе строгих критериев. Основными показаниями к проведению процедуры являются:

• Эссенциальный тремор. Это основное показание. Процедура рекомендуется пациентам с умеренным или тяжелым тремором, который значительно нарушает качество жизни (затрудняет письмо, прием пищи, самообслуживание) и не поддается адекватному контролю с помощью медикаментозной терапии или вызывает неприемлемые побочные эффекты от лекарств.
• Тремор-доминантная форма болезни Паркинсона. У пациентов с болезнью Паркинсона, у которых основным и наиболее изнуряющим симптомом является именно тремор (а не скованность или замедленность движений), также может быть рассмотрено лечение с помощью MRgFUS. Важно, чтобы тремор был устойчив к стандартной противопаркинсонической терапии.

Ключевое условие для кандидата — это подтвержденный диагноз и неэффективность консервативных методов лечения. Решение о возможности проведения МРФУЗ-терапии всегда принимается командой специалистов, включая невролога и нейрохирурга, после комплексного обследования пациента.

Сравнение МРФУЗ и глубокой стимуляции мозга (DBS)

До появления фокусированного ультразвука основным хирургическим методом лечения тяжелого тремора была глубокая стимуляция мозга (DBS). Оба метода эффективны, но имеют принципиальные различия. Для удобства сравнения основные характеристики представлены в таблице.

Выбор между MRgFUS и DBS зависит от множества факторов: диагноза, возраста, общего состояния здоровья пациента, его предпочтений и анатомических особенностей. Например, DBS может быть предпочтительнее для пациентов с двусторонними симптомами или при болезни Паркинсона с широким спектром проявлений, тогда как МРФУЗ является отличным выбором для одностороннего эссенциального тремора у пациентов, желающих избежать инвазивной операции.

Как проходит процедура лечения тремора ультразвуком

Процедура МРФУЗ тщательно планируется и проводится в несколько этапов, при этом пациент все время находится под наблюдением медицинской команды. Многих волнует вопрос о возможных болевых ощущениях, но важно понимать, что сам мозг не имеет болевых рецепторов, а все манипуляции, способные вызвать дискомфорт, проводятся с местным обезболиванием.

1. Подготовка. В день процедуры пациенту необходимо побрить голову. Это нужно для обеспечения плотного контакта шлема с кожей головы и беспрепятственного прохождения ультразвуковых волн. Затем на голову пациента устанавливается специальная стереотаксическая рама. Ее фиксация проводится под местной анестезией и необходима для полной неподвижности головы во время сеанса.
2. МРТ и планирование. Пациент помещается в аппарат МРТ. Проводится серия сканирований для точного определения целевой зоны в таламусе. Врач на компьютере моделирует траекторию ультразвуковых лучей.
3. Лечебный сеанс. Начинается само воздействие. Врач подает короткие ультразвуковые импульсы, постепенно увеличивая их мощность. После каждого импульса оценивается эффект: пациента просят выполнить простые тесты, например нарисовать спираль или поднести стакан с водой ко рту. Это позволяет убедиться, что воздействие направлено точно в цель и тремор уменьшается. Пациент находится в сознании и постоянно общается с врачом, сообщая о своих ощущениях.
4. Завершение. Когда достигнут стойкий терапевтический эффект, процедура завершается. Стереотаксическую раму снимают. Обычно вся процедура занимает от 2 до 4 часов. Значительное уменьшение тремора заметно сразу после окончания сеанса.

Возможные риски и побочные эффекты

Несмотря на то что магнитно-резонансная томография под контролем фокусированного ультразвука является неинвазивным и в целом безопасным методом, как и любое медицинское вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Большинство побочных эффектов носят временный характер и проходят в течение нескольких дней или недель.

К наиболее частым временным явлениям относятся:

• Онемение или покалывание в области губ, языка или кончиков пальцев на стороне, противоположной обработанной.
• Нарушение равновесия или шаткость при ходьбе.
• Изменения в голосе или нечеткость речи.
• Головная боль и головокружение сразу после процедуры.

Важно понимать, что эффект от процедуры необратим, так как происходит разрушение участка мозговой ткани. Поэтому в редких случаях вышеупомянутые побочные эффекты могут сохраняться длительное время или остаться постоянными. Тщательное планирование и постоянный контроль во время процедуры направлены на минимизацию этих рисков.

Противопоказания к проведению МРФУЗ-терапии

Существует ряд состояний, при которых проведение лечения фокусированным ультразвуком невозможно. Эти противопоказания направлены на обеспечение максимальной безопасности пациента.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

• Наличие в теле пациента несовместимых с МРТ имплантатов (кардиостимуляторы, кохлеарные импланты, металлические клипсы на сосудах головного мозга).
• Аллергия на контрастное вещество, используемое при МРТ.
• Тяжелые заболевания сердца, легких или почек в стадии декомпенсации.
• Неспособность пациента лежать неподвижно в течение нескольких часов.
• Особенности строения черепа (например, слишком высокая плотность костной ткани), которые могут препятствовать прохождению ультразвука.
• Наличие в анамнезе внутримозговых кровоизлияний или опухолей мозга.
• Клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства), не поддающаяся коррекции.

Перед назначением процедуры каждый пациент проходит тщательное обследование, включающее МРТ головного мозга и компьютерную томографию черепа, чтобы исключить возможные противопоказания.

Период восстановления и ожидаемые результаты

Одним из главных преимуществ МРФУЗ-терапии является короткий период восстановления. Как правило, пациент проводит в клинике всего одну ночь для наблюдения, а на следующий день может быть выписан домой. В первые дни рекомендуется избегать физических нагрузок и придерживаться щадящего режима.

Результаты лечения заметны сразу же. У большинства пациентов наблюдается немедленное и значительное (на 70–90%) уменьшение тремора в конечностях на обработанной стороне. Этот эффект позволяет вернуться к повседневным действиям, которые ранее были затруднены: самостоятельно есть, пить, писать, пользоваться телефоном. Важно отметить, что за один сеанс обрабатывается только одно полушарие мозга, что приводит к устранению тремора на противоположной стороне тела. Вопрос о лечении второй стороны может быть рассмотрен не ранее чем через 9–12 месяцев. Долгосрочные исследования показывают, что достигнутый результат сохраняется на протяжении многих лет.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Эссенциальный тремор». Разработчик: Всероссийское общество неврологов. – Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Левин О.С., Штульман Д.Р. Неврология: справочник практического врача. – М.: МЕДпресс-информ, 2021. – 1024 с.
3. Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. – М.: Атмосфера, 2011. – 353 с.
4. Elias, W. J., Lipsman, N., Ondo, W. G., Ghanouni, P., Kim, Y. G., Lee, W., ... & Shah, B. B. (2016). A Randomized Trial of Focused Ultrasound Thalamotomy for Essential Tremor. The New England Journal of Medicine, 375(8), 730–739.
5. Schreglmann, S. R., Krauss, J. K., Chang, J. W., Martin, E., Werner, B., Tande, D., ... & Sürücü, O. (2021). European Academy of Neurology/Movement Disorder Society–European Section consensus statement on the practical application of focused ultrasound in movement disorders. European Journal of Neurology, 28(8), 2489–2508.