Глубокая стимуляция мозга (DBS) при дистонии: когда операция становится выходом

Глубокая стимуляция мозга (DBS) при дистонии представляет собой современный нейрохирургический метод лечения, который применяется в тех случаях, когда другие виды терапии, включая медикаментозное лечение и ботулинотерапию, не приносят желаемого облегчения. Этот метод заключается в имплантации электродов в определенные структуры головного мозга, отвечающие за контроль движений. Посылая точные электрические импульсы, система DBS помогает скорректировать патологическую активность нейронов, уменьшить непроизвольные мышечные сокращения, боль и улучшить качество жизни пациента. Решение о проведении такой операции принимается взвешенно, после тщательной диагностики и оценки состояния пациента многопрофильной командой специалистов.

Что такое глубокая стимуляция мозга и как она помогает при дистонии

Глубокая стимуляция мозга — это метод функциональной нейрохирургии, основанный на принципах нейромодуляции. Его суть не в разрушении участков мозга, а в изменении их работы с помощью электрических сигналов. Система состоит из трех компонентов: тонких электродов, которые имплантируются в мозг; нейростимулятора (похожего на кардиостимулятор), который вживляется под кожу в области груди или живота; и соединительных проводов, проходящих под кожей и связывающих электроды со стимулятором.

При дистонии нарушается работа базальных ядер — скоплений серого вещества, расположенных в глубине полушарий головного мозга. Эти структуры играют ключевую роль в регуляции мышечного тонуса и координации движений. Неправильные сигналы, исходящие из них, приводят к патологическим мышечным спазмам. Электроды DBS имплантируются с высочайшей точностью в одну из ключевых структур этой системы, чаще всего — во внутренний сегмент бледного шара (GPi). Подаваемые электрические импульсы блокируют или изменяют аномальную нейронную активность, восстанавливая баланс в двигательной системе. Важно понимать, что это воздействие является обратимым: параметры стимуляции можно изменять с помощью специального программатора, а при необходимости систему можно полностью выключить или удалить.

Ключевые показания к проведению DBS: кому подходит операция

Решение о применении глубокой стимуляции мозга принимается не на основании одного симптома, а по совокупности факторов. Этот метод предназначен для пациентов, у которых дистония значительно снижает качество жизни и не поддается консервативному лечению. Ниже приведены основные критерии, которые учитываются при отборе кандидатов на операцию.

• Неэффективность консервативной терапии: пациент испробовал адекватные дозы различных медикаментов (например, антихолинергических препаратов, баклофена) и/или инъекции ботулинического токсина, но они не дали стойкого и значимого улучшения или вызвали серьезные побочные эффекты.
• Тяжесть заболевания: дистония вызывает выраженные функциональные нарушения: трудности с ходьбой, самообслуживанием, приемом пищи, речью, а также сопровождается сильным болевым синдромом. Операция рассматривается при генерализованных и сегментарных формах дистонии.
• Тип дистонии: наилучшие результаты глубокая стимуляция мозга показывает при первичных дистониях, особенно при генетически подтвержденной форме (например, DYT1-дистония). При вторичных дистониях (возникших после травм, инсультов или на фоне других заболеваний) эффективность может быть ниже, и решение принимается индивидуально.
• Отсутствие грубых когнитивных нарушений: у пациента не должно быть выраженной деменции или других серьезных расстройств высших психических функций. Это важно, так как пациент должен понимать суть лечения и активно участвовать в процессе послеоперационной настройки стимулятора.
• Стабильное психическое состояние: тяжелые неконтролируемые психические заболевания (например, шизофрения, тяжелая депрессия с суицидальными мыслями) являются противопоказанием. Психическое здоровье пациента тщательно оценивается, так как хроническое заболевание и сама операция являются серьезным стрессом.
• Реалистичные ожидания: пациент и его семья должны понимать, что DBS — это не полное излечение, а метод контроля симптомов. Цель операции — не полное исчезновение всех проявлений болезни, а значительное улучшение двигательных функций и качества жизни.

Противопоказания и риски: о чем важно знать перед принятием решения

Как и любое хирургическое вмешательство, глубокая стимуляция мозга имеет свои противопоказания и сопряжена с определенными рисками. Честное обсуждение этих аспектов с лечащим врачом и нейрохирургом — обязательный этап подготовки к операции. Это позволяет принять информированное решение, взвесив все за и против.

Для наглядности основные противопоказания и возможные риски представлены в таблице.

Важно подчеркнуть, что современная нейрохирургия достигла высокого уровня безопасности. Использование систем нейронавигации, интраоперационного мониторинга и огромный опыт специалистов позволяют минимизировать большинство рисков. Тем не менее, пациент должен быть полностью осведомлен о них.

Этапы отбора и подготовки к операции по глубокой стимуляции мозга

Путь к операции DBS — это тщательный и многоэтапный процесс, в котором участвует целая команда врачей. Такой подход гарантирует, что операция будет проведена только тем пациентам, которым она действительно может помочь, и с минимальными рисками.

Первый этап: консультация невролога-паркинсонолога. Все начинается с визита к специалисту по двигательным расстройствам. Врач оценивает историю болезни, тяжесть симптомов по специальным шкалам (например, Burke-Fahn-Marsden Dystonia Rating Scale), анализирует эффективность предыдущего лечения и определяет, является ли пациент потенциальным кандидатом на DBS.

Второй этап: мультидисциплинарная комиссия. Кандидатура пациента рассматривается на консилиуме, в который входят невролог, нейрохирург, нейропсихолог и/или психиатр. Цель комиссии — всесторонне оценить состояние пациента. Нейрохирург определяет техническую возможность и риски операции. Нейропсихолог проводит тестирование для оценки когнитивных функций и эмоционального состояния, чтобы убедиться, что пациент сможет справиться с лечением и реабилитацией.

Третий этап: комплексное обследование. Пациенту назначают ряд исследований:

• Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Необходима для детального планирования траектории введения электродов и исключения других патологий.
• Нейропсихологическое тестирование. Помогает выявить скрытые когнитивные или эмоциональные проблемы.
• Видеозапись движений. Объективная оценка двигательных нарушений до операции для последующего сравнения с результатами после нее.
• Стандартные предоперационные анализы. Оценка общего состояния здоровья (анализы крови, ЭКГ, консультация терапевта, анестезиолога).

Четвертый этап: принятие окончательного решения и планирование. Если по результатам всех обследований комиссия приходит к выводу, что польза от операции значительно превышает потенциальные риски, пациенту предлагается проведение глубокой стимуляции мозга. Обсуждаются все детали предстоящего вмешательства, и назначается дата госпитализации.

Жизнь после DBS: реабилитация, настройка и новые возможности

Установка системы глубокой стимуляции мозга — это только начало пути. Послеоперационный период не менее важен, чем сама операция. Он включает в себя активацию и настройку системы, а также адаптацию пациента к новому состоянию.

Активация нейростимулятора обычно происходит через несколько недель после операции, когда спадет послеоперационный отек тканей мозга. Этот процесс называется программированием. С помощью специального пульта врач подбирает оптимальные параметры стимуляции (напряжение, частоту, ширину импульса) для каждого контакта электрода. Цель — достичь максимального терапевтического эффекта при минимальных побочных явлениях. Процесс настройки может занять от нескольких недель до нескольких месяцев и требует регулярных визитов к неврологу. Пациент и его близкие учатся пользоваться персональным пультом, с помощью которого можно включать/выключать стимулятор и проверять уровень заряда батареи.

Эффект от DBS нарастает постепенно. Уменьшение мышечных спазмов и боли открывает новые возможности для реабилитации. Занятия с физиотерапевтом, эрготерапевтом и логопедом помогают восстановить утраченные двигательные навыки и заново научиться выполнять повседневные действия. Для многих пациентов это означает возможность вернуться к работе, учебе и хобби, которые были недоступны из-за болезни.

Жизнь с нейростимулятором накладывает некоторые ограничения. Необходимо избегать сильных магнитных полей (например, при прохождении МРТ нужны специальные условия), информировать персонал в аэропортах о наличии имплантата. Батарея стимулятора со временем разряжается и требует плановой хирургической замены (обычно раз в 3–5 лет для неперезаряжаемых моделей и реже для перезаряжаемых). Несмотря на эти особенности, для многих пациентов с тяжелой дистонией глубокая стимуляция мозга становится настоящим выходом, возвращающим контроль над собственным телом и дарящим годы активной, полноценной жизни.

Список литературы

1. Неврология. Национальное руководство / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
2. Клинические рекомендации «Дистония». Разработчик: Всероссийское общество неврологов, Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. Утверждены Минздравом РФ, 2021.
3. Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. — М.: Атмосфера, 2011. — 360 с.
4. Томский А. А., Шабалов В. А. и др. Глубокая стимуляция мозга (DBS) при дистонии: анализ результатов и осложнений // Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н. Н. Бурденко. — 2015. — № 79(3). — С. 26–36.
5. Kupsch A., Benecke R., Müller J., et al. Pallidal deep-brain stimulation in primary generalized or segmental dystonia // The New England Journal of Medicine. — 2006. — Vol. 355(19). — P. 1978–1990.
6. Jankovic J., & Tolosa E. (Eds.). Parkinson's Disease and Movement Disorders. — 6th ed. — Lippincott Williams & Wilkins, 2015. — 672 p.