Глубокая стимуляция мозга (DBS): когда операция показана при синдроме Туретта

Автор:

Невролог, Детский невролог

05.12.2025

6 мин.

Глубокая стимуляция мозга, известная как DBS (от англ. Deep Brain Stimulation – глубокая стимуляция мозга), представляет собой высокотехнологичный нейрохирургический метод лечения, который может быть рекомендован при тяжелых формах синдрома Туретта. Эта процедура рассматривается тогда, когда традиционные методы терапии оказываются недостаточно эффективными, а симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, влияя на его социальную адаптацию, образование и профессиональную деятельность.

Что такое глубокая стимуляция мозга при синдроме Туретта и как она работает

Глубокая стимуляция мозга – это хирургическое вмешательство, в ходе которого в определённые участки головного мозга, отвечающие за регуляцию движений и поведенческих реакций, имплантируются тонкие электроды. Эти электроды подключаются к небольшому программируемому устройству (нейростимулятору), которое помещается под кожу в области грудной клетки. Нейростимулятор генерирует слабые электрические импульсы, которые модулируют аномальную активность нейронов, вызывающую тики при синдроме Туретта. Главная цель DBS — уменьшить выраженность моторных и вокальных тиков, снизить сопутствующие поведенческие нарушения и улучшить общее состояние пациента.

Важно понимать, что глубокая стимуляция мозга не является «лечением» в традиционном смысле, то есть не устраняет причину синдрома Туретта. Она направлена на симптоматическое облегчение и значительное улучшение качества жизни за счёт подавления неконтролируемых движений и звуков. Это позволяет пациентам более полноценно функционировать в повседневной жизни, общаться и учиться, снижая уровень дистресса и социальной изоляции.

Когда рассматривается глубокая стимуляция мозга при синдроме Туретта

Решение о проведении глубокой стимуляции мозга при синдроме Туретта принимается неспешно и только после тщательной оценки целой командой специалистов. Это всегда крайняя мера, к которой прибегают в случаях, когда все другие, менее инвазивные подходы оказались неэффективными, а симптомы болезни значительно нарушают привычную жизнедеятельность. Ниже приведены ключевые критерии, при которых врачи могут рассмотреть DBS как потенциальный вариант лечения.

Тяжесть и устойчивость тиков: Наиболее важным показателем является наличие тяжёлых, инвалидизирующих моторных и/или вокальных тиков, которые являются хроническими (длятся более года) и не поддаются контролю с помощью стандартных методов лечения. Тики должны быть настолько выраженными, что они приводят к физическим травмам, социальной изоляции, значительным функциональным нарушениям или сильному психологическому дискомфорту.
Неэффективность консервативной терапии: Кандидаты на глубокую стимуляцию мозга должны пройти полный курс консервативного лечения, включающего фармакотерапию (например, с использованием агонистов дофаминовых рецепторов, нейролептиков, альфа-2-адреномиметиков) и поведенческую терапию (например, тренировку по изменению привычек, экспозиционную терапию с предотвращением реакции). Неэффективность или непереносимость адекватных доз медикаментов, а также отсутствие стойкого эффекта от поведенческой терапии являются ключевыми условиями.
Значительное влияние на качество жизни: Тики должны вызывать серьёзные нарушения в повседневной жизни пациента, затрагивая его образование, работу, социальные отношения, семейную жизнь или самостоятельность. Например, тики могут препятствовать обучению, мешать выполнению профессиональных обязанностей, приводить к конфликтам или избеганию социальных ситуаций.
Отсутствие серьёзных психических нарушений: Несмотря на то, что синдром Туретта часто сопровождается коморбидными состояниями, такими как обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР), синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), депрессия или тревожные расстройства, эти состояния должны быть относительно стабильными и контролируемыми на момент рассмотрения DBS. Тяжёлые, неконтролируемые психические заболевания (например, психозы, некомпенсированная тяжёлая депрессия с суицидальными мыслями) могут быть противопоказанием, так как они могут усугубиться после операции или помешать оценке эффективности DBS.
Возрастные ограничения и длительность заболевания: Обычно глубокая стимуляция мозга рассматривается у взрослых пациентов. Хотя в некоторых случаях DBS применяется у подростков, решение принимается с особой осторожностью, учитывая продолжающееся развитие мозга и психосоциальные аспекты. Важна также длительность заболевания — тики должны быть устойчивыми и длиться значительное время, чтобы исключить естественные флуктуации симптомов.
Понимание рисков и ожиданий: Пациент и его семья должны полностью осознавать характер процедуры, потенциальные риски и реалистичные ожидания от DBS. Операция не гарантирует полного исчезновения тиков, но направлена на значительное их уменьшение.

Критерии для проведения DBS при синдроме Туретта: подробный перечень

Для принятия окончательного решения о показаниях к глубокой стимуляции мозга пациенты проходят всестороннее обследование и оценку. Ниже представлена таблица с основными критериями, которые рассматривает междисциплинарная команда специалистов.

Критерий	Описание	Почему это важно
Тяжесть и хронизация тиков	Тяжёлые, генерализованные моторные и/или вокальные тики, существующие более 12 месяцев без ремиссии. Тики должны быть инвалидизирующими, вызывать физические травмы или сильный дистресс.	DBS — инвазивная процедура. Её оправданно применять только при значительном страдании и продолжительности симптомов, подтверждающих хронический и тяжёлый характер заболевания.
Рефрактерность к консервативной терапии	Неэффективность или непереносимость как минимум двух-трёх классов медикаментов в адекватных дозах (например, нейролептиков, альфа-2-агонистов) и/или отсутствие стойкого эффекта от поведенческой терапии (например, тренировки по изменению привычек).	Перед хирургическим вмешательством должны быть исчерпаны все менее инвазивные и доказанные методы лечения.
Возраст пациента	В основном взрослые пациенты (старше 18 лет). В отдельных случаях может рассматриваться у подростков старше 12 лет при крайне тяжёлом течении.	Мозг продолжает развиваться до совершеннолетия. Риски и польза DBS должны быть тщательно взвешены для молодых пациентов.
Психическое состояние	Отсутствие активных психотических расстройств, тяжёлой неконтролируемой депрессии с суицидальными мыслями или других серьёзных психических заболеваний, которые могут усугубиться или затруднить послеоперационное ведение. Коморбидные ОКР или СДВГ не всегда являются противопоказанием, если они стабильны.	Психическое здоровье является ключевым для успешной реабилитации и адаптации после DBS. Некоторые состояния могут быть противопоказанием или требовать дополнительной стабилизации.
Сопутствующие заболевания	Отсутствие серьёзных неконтролируемых соматических заболеваний, коагулопатий, тяжёлых иммунодефицитных состояний или острых инфекций.	Эти состояния увеличивают хирургические риски и могут негативно сказаться на исходе операции и восстановлении.
Ожидания пациента и семьи	Реалистичное понимание целей DBS (уменьшение тиков, улучшение качества жизни, а не полное излечение) и готовность к долгосрочному наблюдению и программированию стимулятора.	Необоснованные ожидания могут привести к разочарованию. Понимание процесса важно для психологического комфорта и сотрудничества.

Противопоказания к глубокой стимуляции мозга при синдроме Туретта

Несмотря на потенциальную пользу, существуют определённые состояния, при которых проведение глубокой стимуляции мозга противопоказано. Понимание этих ограничений не менее важно, чем знание показаний, чтобы обеспечить безопасность пациента и избежать нежелательных осложнений.

Активные инфекционные процессы: Любые текущие инфекции, особенно системные или инфекции кожи в области предполагаемой имплантации, являются абсолютным противопоказанием из-за высокого риска инфицирования имплантированных устройств.
Неконтролируемые психические расстройства: Как уже упоминалось, активные психозы, тяжёлые расстройства личности, неконтролируемая суицидальная депрессия может быть противопоказанием, так как они могут ухудшиться или стать препятствием для эффективного лечения и последующего наблюдения.
Тяжёлые сопутствующие соматические заболевания: Пациенты с серьёзными сердечно-сосудистыми, почечными, лёгочными или другими хроническими заболеваниями в стадии декомпенсации могут быть не в состоянии перенести хирургическое вмешательство и анестезию.
Коагулопатии и приём антикоагулянтов: Нарушения свёртываемости крови или регулярный приём антикоагулянтных препаратов значительно повышают риск внутричерепных кровоизлияний во время операции. В некоторых случаях возможно временное прекращение приёма антикоагулянтов под контролем врача.
Наличие несовместимых имплантированных устройств: Некоторые виды кардиостимуляторов или других электронных имплантатов могут быть несовместимы с системой глубокой стимуляции мозга и создавать взаимные помехи.
Нереалистичные ожидания: Если пациент или его семья имеют нереалистичные ожидания от DBS, например, ожидают полного излечения или исчезновения всех симптомов, это может стать относительным противопоказанием, требующим дополнительной консультации и разъяснений.

Как принимается решение о глубокой стимуляции мозга

Процесс принятия решения о глубокой стимуляции мозга (DBS) — это сложный, многоэтапный путь, требующий участия команды различных специалистов. Это гарантирует всестороннюю оценку состояния пациента и минимизацию рисков. Вот основные этапы:

Первичная консультация с неврологом-специалистом по двигательным расстройствам: На этом этапе проводится оценка тяжести тиков, длительности заболевания, эффективности предыдущей консервативной терапии и общего состояния пациента. Невролог определяет, соответствует ли пациент предварительным критериям для рассмотрения DBS.
Психиатрическая и нейропсихологическая оценка: Психиатр оценивает наличие и степень тяжести сопутствующих психических расстройств (ОКР, депрессия, тревога, СДВГ) и их влияние на повседневную жизнь. Нейропсихолог проводит тесты для оценки когнитивных функций, что помогает определить базовый уровень и предсказать возможные изменения после операции.
Нейровизуализационные исследования: Проводятся МРТ головного мозга высокого разрешения для исключения других патологий и точного планирования места имплантации электродов.
Мультидисциплинарный консилиум: Собирается команда специалистов, включающая невролога, нейрохирурга, психиатра, нейропсихолога, а иногда и психолога или социального работника. На консилиуме обсуждаются все данные обследования, взвешиваются потенциальная польза и риски для конкретного пациента, и коллегиально принимается решение о целесообразности проведения глубокой стимуляции мозга.
Обсуждение с пациентом и семьёй: После принятия коллегиального решения проводится подробная беседа с пациентом и его близкими, где разъясняются все аспекты предстоящей операции, потенциальные риски, ожидаемые результаты и процесс последующей реабилитации. Важно убедиться, что все участники процесса имеют реалистичные ожидания и полностью понимают все этапы лечения.

Ожидания от DBS при синдроме Туретта: что важно знать

Важно иметь реалистичные ожидания от глубокой стимуляции мозга при синдроме Туретта. DBS — это мощный инструмент для улучшения состояния, но он не является «чудодейственным» средством и не ведёт к полному излечению. Ниже приведены ключевые моменты, которые следует учитывать.

Значительное уменьшение тиков: Основная цель DBS — значительно уменьшить частоту и интенсивность моторных и вокальных тиков. Большинство пациентов отмечают существенное улучшение, которое позволяет им вести более полноценный образ жизни. Однако полное исчезновение тиков встречается редко.
Улучшение сопутствующих симптомов: У некоторых пациентов глубокая стимуляция мозга может также способствовать уменьшению симптомов сопутствующих состояний, таких как обсессивно-компульсивное расстройство или тревожность, хотя это не является основной целью операции.
Индивидуальные результаты: Эффективность DBS индивидуальна и может варьироваться от пациента к пациенту. Это зависит от множества факторов, включая точное расположение электродов, настройки стимуляции и особенности организма.
Долгосрочное программирование: После операции потребуется серия визитов к неврологу для точной настройки параметров стимуляции. Этот процесс может занять несколько месяцев, чтобы найти оптимальные параметры, обеспечивающие максимальное снижение тиков при минимальных побочных эффектах.
Возможные побочные эффекты: Как и любая нейрохирургическая процедура, DBS имеет риски, включая инфекции, кровоизлияния, дислокацию электродов. Побочные эффекты, связанные с самой стимуляцией (например, парестезии, дистония, изменения настроения), обычно обратимы и могут быть скорректированы путём изменения настроек стимулятора.
Продолжение комплексной терапии: Даже после успешной DBS многие пациенты продолжают получать медикаментозную и/или поведенческую терапию для максимального контроля над симптомами и улучшения качества жизни.

Список литературы

Movement Disorder Society. Tourette's Syndrome. Доступно по адресу: https://www.movementdisorders.org/MDS/About/Movement-Disorder-Topics/Tourette-Syndrome.htm (Этот источник является основным ресурсом по двигательным расстройствам, включая синдром Туретта, и содержит клинические рекомендации и обзоры).
Клинические рекомендации "Синдром Туретта". Общероссийская общественная организация "Объединение нейрореабилитологов". Разработаны в 2021 году. Доступны на сайте Министерства здравоохранения РФ.
Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
О'Коннор Э.Э. и соавт. Глубокая стимуляция мозга при синдроме Туретта: обновлённый обзор // Tremor and Other Hyperkinetic Movements. — 2018. — Т. 8.