Управление кальцинозом как осложнением дерматомиозита у взрослых пациентов

Управление кальцинозом как осложнением дерматомиозита (ДМ) у взрослых пациентов представляет собой сложную задачу, требующую комплексного и индивидуального подхода. Кальциноз — это процесс отложения солей кальция в коже, подкожной клетчатке и мышцах, который может вызывать боль, ограничивать подвижность и приводить к изъязвлению кожных покровов. Хотя это состояние является серьезным проявлением заболевания, современные стратегии лечения направлены на контроль симптомов, замедление прогрессирования и улучшение качества жизни. Эффективное управление этим осложнением строится на тесном сотрудничестве пациента с лечащим врачом, как правило, ревматологом.

Что такое кальциноз кожи при дерматомиозите и почему он возникает

Кальциноз кожи, или кальцификация мягких тканей, является одним из характерных, хотя и не обязательных, осложнений дерматомиозита. Этот процесс представляет собой отложение кристаллов гидроксиапатита кальция в тканях, которые в норме не должны содержать таких отложений. Важно понимать, что этот тип кальциноза называется дистрофическим. Это означает, что он развивается в поврежденных или воспаленных тканях, а не из-за избытка кальция в крови. Уровень кальция и фосфора в сыворотке крови у пациентов с дерматомиозитом и кальцинозом обычно остается в пределах нормы.

Точные механизмы, запускающие этот процесс при ДМ, до конца не изучены, но основная гипотеза связывает его с хроническим воспалением. Воспалительный процесс, характерный для дерматомиозита, повреждает клетки кожи, мышц и мелких сосудов. В ответ на это повреждение в тканях создаются условия, способствующие осаждению солей кальция. Этот процесс можно сравнить с образованием рубцовой ткани, но вместо коллагена откладываются твердые минеральные соединения. Кальцинаты могут быть разными по размеру и форме: от мелких узелков, которые можно прощупать под кожей, до крупных, массивных бляшек или даже подкожных «панцирей», ограничивающих движение в суставах.

Основные цели и принципы управления кальцинозом

Стратегия управления кальцинозом при дерматомиозите направлена не на полное излечение, а на достижение контроля над осложнением и минимизацию его последствий. Поскольку универсального метода, способного полностью растворить уже сформировавшиеся отложения, не существует, терапия носит комплексный характер и преследует несколько ключевых целей. Важнейшим принципом является индивидуальный подход, так как проявления кальциноза и ответ на лечение могут сильно различаться у разных пациентов.

Основные цели терапии включают:

• Контроль боли и воспаления. Уменьшение дискомфорта, связанного с наличием твердых отложений под кожей и воспалительной реакцией вокруг них.
• Сохранение и улучшение функции суставов. Предотвращение развития контрактур (стойкого ограничения движений) и сохранение максимального объема движений.
• Профилактика и лечение осложнений. Предотвращение изъязвления кожи над кальцинатами и присоединения вторичной инфекции.
• Замедление прогрессирования. Применение препаратов, которые могут замедлить или остановить образование новых кальцинатов.
• Улучшение качества жизни. Снижение влияния симптомов на повседневную активность и психоэмоциональное состояние пациента.

Достижение этих целей возможно только при условии адекватного контроля активности основного заболевания — дерматомиозита. Снижение системного воспаления является фундаментом для предотвращения дальнейшего развития кальциноза.

Консервативные методы лечения: медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия является основой консервативного подхода к управлению кальцинозом. Выбор конкретных препаратов зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования, наличия боли и других сопутствующих факторов. Все лекарственные средства должны назначаться исключительно врачом после тщательной оценки состояния пациента. Самолечение недопустимо и может быть опасно.

Ниже представлены основные группы препаратов, используемых для лечения кальциноза при дерматомиозите.

Эффективность этих препаратов может быть различной. Часто требуется длительный курс лечения, чтобы оценить результат. Лечащий врач подбирает терапию индивидуально, взвешивая потенциальную пользу и возможные риски.

Немедикаментозные подходы и физическая реабилитация

Помимо медикаментозного лечения, важную роль в управлении кальцинозом играют немедикаментозные методы, направленные на поддержание функции и улучшение самочувствия. Эти подходы помогают справляться с последствиями уже существующих отложений и являются неотъемлемой частью комплексной программы реабилитации.

• Лечебная физкультура (ЛФК) и физиотерапия. Регулярные упражнения, разработанные специалистом по ЛФК, критически важны для поддержания подвижности в суставах, рядом с которыми расположены кальцинаты. Упражнения на растяжку и сохранение объема движений помогают предотвратить развитие контрактур. Некоторые физиотерапевтические процедуры, такие как экстракорпоральная ударно-волновая терапия, могут применяться для размягчения и фрагментации небольших отложений, но их применение должно быть строго согласовано с врачом.
• Бережный уход за кожей. Кожа над кальцинатами истончена и уязвима. Важно избегать травм, давления и трения в этих областях. Рекомендуется использовать мягкие, увлажняющие средства для ухода за кожей без агрессивных компонентов, носить свободную одежду из натуральных тканей. Любые повреждения кожи, даже незначительные, требуют внимания и обработки антисептиками для предотвращения инфицирования.
• Психологическая поддержка. Хроническая боль, косметические дефекты и функциональные ограничения могут оказывать значительное влияние на эмоциональное состояние. Работа с психологом или психотерапевтом, а также общение в группах поддержки пациентов с похожими заболеваниями могут помочь справиться с тревогой и депрессией, выработать стратегии адаптации к жизни с хроническим состоянием.

Хирургическое лечение: когда оно необходимо

Хирургическое удаление кальцинатов рассматривается как крайняя мера и применяется только при наличии строгих показаний. Это связано с тем, что операция в области воспаленных и плохо кровоснабжаемых тканей сопряжена с рисками, такими как плохое заживление ран, образование незаживающих язв и рецидив кальциноза в области рубца. Решение о хирургическом вмешательстве принимается консилиумом врачей (ревматолог, хирург, дерматолог) после того, как все консервативные методы оказались неэффективными.

Основными показаниями к операции являются:

• Выраженный болевой синдром. Постоянная, нестерпимая боль, не поддающаяся медикаментозному лечению.
• Рецидивирующие инфекции. Частые нагноения или инфицирование изъязвленной кожи над кальцинатом.
• Образование свищей и незаживающих язв. Когда кальцинат прорывается через кожу, образуя хроническую рану.
• Тяжелое функциональное ограничение. Например, если крупный кальцинат в области сустава полностью блокирует движение в нем.
• Сдавление нервов. Когда отложения кальция вызывают сдавление нервных стволов, приводя к неврологическим нарушениям.

Даже при наличии показаний операция выполняется с большой осторожностью, обычно иссекается только тот фрагмент кальцината, который вызывает основную проблему, а не все отложения целиком.

Прогноз и долгосрочное наблюдение при кальцинозе

Прогноз при кальцинозе, ассоциированном с дерматомиозитом, во многом зависит от активности основного заболевания и своевременности начала лечения. Кальциноз является хроническим состоянием, и его течение может быть волнообразным: с периодами стабилизации и периодами появления новых отложений. Полное исчезновение крупных, сформировавшихся кальцинатов происходит крайне редко.

Ключевым фактором успешного долгосрочного управления является регулярное наблюдение у ревматолога. Это позволяет не только контролировать активность дерматомиозита с помощью базовой терапии, но и отслеживать динамику кальциноза. Врач оценивает появление новых узелков, изменение размера старых, состояние кожи над ними и функциональность суставов. Такой мониторинг позволяет вовремя корректировать лечение, будь то изменение медикаментозной схемы или направление на консультацию к другим специалистам. Пациенту важно вести открытый диалог с врачом, сообщая о любых новых симптомах или изменениях в самочувствии.

Список литературы

1. Идиопатические воспалительные миопатии. Клинические рекомендации / Ассоциация ревматологов России. — 2023.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 840 с.
3. Firestein G.S., Budd R.C., Gabriel S.E., McInnes I.B., O'Dell J.R. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology. 11th ed. Elsevier, 2020. — 2160 p.
4. Dalakas M.C. Inflammatory Muscle Diseases. N Engl J Med. 2015; 372:1734–1747.
5. Balin S.J., Wetter D.A., Andersen L.K., Davis M.D.P. Calcinosis cutis: A review of the literature. J Am Acad Dermatol. 2012; 66(1):1–12.