Решение проблемы с глотанием (дисфагии) на фоне дерматомиозита

Решение проблемы с глотанием (дисфагии) на фоне дерматомиозита — это одна из ключевых задач в ведении пациентов с данным заболеванием, требующая комплексного и вдумчивого подхода. Дерматомиозит, системное аутоиммунное заболевание, поражает не только кожу и скелетные мышцы, но и гладкую мускулатуру, участвующую в акте глотания. В результате возникает дисфагия — состояние, которое не только снижает качество жизни, но и несет прямую угрозу здоровью из-за риска аспирации (попадания пищи в дыхательные пути) и нарушения питания. Важно понимать, что нарушение глотания при дерматомиозите не является приговором. Современная медицина предлагает целый арсенал методов, позволяющих контролировать этот симптом, обеспечить безопасное питание и улучшить общее самочувствие.

Почему при дерматомиозите возникает нарушение глотания

Дисфагия развивается из-за непосредственного вовлечения в патологический процесс мышц глотки и верхней трети пищевода. В основе дерматомиозита лежит аутоиммунное воспаление, когда иммунная система ошибочно атакует собственные ткани организма, в данном случае — мышечные волокна. Этот процесс приводит к их ослаблению, снижению тонуса и нарушению скоординированной работы, которая необходима для нормального продвижения пищевого комка.

Можно выделить два основных механизма развития нарушения глотания:

• Мышечная слабость. Воспаленные мышцы глотки и пищевода не могут сокращаться с достаточной силой, чтобы протолкнуть пищу из ротовой полости в желудок. Это приводит к задержке пищи, ощущению «кома» в горле и необходимости запивать каждый кусок.
• Нарушение моторики. Процесс глотания — это сложная последовательность рефлекторных сокращений. При дерматомиозите эта координация нарушается. Мышцы сокращаются несинхронно или недостаточно, что затрудняет прохождение пищи и жидкостей. В тяжелых случаях может развиваться фиброз (замещение мышечной ткани соединительной), что еще больше усугубляет проблему.

Понимание этих механизмов критически важно, так как оно определяет стратегию лечения: необходимо не только работать с симптомами дисфагии, но и активно подавлять основное заболевание, чтобы остановить повреждение мышц.

Основные проявления дисфагии: как распознать проблему

Симптомы нарушения глотания могут нарастать постепенно, и на начальных этапах человек может не придавать им значения, списывая на усталость или невнимательность. Однако важно вовремя обратить внимание на тревожные признаки, чтобы своевременно начать лечение и предотвратить осложнения. Распознать проблему можно по ряду характерных проявлений.

Вот на что следует обратить внимание в первую очередь:

• Поперхивание или кашель во время или после еды. Это один из самых грозных симптомов, указывающий на возможную аспирацию, то есть попадание частиц пищи или жидкости в дыхательные пути.
• Ощущение, что пища застревает в горле или пищеводе. Пациенты описывают это как «ком в горле» или чувство препятствия при прохождении пищи.
• Боль при глотании (одинофагия). Болевые ощущения могут возникать из-за сильного напряжения воспаленных мышц.
• Необходимость запивать твердую пищу водой. Когда мышцы слабы, жидкость помогает «протолкнуть» пищевой комок.
• Изменение голоса после еды. Голос может стать влажным, «булькающим» из-за остатков пищи или слюны в области голосовых связок.
• Увеличение времени приема пищи. Человек начинает есть медленнее, тщательно пережевывая каждый кусок.
• Необъяснимая потеря веса. Из-за трудностей с питанием и страха перед приемом пищи пациент может начать есть меньше, что приводит к дефициту калорий и снижению массы тела.
• Срыгивание пищи. Непроглоченная пища может возвращаться обратно в ротовую полость.

Появление даже одного или двух из перечисленных симптомов является веским поводом для немедленного обращения к врачу-ревматологу или неврологу для дообследования и коррекции терапии.

Комплексный подход к лечению дисфагии: от контроля болезни до реабилитации

Успешное решение проблемы с глотанием при дерматомиозите всегда строится на комплексном подходе. Невозможно устранить дисфагию, не воздействуя на ее первопричину — активность основного заболевания. Поэтому терапия включает в себя несколько ключевых направлений, которые работают совместно и дополняют друг друга.

Основными компонентами лечения являются:

1. Медикаментозная терапия дерматомиозита. Это фундамент, без которого все остальные меры будут иметь лишь временный эффект. Цель — подавить аутоиммунное воспаление и остановить повреждение мышц.
2. Реабилитационные мероприятия. Специальные упражнения и методики, направленные на восстановление функции глотания, укрепление ослабевших мышц и обучение компенсаторным техникам.
3. Коррекция диеты и питания. Изменение консистенции пищи и жидкостей для обеспечения безопасности и адекватной калорийности рациона.

Командная работа специалистов — ревматолога, невролога, логопеда-дефектолога (специалиста по дисфагии) и диетолога — позволяет добиться наилучших результатов и значительно улучшить качество жизни пациента.

Медикаментозная терапия как основа контроля симптомов

Поскольку дисфагия при дерматомиозите является прямым следствием воспаления мышц, краеугольным камнем лечения является адекватная противовоспалительная и иммуносупрессивная терапия. Контроль активности основного заболевания позволяет уменьшить слабость глотательной мускулатуры и создать условия для ее восстановления.

Как правило, схема лечения включает:

• Глюкокортикостероиды. Эти препараты обладают мощным противовоспалительным действием и являются терапией первой линии для быстрого подавления активности болезни.
• Иммуносупрессанты (цитостатики). Препараты, подавляющие активность иммунной системы. Они позволяют снизить дозу глюкокортикостероидов и достичь стойкой ремиссии.
• Внутривенный иммуноглобулин. В тяжелых, резистентных к стандартной терапии случаях может применяться терапия иммуноглобулином, который помогает модулировать работу иммунной системы.

Подбор терапии осуществляется строго индивидуально лечащим врачом-ревматологом на основании степени активности дерматомиозита, тяжести дисфагии и общего состояния пациента. Эффективность лечения оценивается не только по общим показателям, но и по динамике глотательной функции.

Роль логопеда и реабилитационные методики

Работа со специалистом по глотанию (логопедом-дефектологом, специализирующимся на дисфагии) является важнейшей частью восстановления. Цель реабилитации — не только «натренировать» мышцы, но и научить пациента безопасным техникам глотания, которые компенсируют существующий дефицит. Это позволяет снизить риск аспирации и улучшить эффективность питания.

Ниже представлены основные направления реабилитационной работы и примеры упражнений, которые могут быть рекомендованы специалистом.

Важно! Все упражнения и маневры должны выполняться строго по назначению и под контролем специалиста. Самостоятельные попытки без предварительной диагностики могут быть неэффективны и даже опасны.

Коррекция питания: как сделать прием пищи безопасным и комфортным

Изменение рациона — это не диета в привычном понимании, а адаптация пищи к физическим возможностям пациента. Основная задача — подобрать такую консистенцию еды и напитков, которую человек сможет проглотить безопасно, без риска поперхивания и с минимальными усилиями. Это позволяет избежать истощения и обезвоживания.

Для удобства подбора консистенции пищи специалисты используют международные стандарты. Вот упрощенная классификация уровней модификации диеты.

Отдельное внимание уделяется жидкостям. Жидкая вода очень легко попадает в дыхательные пути при слабом глоточном рефлексе. Для предотвращения этого используются специальные пищевые загустители, которые позволяют придать напиткам (воде, соку, чаю) консистенцию нектара, меда или пудинга, делая их более контролируемыми при глотании.

Когда необходимы инвазивные методы: показания к зондовому питанию

В некоторых тяжелых случаях, когда дисфагия выражена настолько сильно, что пероральное (через рот) питание становится небезопасным и неэффективным, может потребоваться установка питательного зонда. Многих пациентов и их родственников пугает эта перспектива, однако важно понимать, что это не мера отчаяния, а способ обеспечить организм необходимыми нутриентами, водой и лекарствами, предотвратив истощение и опасную аспирационную пневмонию.

Решение об установке зонда принимается коллегиально. Показаниями могут служить:

• Повторяющиеся эпизоды аспирационной пневмонии.
• Значительная потеря веса (более 10% от исходной массы тела).
• Невозможность употреблять достаточный объем пищи и жидкости для поддержания жизнедеятельности.
• Выраженная слабость и утомляемость глотательной мускулатуры.

Существуют временные (назогастральный зонд) и долгосрочные (гастростома) методы энтерального питания. Часто установка зонда является временной мерой, которая позволяет организму восстановиться на фоне активной терапии основного заболевания. По мере улучшения функции глотания возможен постепенный возврат к обычному питанию.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Идиопатические воспалительные миопатии (полимиозит, дерматомиозит)». Разработчик: Ассоциация ревматологов России. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Неврология. Национальное руководство. В 2 т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой, А. Б. Гехт. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Логопедия: Учебник для студентов дефектологических факультетов педагогических высших учебных заведений / под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 2002.
4. Logemann, J. A. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2nd ed. Austin, TX: Pro-Ed, 1998.
5. Dalakas M. C. Inflammatory Muscle Diseases. The New England Journal of Medicine. 2015; 372:1734–1747.