Гидроцефалия после перенесенного менингита: причины и методы лечения

Гидроцефалия после перенесенного менингита является одним из самых серьезных его осложнений, которое требует пристального внимания и своевременного вмешательства. Это состояние, известное также как водянка головного мозга, характеризуется избыточным скоплением цереброспинальной жидкости (ликвора) в желудочках головного мозга. В результате воспалительного процесса, вызванного менингитом, нарушаются естественные пути циркуляции и всасывания этой жидкости, что приводит к повышению внутричерепного давления и сдавлению мозговых структур. Важно понимать, что постменингитная гидроцефалия — это не самостоятельное заболевание, а последствие перенесенной инфекции, и подходы к ее лечению направлены на восстановление нормального оттока ликвора.

Почему менингит приводит к развитию гидроцефалии

Чтобы понять механизм развития постменингитной гидроцефалии, необходимо разобраться в том, как устроена система циркуляции ликвора. Цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) непрерывно вырабатывается в желудочках мозга, омывает головной и спинной мозг, выполняя защитную и питательную функции, а затем всасывается обратно в кровеносную систему. Менингит — это воспаление оболочек головного и спинного мозга, которое грубо вмешивается в этот отлаженный процесс.

Воспалительная реакция приводит к нескольким ключевым изменениям:

• Образование спаек и рубцов. Воспаление вызывает утолщение и слипание мозговых оболочек. В результате этого процесса, называемого адгезивным арахноидитом, образуются спайки, которые механически блокируют пути оттока цереброспинальной жидкости. Представьте, что в тонкой системе каналов появились перегородки, мешающие течению воды.
• Нарушение всасывания ликвора. Основные структуры, отвечающие за всасывание ЦСЖ (пахионовы грануляции), могут быть повреждены или заблокированы продуктами воспаления, такими как фибрин и клеточный детрит. Это похоже на засорение фильтра, который перестает пропускать жидкость.
• Повышенное содержание белка в ЦСЖ. При менингите в ликворе значительно увеличивается концентрация белка, что делает его более вязким и затрудняет его свободную циркуляцию и всасывание.

Наиболее часто гидроцефалия развивается после бактериального менингита, особенно вызванного пневмококком или туберкулезной палочкой, так как эти возбудители вызывают наиболее выраженную воспалительную реакцию с образованием гнойного экссудата и фибрина.

Основные виды постменингитной гидроцефалии

В зависимости от того, на каком уровне произошло нарушение оттока ликвора, постменингитная гидроцефалия делится на два основных типа. Понимание типа патологии имеет решающее значение для выбора правильной тактики лечения. Врач определяет вид гидроцефалии на основе данных нейровизуализации, таких как компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для лучшего понимания различий между этими двумя формами, рассмотрим их ключевые характеристики в таблице.

Консервативное лечение: когда и как оно применяется

Консервативная, или медикаментозная, терапия при гидроцефалии после менингита имеет ограниченное применение и редко выступает в качестве основного метода лечения. Ее главная цель — временно снизить внутричерепное давление и уменьшить выраженность симптомов, пока решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства или в качестве подготовки к нему.

Основой консервативного лечения являются препараты, которые уменьшают продукцию цереброспинальной жидкости. Чаще всего для этой цели используют диуретики (мочегонные средства), в частности, ингибиторы карбоангидразы (например, ацетазоламид). Они замедляют выработку ликвора сосудистыми сплетениями желудочков мозга. Однако важно понимать, что такой подход не устраняет первопричину — механическое препятствие оттоку или нарушение всасывания. Поэтому медикаментозная терапия может быть эффективна лишь при очень легких формах нарушения ликвородинамики и чаще всего носит временный характер.

Хирургические методы лечения: золотой стандарт терапии

В подавляющем большинстве случаев постменингитная гидроцефалия требует хирургического вмешательства. Цель операции — создать новый, искусственный путь для оттока избыточной цереброспинальной жидкости из желудочков головного мозга в другие полости тела, где она может безопасно всосаться. На сегодняшний день существует два основных подхода к хирургическому лечению: ликворошунтирующие операции и эндоскопические методы.

Выбор конкретного метода зависит от типа водянки головного мозга, возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний и анатомических особенностей ликворной системы. Решение всегда принимается нейрохирургом индивидуально после тщательного обследования.

Ликворошунтирующие операции: принцип действия и виды

Ликворошунтирующие операции являются наиболее распространенным и проверенным временем методом лечения гидроцефалии. Суть операции заключается в имплантации специальной системы — шунта, который отводит избыток ЦСЖ из желудочков мозга. Шунт состоит из трех частей: желудочкового катетера, который вводится в желудочек мозга, клапана, регулирующего давление и объем оттекающей жидкости, и периферического катетера, который выводится в другую полость тела.

Наиболее распространенные виды шунтирования:

• Вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ). Это самый частый вид операции. Периферический катетер проводится под кожей в брюшную полость, где ликвор легко всасывается брюшиной. Это безопасный и эффективный метод.
• Вентрикулоатриальное шунтирование (ВАШ). В этом случае катетер имплантируется в полость правого предсердия. Данный метод используется реже, в основном при невозможности проведения ВПШ (например, после многочисленных операций на брюшной полости).

Современные шунтирующие системы оснащены программируемыми клапанами, которые позволяют врачу неинвазивно (без повторной операции) настраивать уровень давления, при котором происходит сброс ликвора. Это дает возможность тонко адаптировать работу шунта под индивидуальные потребности пациента. Несмотря на высокую эффективность, шунтирование связано с риском таких осложнений, как инфекция, закупорка или механическая неисправность системы, что может потребовать ее ревизии или замены.

Эндоскопическая вентрикулостомия как альтернатива шунтированию

Эндоскопическая третья вентрикулостомия (ЭТВ) — это более современный, минимально инвазивный метод лечения, который подходит в первую очередь для окклюзионной гидроцефалии. Суть процедуры заключается в создании с помощью тонкого эндоскопа небольшого отверстия (стомы) в дне третьего желудочка мозга. Через это отверстие ликвор начинает напрямую поступать в цистерны основания мозга, обходя место блокады. Таким образом, восстанавливается естественный путь циркуляции ЦСЖ без имплантации инородного тела (шунта).

Основные преимущества ЭТВ перед шунтированием:

• Отсутствие имплантата и связанных с ним рисков (инфекция, поломка).
• Снижение риска избыточного дренирования ликвора.
• Восстановление физиологического пути оттока цереброспинальной жидкости.

Однако эндоскопическая третья вентрикулостомия эффективна не во всех случаях. Она не поможет при сообщающейся гидроцефалии, когда проблема заключается не в блокаде, а в нарушении всасывания. Успех операции также зависит от возраста пациента (у младенцев она менее эффективна) и анатомических особенностей.

Выбор метода лечения: что учитывает врач

Решение о выборе оптимального метода лечения — это сложный процесс, который нейрохирург осуществляет на основе комплексной оценки состояния пациента. Не существует универсального решения, подходящего для всех. Врач взвешивает множество факторов, чтобы предложить наиболее безопасный и эффективный вариант.

Ключевые факторы, влияющие на выбор:

• Тип гидроцефалии. Это главный определяющий фактор. При окклюзионной гидроцефалии часто предпочтение отдается ЭТВ, в то время как при сообщающейся гидроцефалии единственным вариантом является ликворошунтирующая операция.
• Возраст пациента. У новорожденных и детей раннего возраста анатомические структуры еще не до конца сформированы, что может влиять на эффективность и безопасность ЭТВ.
• Причина и скорость развития. Острая гидроцефалия может требовать немедленного наружного дренирования как первого этапа перед установкой постоянного шунта.
• Состояние брюшной полости. Наличие спаек, перенесенные перитониты или другие операции на органах живота могут сделать вентрикулоперитонеальное шунтирование невозможным.
• Общее состояние здоровья. Тяжелые сопутствующие заболевания могут повлиять на выбор вида анестезии и объема хирургического вмешательства.

Обсуждение всех возможных вариантов, их преимуществ и рисков с лечащим врачом — важный шаг на пути к выздоровлению. Современная нейрохирургия предлагает эффективные решения для управления постменингитной гидроцефалией, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Гидроцефалия у взрослых". Разработчик: Ассоциация нейрохирургов России. – 2021.
2. Коновалов А.Н., Лихтерман Л.Б., Потапов А.А. (ред.). Нейрохирургия: национальное руководство. В 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И. Неврология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
4. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. – Thieme, 2020.
5. Rekate H.L. The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to standardize terminology // Cerebrospinal Fluid Research. – 2008. – Vol. 5. – P. 2.
6. Всемирная организация здравоохранения. Менингит. Основные факты. Опубликовано онлайн: 17 июля 2023 г.