Хирургическое лечение миелопатии: цели и виды декомпрессии

Миелопатия представляет собой серьезное неврологическое состояние, при котором происходит повреждение спинного мозга, часто вызванное его сдавлением (компрессией). Когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными или неврологический дефицит прогрессирует, хирургическое вмешательство становится единственным способом остановить развитие болезни и улучшить состояние пациента. Понимание целей операции и разнообразия декомпрессионных техник крайне важно для принятия взвешенного решения и эффективного взаимодействия с лечащим врачом.

Что такое миелопатия и почему возникает необходимость в хирургии

Миелопатия – это общее название для различных патологических состояний, приводящих к нарушению функций спинного мозга. Наиболее частой причиной компрессионной миелопатии (МП) являются дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, такие как грыжи межпозвонковых дисков, остеофиты (костные разрастания), гипертрофия связок, которые сужают позвоночный канал и давят на спинной мозг. Травмы, опухоли и воспалительные процессы также могут приводить к развитию миелопатии.

Когда спинной мозг испытывает постоянное давление, нарушается его кровоснабжение и нервная проводимость, что приводит к появлению и прогрессированию неврологических симптомов: слабости в конечностях, онемению, нарушениям координации, а иногда и к дисфункции тазовых органов. При прогрессировании симптомов, угрозе необратимых изменений в спинном мозге или неэффективности консервативного лечения, нейрохирург может рекомендовать оперативное вмешательство. Основная задача хирургии в таких случаях – устранить причину сдавления и создать условия для восстановления нормальной функции спинного мозга.

Главные цели хирургического лечения миелопатии

Хирургическое лечение миелопатии (МП) – это не просто операция, а комплексное вмешательство, направленное на достижение нескольких ключевых целей, которые определяют успех всего лечебного процесса. Эти цели взаимосвязаны и позволяют максимально улучшить прогноз для пациента.

Основные цели хирургического вмешательства включают:

• Декомпрессия спинного мозга и нервных корешков. Это первоочередная и самая важная цель. Декомпрессия означает устранение сдавления (компрессии) спинного мозга, нервных корешков или кровеносных сосудов, которое вызывает неврологические симптомы. Хирург удаляет или изменяет структуры, оказывающие давление, будь то грыжа диска, остеофит, гипертрофированная связка или опухоль.
• Стабилизация позвоночно-двигательного сегмента. В случаях, когда причиной миелопатии является нестабильность позвоночника или декомпрессия может привести к такой нестабильности, операция включает элементы стабилизации. Это может быть установка специальных конструкций (имплантов, винтов, пластин), которые обеспечивают прочную фиксацию позвонков и предотвращают их патологическое смещение, защищая спинной мозг от повторного повреждения.
• Предотвращение дальнейшего прогрессирования неврологического дефицита. Своевременное хирургическое вмешательство позволяет остановить развитие симптомов, таких как слабость, онемение или нарушения функции тазовых органов, которые могут стать необратимыми при длительном сдавлении спинного мозга.
• Улучшение неврологической функции и качества жизни. Хотя не всегда возможно полное восстановление уже утраченных функций, декомпрессия и стабилизация часто приводят к значительному улучшению. Пациенты могут отмечать уменьшение боли, восстановление силы и чувствительности, улучшение походки и координации, что существенно повышает их качество жизни.

Основные показания к оперативному вмешательству при миелопатии

Решение о хирургическом лечении миелопатии (МП) принимается нейрохирургом на основе тщательной диагностики и оценки клинической картины. Оперативное вмешательство рекомендуется в тех случаях, когда потенциальная польза значительно перевешивает риски, а консервативные методы лечения исчерпали себя или изначально считаются неэффективными.

Главными показаниями для декомпрессии спинного мозга являются:

• Прогрессирующий неврологический дефицит. Это наиболее серьезное показание, когда у пациента наблюдается ухудшение симптомов, таких как нарастающая слабость в конечностях, потеря чувствительности, нарушение координации или расстройство функций тазовых органов. Прогрессирование указывает на продолжающееся повреждение спинного мозга, которое необходимо срочно остановить.
• Выраженная компрессия спинного мозга по данным нейровизуализации. Даже при умеренных симптомах, если на МРТ (магнитно-резонансной томографии) или КТ (компьютерной томографии) выявляется значительное сдавление спинного мозга грыжей, опухолью, остеофитами или другими структурами, операция может быть рекомендована для предотвращения будущих серьезных осложнений.
• Неэффективность консервативного лечения. Если в течение определенного периода (обычно несколько недель или месяцев) адекватное консервативное лечение (медикаментозная терапия, физиотерапия, лечебная физкультура) не приносит облегчения или симптомы продолжают нарастать, рассматривается хирургическое вмешательство.
• Миелопатия, вызванная нестабильностью позвоночника. В некоторых случаях МП возникает из-за патологической подвижности позвонков. Тогда декомпрессия сочетается с их стабилизацией.
• Острая или подострая миелопатия. Внезапное или быстро развивающееся ухудшение неврологического состояния часто требует экстренной или срочной хирургической декомпрессии для спасения функций спинного мозга.

Важно помнить, что каждый случай уникален, и решение об операции всегда принимается индивидуально после всесторонней оценки состояния здоровья пациента.

Виды декомпрессионных операций на спинном мозге

Декомпрессия спинного мозга – это ключевой этап хирургического лечения миелопатии (МП), направленный на устранение давления на нервные структуры. Существует несколько основных типов операций, выбор которых зависит от локализации компрессии, ее причины, степени и общего состояния пациента. Операции могут быть выполнены как с переднего (вентрального), так и с заднего (дорсального) доступа.

Ламинэктомия: классический метод декомпрессии

Ламинэктомия – это одна из старейших и наиболее часто выполняемых операций для декомпрессии спинного мозга, особенно при заднем сдавлении. Во время этой процедуры хирург полностью удаляет дужку позвонка (ламина) и остистый отросток, которые располагаются на задней поверхности позвоночника. Это создает больше пространства для спинного мозга и нервных корешков, снимая давление.

Преимущества ламинэктомии:

• Эффективно устраняет сдавление спинного мозга сзади.
• Обеспечивает широкий обзор операционного поля.

Недостатки ламинэктомии:

• Может привести к развитию или усугублению нестабильности позвоночника, так как удаляются костные структуры, обеспечивающие его стабильность.
• Требует тщательной оценки необходимости дополнительной стабилизации (например, с помощью транспедикулярной фиксации).

Ламинопластика: современный подход к расширению спинномозгового канала

Ламинопластика – это модифицированный подход к декомпрессии, который позволяет расширить спинномозговой канал, сохраняя при этом большую часть костных структур позвонка. Вместо полного удаления дужки позвонка (как при ламинэктомии) хирург делает надрез в дужке с одной или двух сторон и «открывает» ее, как дверцу, расширяя пространство вокруг спинного мозга. Затем дужки фиксируются в новом положении с помощью миниатюрных пластин и винтов.

Преимущества ламинопластики:

• Минимизирует риск послеоперационной нестабильности позвоночника за счет сохранения его задних структур.
• Снижает вероятность формирования кифотической деформации (искривления позвоночника).
• Обычно ассоциируется с более быстрым восстановлением и меньшим дискомфортом после операции по сравнению с классической ламинэктомией.

Ламинопластика особенно часто применяется при многоуровневой шейной миелопатии.

Корпэктомия: декомпрессия через удаление тела позвонка

Корпэктомия – это более сложное хирургическое вмешательство, которое применяется при значительном сдавлении спинного мозга спереди, когда причиной компрессии является тело позвонка, большая грыжа диска или остеофит. Во время корпэктомии хирург удаляет тело одного или нескольких позвонков, а также прилежащие межпозвонковые диски.

После удаления тела позвонка образуется дефект, который необходимо заполнить для восстановления опороспособности позвоночника. Для этого используются специальные импланты (например, межтеловые импланты), костные трансплантаты или аутокость (кость, взятая у самого пациента), которые затем фиксируются с помощью пластин и винтов.

Особенности корпэктомии:

• Обеспечивает прямую и полную декомпрессию спинного мозга с передней стороны.
• Практически всегда требует последующей стабилизации позвоночника.
• Является эффективным методом при выраженных деформациях или патологических образованиях, исходящих из тела позвонка.

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ПШДС): решение для шейного отдела

Передняя шейная дискэктомия и спондилодез (ПШДС), часто обозначаемая аббревиатурой ACDF (что в переводе с английского означает «передняя шейная дискэктомия и фиксация»), является одним из наиболее распространенных методов хирургического лечения шейной миелопатии и радикулопатии. Эта процедура выполняется через небольшой разрез на передней поверхности шеи.

Во время дискэктомии хирург удаляет поврежденный межпозвонковый диск (или его часть), который давит на спинной мозг или нервные корешки. После удаления диска образуется пространство между позвонками, которое заполняется костным трансплантатом или специальным имплантом (межтеловым фиксатором). Затем соседние позвонки фиксируются вместе с помощью пластины и винтов, чтобы обеспечить их сращение (спондилодез) и создать стабильный позвоночно-двигательный сегмент.

Преимущества ПШДС:

• Прямое устранение компрессии с передней стороны.
• Обеспечение стабильности шейного отдела позвоночника.
• Обычно ассоциируется с хорошими функциональными результатами и относительно быстрым восстановлением.

Другие методы декомпрессии

Помимо основных, существуют и другие, более специфические методы декомпрессии спинного мозга, которые применяются в зависимости от конкретной причины и локализации сдавления:

• Форминотомия: Расширение межпозвонкового отверстия, через которое выходят нервные корешки, для их декомпрессии.
• Удаление остеофитов: Прямое удаление костных разрастаний, которые могут сдавливать спинной мозг или нервные корешки.
• Удаление опухолей или гематом: Если миелопатия вызвана объемным образованием, хирургическое вмешательство направлено на его удаление.

Каждый из этих методов имеет свои показания, особенности выполнения и потенциальные риски, и выбор оптимального подхода всегда остается за нейрохирургом после всесторонней диагностики.

Выбор оптимального метода декомпрессии: от чего зависит решение

Выбор конкретного метода декомпрессии при миелопатии – это сложный процесс, требующий глубоких знаний анатомии позвоночника, патофизиологии заболевания и хирургических техник. Нейрохирург принимает решение, основываясь на нескольких ключевых факторах, чтобы обеспечить максимально эффективный и безопасный результат.

Основные факторы, влияющие на выбор метода декомпрессии:

• Локализация и причина компрессии. Если сдавление спинного мозга происходит сзади (например, из-за гипертрофии желтой связки или остеофитов задней поверхности позвонков), то предпочтение отдается задним доступам, таким как ламинэктомия или ламинопластика. При переднем сдавлении (грыжа диска, остеофиты тел позвонков) обычно выбираются передние доступы, например, передняя шейная дискэктомия и спондилодез или корпэктомия.
• Количество пораженных сегментов. Если компрессия затрагивает один или два сегмента, чаще используются такие методы, как ПШДС. При многоуровневом поражении могут быть более целесообразны ламинопластика или многоуровневая ламинэктомия.
• Наличие нестабильности позвоночника. Если МП сопровождается нестабильностью позвоночника или существует высокий риск ее развития после декомпрессии, операцию дополняют стабилизирующими методиками (спондилодез, установка имплантов и систем фиксации).
• Возраст и общее состояние здоровья пациента. Общее состояние здоровья, наличие сопутствующих заболеваний, плотность костной ткани могут влиять на переносимость различных хирургических нагрузок и выбор имплантов.
• Индивидуальные анатомические особенности. Варианты строения позвоночника, выраженность искривлений, состояние связочного аппарата – все это учитывается при планировании доступа и объема операции.
• Опыт и предпочтения хирурга. Определенный метод может быть более предпочтительным для конкретного хирурга, исходя из его опыта и освоенных техник, при условии, что этот метод является оптимальным для данного пациента.

В большинстве случаев, перед операцией проводится подробное обсуждение всех возможных вариантов, рисков и ожидаемых результатов с пациентом.

Риски и безопасность хирургического лечения миелопатии

Любое хирургическое вмешательство, включая операции на спинном мозге, сопряжено с определенными рисками, и об этом важно помнить. Однако современная нейрохирургия достигла значительного прогресса в повышении безопасности и эффективности таких процедур. Команда опытных специалистов, использование высокотехнологичного оборудования и строгие протоколы безопасности позволяют свести потенциальные осложнения к минимуму.

Основные аспекты безопасности и возможные риски:

• Опыт хирургической команды. Операции по декомпрессии спинного мозга требуют высокой квалификации нейрохирурга, анестезиолога и всей операционной бригады. Выбор специализированного центра с большим опытом в нейрохирургии позвоночника значительно повышает безопасность.
• Интраоперационный нейромониторинг. Во время сложных операций на спинном мозге часто применяется интраоперационный нейромониторинг. Это метод, который позволяет в режиме реального времени отслеживать функции спинного мозга и нервных корешков, предупреждая хирурга о возможных рисках повреждения и позволяя скорректировать действия.
• Инфекции. Как и при любом другом хирургическом вмешательстве, существует риск развития инфекций в области раны или глубоких тканей. Для их профилактики используются строгие антисептические меры и антибиотики.
• Кровотечения. Возможность кровотечения всегда присутствует, но современная хирургическая техника и контроль свертываемости крови минимизируют этот риск.
• Повреждение нервных структур. Несмотря на все предосторожности, остается минимальный риск повреждения спинного мозга или нервных корешков, что может привести к усилению неврологического дефицита.
• Нестабильность позвоночника. В некоторых случаях, особенно после обширной декомпрессии, может развиться или усугубиться нестабильность позвоночника, требующая дополнительной стабилизации.
• Недостаточная декомпрессия. Редко, но возможно, что декомпрессия окажется неполной, и симптомы могут сохраниться или не улучшиться в должной мере.

Важно понимать, что решение о хирургии всегда принимается на основе тщательной оценки соотношения потенциальной пользы и рисков для каждого конкретного пациента. В большинстве случаев преимущества своевременной и правильно выполненной декомпрессии значительно превосходят потенциальные риски, особенно при прогрессирующей миелопатии.

Послеоперационное восстановление: первые шаги после декомпрессии

Хирургическое лечение миелопатии (МП) – это важный, но лишь первый этап на пути к восстановлению здоровья. Послеоперационный период требует внимательного ухода, соблюдения всех рекомендаций и активного участия пациента в реабилитационном процессе.

Сразу после операции пациент находится под наблюдением в реанимации или отделении интенсивной терапии. Основные задачи на этом этапе – контроль боли, мониторинг неврологического статуса и предотвращение ранних осложнений. Современные методики анестезии и обезболивания позволяют эффективно справляться с послеоперационным дискомфортом.

Дальнейшее восстановление включает:

• Ранняя активизация. В зависимости от типа операции и состояния пациента, врачи стремятся к максимально ранней активизации. Это может быть подъем с постели, короткие прогулки, выполнение простых упражнений под контролем медперсонала. Ранняя мобилизация способствует профилактике осложнений и более быстрому возвращению к обычной жизни.
• Физическая реабилитация. После выписки из стационара большинство пациентов нуждаются в продолжении реабилитационных мероприятий. Они могут включать лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, массаж. Целью реабилитации является восстановление силы мышц, объема движений, координации и улучшение общего функционального состояния.
• Медикаментозная поддержка. В послеоперационном периоде могут быть назначены препараты для купирования боли, уменьшения отека, улучшения микроциркуляции и поддержки нервной ткани.
• Соблюдение рекомендаций. Крайне важно строго следовать всем указаниям лечащего врача относительно режима активности, ношения корсета (при необходимости), подъема тяжестей и других ограничений, чтобы избежать повторной травматизации или осложнений.

Полное восстановление после хирургического лечения миелопатии может занять от нескольких недель до нескольких месяцев, а в некоторых случаях и дольше. Терпение, дисциплина и сотрудничество с медицинской командой являются залогом успешного исхода.

Список литературы

1. Крылов В.В., Коновалов А.Н., Габибов Г.А. Нейрохирургия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 864 с.
2. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника: Клинические рекомендации. Российская ассоциация нейрохирургов. – М., 2014. – 28 с.
3. «Нейрохирургия Юманса и Винна». 8-е изд. Под ред. Х.Р. Винна. Филадельфия: Elsevier, 2023. – 3600 с.
4. Бенцель Э.К. «Хирургия позвоночника: Методики, профилактика и лечение осложнений». 5-е изд. Elsevier, 2021. – 2752 с.