Неврологический осмотр при сирингомиелии: что проверяет врач

Сирингомиелия (СМ) — это хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы, характеризующееся образованием полостей (сиринксов) в спинном мозге. Эти полости, заполненные спинномозговой жидкостью, могут расширяться, сдавливая и разрушая окружающие нервные структуры, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Неврологический осмотр при сирингомиелии является краеугольным камнем в диагностике, позволяет врачу оценить степень поражения нервной системы, выявить характерные симптомы и определить дальнейшую тактику ведения пациента. Он помогает не только поставить предварительный диагноз, но и отслеживать динамику заболевания, выявлять прогрессирование сирингомиелии и контролировать эффективность лечения. Понимание того, что именно проверяет невролог и зачем это нужно, поможет вам чувствовать себя увереннее во время визита к специалисту.

Зачем нужен неврологический осмотр при сирингомиелии

Неврологический осмотр играет центральную роль в диагностическом процессе и мониторинге состояния пациентов с сирингомиелией. Его основная цель — детально оценить функцию центральной и периферической нервной системы, выявить специфические признаки СМ, которые могут проявляться как на ранних, так и на более поздних стадиях заболевания. Это обследование позволяет врачу:

• Поставить предварительный диагноз: На основе характерных симптомов и признаков, выявленных при осмотре, невролог может заподозрить сирингомиелию и назначить подтверждающие инструментальные исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ).
• Оценить степень и уровень поражения: Путем проверки различных функций нервной системы врач определяет, какие именно сегменты спинного мозга затронуты сиринксом и насколько выражены нарушения. Это крайне важно для понимания клинической картины и прогноза.
• Отслеживать динамику заболевания: При повторных осмотрах невролог сравнивает текущее состояние пациента с предыдущими данными, чтобы понять, прогрессирует ли сирингомиелия, остается ли стабильной или, в некоторых случаях, наблюдается улучшение. Это помогает своевременно корректировать лечение.
• Дифференцировать с другими заболеваниями: Некоторые симптомы сирингомиелии могут быть схожи с проявлениями других неврологических состояний. Детальный осмотр помогает исключить или подтвердить сопутствующие патологии.
• Определить показания к лечению: Выраженность симптомов и их влияние на качество жизни, выявленные при осмотре, часто становятся одним из факторов при принятии решения о необходимости хирургического вмешательства или консервативной терапии.

Помните, что неврологический осмотр – это неинвазивная и безболезненная процедура, направленная на получение максимально полной информации о вашем состоянии.

Оценка чувствительности: "потерянные" ощущения при сирингомиелии

Одним из наиболее характерных проявлений сирингомиелии является нарушение чувствительности, особенно болевой и температурной, из-за поражения спиноталамических трактов в спинном мозге. Врач тщательно исследует различные виды чувствительности, чтобы локализовать очаг поражения и оценить его распространенность. В ходе осмотра могут быть проверены следующие виды чувствительности:

Виды чувствительности, оцениваемые при сирингомиелии:

Врач будет просить вас закрыть глаза и четко сообщать об ощущениях. Ваша точность и внимательность в ответах помогут специалисту получить максимально полную картину состояния вашей чувствительной сферы.

Исследование двигательной функции и мышечной силы при СМ

Поражение передних рогов спинного мозга или нисходящих двигательных путей при сирингомиелии может приводить к слабости, атрофии мышц и другим двигательным нарушениям. Врач оценивает эти параметры, чтобы определить степень поражения двигательной системы. При оценке двигательной функции невролог проверяет следующее:

• Мышечная сила: Специалист попросит вас выполнить движения против сопротивления (например, сжать его пальцы, поднять руки, согнуть ноги). Оценка проводится по шкале от 0 до 5 баллов (0 — полное отсутствие движения, 5 — нормальная сила). При сирингомиелии часто наблюдается слабость в дистальных отделах верхних конечностей (кисти, предплечья), которая может быть асимметричной.
• Мышечный тонус: Врач будет пассивно сгибать и разгибать ваши конечности, чтобы оценить сопротивление мышц. При СМ может наблюдаться снижение (гипотония) или повышение (спастичность) мышечного тонуса, в зависимости от уровня и типа поражения.
• Атрофии мышц: Визуальный осмотр позволяет выявить истончение мышц, особенно в области плечевого пояса, рук и кистей, что является следствием денервации мышц при повреждении двигательных нейронов передних рогов.
• Фасцикуляции: Это непроизвольные подёргивания отдельных мышечных волокон, которые можно увидеть на поверхности кожи. Они указывают на поражение мотонейронов и являются важным диагностическим признаком при сирингомиелии.

Все эти аспекты помогают врачу определить, насколько сиринкс влияет на двигательные функции и какие именно группы мышц страдают.

Проверка рефлексов: сигналы нервной системы

Рефлексы являются индикаторами состояния нервной системы, и их изменения при сирингомиелии могут дать важную информацию о локализации и характере поражения. Врач проверяет как глубокие сухожильные, так и поверхностные, а также патологические рефлексы. Во время осмотра оцениваются следующие рефлексы:

Основные рефлексы, проверяемые при сирингомиелии:

Асимметрия или необычное поведение рефлексов являются важными индикаторами неврологического дефицита.

Оценка координации и походки при сирингомиелии

Нарушения координации и изменения походки при сирингомиелии могут быть вызваны поражением задних столбов спинного мозга (отвечающих за проприоцепцию) или мозжечковых путей. Врач внимательно наблюдает за движениями пациента и проводит специальные тесты. При оценке координации и походки проверяются:

• Походка: Вас попросят пройтись по прямой линии, развернуться, пройтись на пятках и носках. Врач обращает внимание на устойчивость, равномерность шага, наличие шаткости или других отклонений. При СМ походка может стать шаткой, атаксической, особенно при поражении задних столбов.
• Координационные пробы:
  • Пальценосовая проба: Необходимо с закрытыми глазами дотронуться кончиком пальца до кончика носа.
  • Пяточно-коленная проба: С закрытыми глазами провести пяткой одной ноги по голени другой.
  Эти пробы выявляют нарушения точности и плавности движений, что может указывать на поражение мозжечка или задних столбов.
• Поза Ромберга: Вам предложат встать, соединив стопы, и закрыть глаза. Врач оценивает устойчивость. Выраженное покачивание или падение в позе Ромберга (положительная проба Ромберга) свидетельствует о нарушении глубокой чувствительности или мозжечковой функции.

Эти тесты помогают врачу понять, насколько затронуты пути, отвечающие за равновесие и координацию движений.

Осмотр черепных нервов и их значение

Хотя сирингомиелия в основном поражает спинной мозг, в некоторых случаях сиринкс может распространяться вверх, в ствол головного мозга (сирингобульбия), вовлекая ядра черепных нервов. В таких ситуациях осмотр черепных нервов становится крайне важным. Врач оценивает функции следующих черепных нервов:

• Лицевая чувствительность (V пара — тройничный нерв): Проверяется ощущение прикосновения, боли и температуры на лице. При сирингобульбии могут возникать диссоциированные нарушения чувствительности на лице.
• Движения глазных яблок (III, IV, VI пары): Оценивается полнота движений глаз, наличие двоения в глазах (диплопии) или нистагма (непроизвольных колебаний глаз).
• Функция глотания и речи (IX, X, XII пары): Врач обращает внимание на чистоту речи, наличие дисфагии (нарушения глотания) или дисфонии (нарушения голоса). Поражение этих нервов может проявляться затруднением глотания, осиплостью голоса или изменением произношения.
• Слух и равновесие (VIII пара): При вовлечении соответствующих структур ствола мозга могут отмечаться нарушения слуха или головокружение.

Тщательная оценка черепных нервов позволяет выявить распространение патологического процесса за пределы спинного мозга.

Вегетативные нарушения при СМ: невидимые симптомы

Вегетативная нервная система регулирует функции внутренних органов и процессы, не поддающиеся сознательному контролю, такие как потоотделение, пищеварение, артериальное давление. При сирингомиелии часто наблюдаются вегетативные нарушения из-за поражения боковых рогов спинного мозга, где находятся центры вегетативной иннервации. Невролог может обратить внимание на следующие вегетативные проявления:

• Расстройства потоотделения: Могут наблюдаться ангидроз (отсутствие потоотделения) или гипергидроз (избыточное потоотделение) на пораженных участках тела, часто асимметричные. Это может быть одним из ранних признаков СМ.
• Трофические нарушения: Изменения кожи, ногтей, костей и суставов на пораженных конечностях (например, истончение кожи, ломкость ногтей, язвы, остеоартропатии). Эти нарушения развиваются из-за нарушения иннервации тканей и ухудшения микроциркуляции.
• Функция тазовых органов: На поздних стадиях сирингомиелии или при значительном распространении сиринкса могут возникать нарушения мочеиспускания и дефекации (задержка или недержание).
• Синдром Горнера: При поражении симпатических путей на уровне шейного отдела спинного мозга может развиться синдром Горнера, проявляющийся птозом (опущением века), миозом (сужением зрачка) и энофтальмом (западением глазного яблока) на соответствующей стороне.

Эти, на первый взгляд, "невидимые" симптомы играют важную роль в комплексной оценке состояния пациента с сирингомиелией.

Как подготовиться к неврологическому осмотру

Правильная подготовка к неврологическому осмотру поможет врачу получить максимально точную информацию о вашем состоянии и сэкономит ваше время. Для наиболее эффективного осмотра рекомендуется:

• Составить список симптомов: Заранее запишите все симптомы, которые вас беспокоят, с указанием их продолжительности, частоты, интенсивности и факторов, которые их облегчают или усугубляют. Не забудьте упомянуть даже те симптомы, которые кажутся вам незначительными или не связанными с основной проблемой.
• Подготовить информацию о вашей медицинской истории: Соберите данные о перенесенных заболеваниях, операциях, травмах, особенно касающихся головы, шеи и позвоночника. Также важно предоставить информацию о семейном анамнезе (были ли у родственников неврологические заболевания).
• Принести все медицинские документы: Возьмите с собой результаты предыдущих обследований (МРТ, КТ, ЭНМГ), выписки из больниц, заключения других специалистов. Это позволит неврологу увидеть полную картину вашего здоровья.
• Список принимаемых препаратов: Обязательно укажите все лекарства, которые вы принимаете, включая дозировки и режим приема.
• Быть открытым и честным: Не стесняйтесь описывать свои ощущения и проблемы, даже если они кажутся деликатными. Чем точнее вы опишете свои симптомы, тем точнее будет диагноз и эффективнее лечение.
• Задать вопросы: Если у вас есть вопросы о вашем состоянии, диагнозе или плане лечения, не стесняйтесь задать их врачу. Это поможет вам лучше понять свою ситуацию.

Помните, что вы являетесь активным участником диагностического процесса, и ваша помощь очень важна для специалиста.

Что происходит после осмотра неврологом

Неврологический осмотр является лишь первым этапом в комплексной диагностике и ведении пациентов с сирингомиелией. На основании полученных данных и выявленных симптомов, врач формирует предварительное заключение и определяет дальнейший план действий. После завершения осмотра невролог обычно:

• Формулирует предварительный диагноз: Если данные осмотра и ваша история болезни указывают на высокую вероятность сирингомиелии, врач сообщит вам об этом и объяснит свои предположения.
• Назначает дополнительные исследования: Для подтверждения диагноза сирингомиелии и оценки размеров и локализации сиринкса ключевым методом является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и всего спинного мозга. Могут быть назначены и другие исследования, например, электронейромиография (ЭНМГ) для оценки состояния периферических нервов и мышц, или вызванные потенциалы для оценки проведения нервных импульсов.
• Обсуждает план лечения: В зависимости от выраженности симптомов, размеров сиринкса и его динамики, врач может предложить консервативную терапию (обезболивающие, нейропротекторы, физиотерапия) или рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
• Дает рекомендации по образу жизни: Могут быть даны советы по ограничению физических нагрузок, изменению режима дня, предотвращению травм и переохлаждений.
• Назначает повторный визит: Для контроля состояния, оценки динамики заболевания и эффективности лечения будет рекомендован регулярный неврологический осмотр, а также, при необходимости, повторные инструментальные исследования.

Не стесняйтесь задавать уточняющие вопросы и обсуждать все свои опасения с врачом, чтобы полностью понять предстоящие шаги.

Список литературы

1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018.
2. Шток В.Н., Левин О.С. Диагностика и лечение нервных болезней. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2017.
3. Клинические рекомендации "Сирингомиелия". Ассоциация нейрохирургов России, 2021. Доступно на сайте: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/741_1
4. Daroff R.B., Jankovic J., Mazziotta J.C., Pomeroy S.L. Bradley's Neurology in Clinical Practice. 8th ed. Elsevier, 2021.
5. Ropper A.H., Samuels M.A., Klein J.P. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. McGraw-Hill Education, 2019.