Хирургическое лечение болезни Меньера: когда операция становится выходом

Хирургическое лечение болезни Меньера рассматривается как крайняя мера, когда длительная и комплексная консервативная терапия не приносит облегчения, а изнуряющие приступы головокружения (вертиго) значительно снижают качество жизни. Решение об операции никогда не принимается спонтанно. Это взвешенный шаг, на который идут пациент и врач вместе, после того, как испробованы все доступные нехирургические методы контроля над симптомами заболевания. Основная цель такого вмешательства — избавить человека от мучительных приступов вертиго, которые делают невозможной нормальную повседневную и профессиональную деятельность.

Показания к операции: когда консервативное лечение исчерпано

Переход к обсуждению хирургического вмешательства происходит тогда, когда заболевание не поддается контролю стандартными методами. Это не означает, что консервативное лечение было неправильным, а лишь говорит о тяжелой или устойчивой к терапии форме болезни Меньера. Врачи рассматривают возможность операции при наличии совокупности факторов, а не одного симптома.

Вот основные критерии, которые служат показаниями к хирургическому лечению:

• Частые и тяжелые приступы вертиго. Головокружения настолько сильны и непредсказуемы, что пациент не может работать, водить машину, а иногда и выполнять простые бытовые задачи. Приступы могут сопровождаться падениями (приступы Тумаркина).
• Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Если на протяжении 6–12 месяцев диета с ограничением соли, прием диуретиков, бетагистина и вестибулярных супрессантов не дают стойкого улучшения.
• Неэффективность малоинвазивных методов. Интратимпанальное введение гормональных препаратов или гентамицина (химическая абляция) не принесло ожидаемого результата или противопоказано.
• Прогрессирующее снижение слуха. В некоторых случаях, когда слух на больном ухе уже значительно снижен и не имеет функциональной ценности, может быть выбрана операция, которая полностью избавляет от головокружений ценой остатков слуха.
• Подтвержденный диагноз. Хирургическое вмешательство рассматривается только при точно установленном диагнозе «болезнь Меньера» и исключении других причин головокружения.

Цели хирургического вмешательства при болезни Меньера

Основной и главной целью любой операции при болезни Меньера является прекращение или значительное уменьшение частоты и интенсивности приступов системного головокружения. Именно вертиго является самым инвалидизирующим симптомом этого заболевания. Другие цели, такие как сохранение слуха или уменьшение шума в ушах, являются важными, но часто второстепенными, и их достижение зависит от выбранного типа операции.

Механизм действия большинства операций направлен на одно из двух:

1. Снижение давления эндолимфы. Некоторые процедуры направлены на улучшение дренажа или уменьшение выработки эндолимфы — жидкости во внутреннем ухе, избыток которой и вызывает приступы.
2. Разрушение или отключение вестибулярного аппарата. Другие, более радикальные методы, направлены на необратимое выключение функции лабиринта (части внутреннего уха, отвечающей за равновесие) на стороне поражения. Мозг со временем адаптируется и учится поддерживать равновесие, опираясь на сигналы от здорового уха, зрения и мышечных рецепторов.

Виды операций: от сохранения слуха до радикальных методов

Выбор конкретного типа хирургического вмешательства зависит от множества факторов: возраста пациента, общего состояния здоровья, степени снижения слуха на больном и здоровом ухе, а также от предпочтений самого пациента после подробного обсуждения всех рисков и преимуществ с хирургом. Операции условно делятся на две большие группы: сохраняющие слух (недеструктивные) и разрушающие (деструктивные).

К основным видам хирургического лечения болезни Меньера относят:

• Шунтирование эндолимфатического мешка. Это операция, сохраняющая слух. Ее цель — создать дополнительный путь для оттока избыточной эндолимфы. Хирург устанавливает небольшой шунт (трубочку) в эндолимфатический мешок. Эффективность в контроле головокружений варьируется, но это один из наименее инвазивных методов.
• Вестибулярная нейрэктомия (или пересечение вестибулярного нерва). Сложная нейрохирургическая операция, которая также сохраняет слух. Хирург пересекает вестибулярный нерв, который передает сигналы о равновесии от больного уха к мозгу. При этом слуховой нерв остается нетронутым. Этот метод имеет очень высокую эффективность в устранении приступов вертиго.
• Лабиринтэктомия. Это деструктивная (разрушающая) операция. В ходе нее хирург удаляет часть внутреннего уха (лабиринт), отвечающую за равновесие. Эффективность в контроле головокружений достигает почти 100%, но операция приводит к полной и необратимой потере слуха на оперированном ухе. Ее обычно предлагают пациентам с уже практически отсутствующим слухом.
• Интратимпанальное введение лекарств (химическая абляция). Это не совсем операция, а малоинвазивная процедура. В среднее ухо через барабанную перепонку вводится антибиотик гентамицин, который токсичен для клеток вестибулярного аппарата и разрушает их. Процедура эффективно контролирует головокружение, но несет риск дальнейшего снижения слуха.

Как выбрать подходящий тип операции

Выбор метода — это всегда совместная работа врача и пациента. Не существует одной «лучшей» операции для всех. Решение принимается индивидуально на основе тщательного анализа клинической картины. Многих пациентов беспокоит сложность выбора, поэтому для наглядности можно сравнить основные характеристики различных вмешательств.

Ниже представлена сравнительная таблица основных хирургических методов лечения болезни Меньера:

Возможные риски и послеоперационный период

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками. Мысль об этом естественным образом вызывает беспокойство, поэтому важно открыто обсуждать все возможные осложнения с лечащим врачом. Помимо общих рисков, связанных с анестезией и инфекцией, существуют специфические для операций на внутреннем ухе.

К основным специфическим рискам относятся:

• Потеря слуха. Это запрограммированный результат при лабиринтэктомии и возможный побочный эффект при других вмешательствах.
• Ушной шум (тиннитус). Иногда шум в ушах после операции может усилиться или не измениться.
• Нарушение равновесия. Сразу после операции головокружение и неустойчивость являются нормальной частью процесса адаптации мозга. Этот период может длиться от нескольких дней до нескольких недель.
• Повреждение лицевого нерва. Этот нерв проходит в непосредственной близости от структур внутреннего уха. Его повреждение — редкое, но серьезное осложнение, которое может привести к асимметрии лица.
• Ликворея. Истечение спинномозговой жидкости, редкое осложнение при более инвазивных вмешательствах, таких как вестибулярная нейрэктомия.

Послеоперационный период требует терпения. Первое время пациент находится в стационаре под наблюдением. Ключевую роль в восстановлении играет вестибулярная реабилитация — специальный комплекс упражнений, который помогает мозгу быстрее адаптироваться к новым условиям и научиться поддерживать баланс без участия одного из вестибулярных аппаратов.

Жизнь после операции: адаптация и реабилитация

Успешная операция избавляет от внезапных и изнуряющих приступов вертиго, что кардинально меняет жизнь человека к лучшему. Возвращается уверенность, возможность планировать свой день и не бояться внезапной потери контроля. Однако важно понимать, что сама по себе болезнь Меньера не исчезает — операция лишь устраняет ее самое тяжелое проявление. Шум в ухе и некоторая степень тугоухости могут сохраниться.

Период адаптации — это время, когда мозг «переучивается». Вестибулярная гимнастика, назначенная специалистом, ускоряет этот процесс. Она включает упражнения для глаз, головы и тела, которые стимулируют мозг использовать оставшиеся источники информации о положении тела (здоровое ухо, зрение, проприоцепцию) более эффективно. Большинство пациентов со временем полностью адаптируются и возвращаются к полноценной жизни без головокружений.

Список литературы

1. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с.
2. Клинические рекомендации «Болезнь Меньера». Разработчик: Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2021.
3. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. — М.: Медицина, 1990. — 432 с.
4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Menière's disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation, Inc. // Otolaryngol Head Neck Surg. — 1995. — Vol. 113(3). — P. 181–185.
5. Hain T.C. Meniere's Disease // Cummings Otolaryngology-Head and Neck Surgery / Flint P.W., Haughey B.H., et al. — 6th ed. — Philadelphia, PA: Elsevier/Saunders, 2015. — Chapter 165.