Как прием опиоидных анальгетиков провоцирует остановки дыхания во сне

Прием опиоидных анальгетиков, назначаемых для купирования сильной боли, может провоцировать опасные остановки дыхания во сне — состояние, известное как опиоид-индуцированная депрессия дыхания (ОИРД). Это происходит из-за прямого подавляющего воздействия этих препаратов на дыхательный центр в головном мозге. Понимание этого механизма критически важно для безопасного использования данных лекарств, особенно для людей с уже существующими нарушениями дыхания или другими факторами риска. Этот процесс не является редким побочным эффектом, а представляет собой прямое фармакологическое следствие действия опиоидов, степень выраженности которого зависит от дозы, индивидуальных особенностей организма и сопутствующих состояний.

Механизм действия: как опиоиды влияют на центр дыхания

Основной механизм, посредством которого опиоидные анальгетики вызывают угнетение дыхания, связан с их воздействием на специфические рецепторы в головном мозге. В стволе мозга находится так называемый дыхательный центр — сложная сеть нейронов, которая в автоматическом режиме регулирует частоту и глубину наших вдохов и выдохов. Эта регуляция происходит в ответ на уровень углекислого газа (CO2) в крови.

Процесс выглядит следующим образом:

• Связывание с рецепторами. Опиоиды, попадая в организм, связываются с мю-опиоидными рецепторами, которые в большом количестве расположены на нейронах дыхательного центра.
• Снижение чувствительности к CO2. Связывание препарата с рецептором делает эти нейроны менее чувствительными к главному стимулу для дыхания — повышению концентрации углекислого газа в крови. В норме, когда уровень CO2 растёт, дыхательный центр немедленно посылает команду мышцам сделать вдох. Под действием опиоидов этот порог чувствительности значительно повышается.
• Подавление дыхательного ритма. Мозг начинает «игнорировать» сигналы о необходимости дышать, что приводит к урежению дыхания (брадипноэ) и уменьшению его глубины (гипопноэ). В тяжелых случаях это может привести к полной остановке дыхания — апноэ.

Таким образом, опиоид-индуцированная депрессия дыхания — это прямое следствие того, как эти препараты работают. Они не просто вызывают сонливость, а целенаправленно снижают активность жизненно важного центра, контролирующего дыхание.

Почему именно сон становится периодом высокого риска

Риск остановки дыхания на фоне приема опиоидов многократно возрастает именно во время сна. Это связано с тем, что сон сам по себе является состоянием, при котором контроль над дыханием физиологически ослабевает. Сочетание этого естественного процесса с действием препарата создает опасную ситуацию.

Во время сна происходят следующие изменения:

• Снижение мышечного тонуса. Тонус мышц верхних дыхательных путей (глотки, мягкого нёба) естественным образом снижается. Это может приводить к их сужению или полному спадению, что затрудняет прохождение воздуха и вызывает храп или эпизоды обструктивного апноэ сна.
• Уменьшение дыхательного драйва. Активность дыхательного центра в мозге во сне и так ниже, чем в состоянии бодрствования.

Опиоидные анальгетики усугубляют оба этих фактора. Они еще больше расслабляют мышцы дыхательных путей, увеличивая риск их коллапса. Одновременно они подавляют и без того сниженную активность дыхательного центра. Более того, препараты этой группы притупляют реакцию пробуждения. В норме, когда у спящего человека падает уровень кислорода или растёт уровень CO2, мозг посылает сигнал проснуться, чтобы восстановить нормальное дыхание. Опиоиды блокируют эту защитную реакцию, позволяя опасным паузам в дыхании продолжаться дольше и приводить к критическому падению кислорода в крови.

Какие виды нарушений дыхания могут возникать: от центрального апноэ до гиповентиляции

Под действием опиоидных анальгетиков могут развиваться различные типы нарушений дыхания во сне, которые могут существовать как по отдельности, так и в комбинации. Важно понимать их различия, чтобы оценить всю полноту проблемы.

Для лучшего понимания рассмотрим основные виды нарушений в таблице ниже.

Факторы, увеличивающие риск опиоид-индуцированной депрессии дыхания

Вероятность развития опасных для жизни нарушений дыхания не одинакова для всех пациентов, принимающих опиоидные анальгетики. Существует ряд факторов, которые значительно повышают этот риск. Их знание позволяет врачу более тщательно подходить к назначению терапии и мониторингу состояния пациента.

Вот основные факторы риска:

• Высокая доза препарата. Риск напрямую зависит от дозы: чем она выше, тем сильнее угнетение дыхания.
• Наличие синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС). Пациенты, которые уже страдают от остановок дыхания во сне, находятся в группе высочайшего риска. Опиоиды могут превратить легкую форму СОАС в тяжелую.
• Сопутствующий прием других седативных средств. Одновременное употребление опиоидов с бензодиазепинами (например, феназепам, диазепам), снотворными, некоторыми антидепрессантами или алкоголем многократно усиливает угнетающее действие на центральную нервную систему и дыхание.
• Пожилой возраст. У пожилых людей метаболизм лекарств замедлен, а чувствительность мозга к их действию повышена.
• Хронические заболевания легких. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или бронхиальной астмой имеют сниженный дыхательный резерв, что делает их более уязвимыми.
• Заболевания почек или печени. Нарушение функции этих органов замедляет выведение препарата из организма, что может привести к его накоплению и усилению побочных эффектов.

На что обратить внимание: признаки угнетения дыхания у спящего человека

Распознать признаки опиоид-индуцированной депрессии дыхания у спящего человека может быть сложно, но это жизненно важно, особенно для родственников и ухаживающих лиц. Своевременное выявление этих симптомов может предотвратить трагические последствия. Если вы наблюдаете за человеком, который принимает сильные обезболивающие, обращайте внимание на следующие тревожные признаки во время его сна.

Основные сигналы опасности:

• Очень медленное или поверхностное, едва заметное дыхание. Частота дыхания у взрослого в норме составляет 12–20 вдохов в минуту. Заметное урежение (менее 8–10 вдохов в минуту) — серьезный повод для беспокойства.
• Длительные паузы в дыхании. Задержки дыхания более 10 секунд являются эпизодами апноэ.
• Необычный храп. Громкий, прерывистый храп, который заканчивается всхрапыванием, фырканьем или звуком, похожим на удушье, может указывать на эпизоды обструкции.
• Изменение цвета кожи. Синюшный оттенок губ, кончиков пальцев или кожи лица (цианоз) — это поздний и очень грозный признак тяжелой нехватки кислорода (гипоксии).
• Трудности с пробуждением. Если человека невозможно разбудить или он находится в состоянии спутанного сознания, это может свидетельствовать о тяжелом угнетении центральной нервной системы.

При обнаружении любого из этих признаков, особенно цианоза или невозможности разбудить человека, необходимо немедленно вызывать скорую медицинскую помощь.

Список литературы

1. Клинические рекомендации: Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020.
2. Сомнология и медицина сна. Национальное руководство памяти А.Н. Вейна и Я.И. Левина / под ред. Г.В. Коврова. — М.: Издательство «Медфорум», 2020. — 560 с.
3. Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine // Anesthesiology. — 2016. — Vol. 124, No. 3. — P. 535–552.
4. Pattinson K.T.S. Opioids and the control of respiration // British Journal of Anaesthesia. — 2008. — Vol. 100, No. 6. — P. 747–758.
5. WHO guidelines on the pharmacological treatment of persisting pain in children with medical illnesses. — Geneva: World Health Organization, 2012.