Лекарственная терапия центрального апноэ: когда таблетки могут помочь

Лекарственная терапия центрального апноэ сна (ЦАС) — это вспомогательный метод лечения, который применяется в строго определенных клинических ситуациях, когда другие подходы, в первую очередь неинвазивная вентиляция легких, оказываются недостаточно эффективными или не могут быть использованы. В отличие от обструктивного апноэ, при котором проблема заключается в механическом перекрытии дыхательных путей, центральное апноэ сна возникает из-за сбоя в работе дыхательного центра головного мозга. Мозг на время «забывает» посылать команду мышцам, ответственным за дыхание. Поэтому и подход к лечению здесь принципиально иной: медикаменты нацелены не на расширение глотки, а на стимуляцию самого центра управления дыханием.

В чем отличие центрального апноэ от обструктивного и почему это важно для лечения

Понимание разницы между двумя основными типами апноэ сна является ключом к выбору правильной тактики лечения. Неверная терапия не просто не принесет пользы, но и может навредить. Центральное апноэ сна — это состояние, при котором дыхательные усилия полностью прекращаются из-за отсутствия сигнала от мозга. Обструктивное апноэ сна, напротив, характеризуется сохраненной работой дыхательного центра, но воздух не может попасть в легкие из-за спадения стенок глотки.

Представьте себе электрическую цепь с выключателем и лампочкой. При обструктивном апноэ выключатель (мозг) работает, но провод к лампочке (дыхательные пути) пережат — свет не горит. При ЦАС сам выключатель (мозг) периодически отключается, и неважно, в каком состоянии провод. Лекарства, используемые при центральном апноэ сна, направлены на то, чтобы «починить» именно этот выключатель или сделать его более чувствительным к сигналам организма, таким как уровень углекислого газа в крови. Именно поэтому препараты для лечения ЦАС совершенно бесполезны и даже опасны при обструктивной форме заболевания.

Основные цели медикаментозного лечения центрального апноэ сна

Медикаментозная терапия при ЦАС не рассматривается как основной или универсальный метод. Она назначается врачом-сомнологом или неврологом после тщательной диагностики, как правило, полисомнографии, и преследует несколько конкретных целей. Важно понимать, что таблетки не «лечат» причину, а скорее помогают организму компенсировать нарушение.

Вот главные задачи, которые решает лекарственная терапия:

• Стимуляция дыхательного центра. Некоторые препараты напрямую воздействуют на нейроны в продолговатом мозге, заставляя их посылать дыхательные импульсы более регулярно и стабильно.
• Повышение чувствительности хеморецепторов. Хеморецепторы — это датчики в организме, которые реагируют на уровень кислорода и углекислого газа в крови. При центральном апноэ их чувствительность может быть снижена. Лекарства помогают «настроить» эти датчики, чтобы они вовремя сигнализировали мозгу о необходимости сделать вдох.
• Стабилизация дыхания. Особенно это актуально для форм ЦАС, связанных с сердечной недостаточностью (дыхание Чейна-Стокса), когда периоды полной остановки дыхания сменяются периодами очень частого и глубокого дыхания. Препараты помогают сгладить эти колебания.
• Уменьшение количества эпизодов апноэ и гипопноэ. Главная практическая цель — сократить число остановок и значительных ослаблений дыхания во сне, тем самым улучшая насыщение крови кислородом и структуру сна.

Ключевые группы препаратов, применяемых при ЦАС

Выбор конкретного препарата зависит от причины центрального апноэ, сопутствующих заболеваний и индивидуальных особенностей пациента. Назначение любого из этих лекарств требует строгого врачебного контроля и наблюдения за эффективностью и побочными эффектами. Самостоятельный прием категорически недопустим.

Ниже представлена таблица с основными группами препаратов, которые могут использоваться в терапии центрального апноэ сна.

Когда лекарства — не первый выбор: ограничения и риски

Несмотря на существование медикаментозных опций, важно понимать, что они не являются панацеей и применяются ограниченно. Основным методом лечения большинства форм центрального апноэ сна остается неинвазивная вентиляция легких с помощью специальных аппаратов (СИПАП, БИПАП, адаптивная сервовентиляция). Лекарства назначаются лишь тогда, когда аппаратная терапия невозможна или не дает нужного эффекта.

Существует несколько причин такой сдержанности:

• Побочные эффекты. Все перечисленные препараты имеют серьезные побочные эффекты. Например, ацетазоламид может вызывать парестезии (ощущение покалывания), усталость и образование камней в почках. Теофиллин может провоцировать бессонницу, головную боль, тошноту и жизнеугрожающие аритмии.
• Необходимость индивидуального подбора дозы. Эффективная и безопасная доза может сильно варьироваться от пациента к пациенту, что требует тщательного врачебного наблюдения.
• Лекарство не устраняет первопричину. Медикаменты лишь временно стимулируют дыхание, но не лечат основное заболевание, которое вызвало ЦАС (например, сердечную недостаточность или последствия инсульта).
• Ограниченная доказательная база. Для многих препаратов крупные исследования, подтверждающие их долгосрочную эффективность и безопасность именно при центральном апноэ сна, все еще немногочисленны.

Роль лечения основного заболевания в терапии центрального апноэ

Центральное апноэ сна редко бывает самостоятельным заболеванием. Чаще всего это симптом или осложнение другой, более серьезной патологии. Успешная терапия этого основного заболевания часто приводит к значительному улучшению или даже полному исчезновению ЦАС, делая специфическую лекарственную терапию ненужной.

Наиболее частые причины центрального апноэ, требующие первоочередного внимания:

• Застойная сердечная недостаточность. Оптимизация работы сердца с помощью кардиологических препаратов и других методов лечения — основа терапии дыхания Чейна-Стокса, специфической формы ЦАС при этой патологии.
• Неврологические заболевания. Последствия инсульта, травмы головного мозга, опухоли или дегенеративные заболевания могут повреждать дыхательный центр. Лечение основного неврологического процесса имеет первостепенное значение.
• Прием опиоидных анальгетиков. Эти препараты угнетают дыхательный центр. Снижение дозы или замена препарата под контролем врача может полностью устранить проблему.

Поэтому перед тем, как рассматривать вопрос о назначении стимуляторов дыхания, необходимо провести полное обследование и направить все усилия на коррекцию первопричины.

Самолечение недопустимо: почему необходим контроль врача

Любые попытки самостоятельного подбора или приема препаратов для стимуляции дыхания при подозрении на апноэ сна могут быть чрезвычайно опасны для здоровья и жизни. Только врач-сомнолог или невролог на основании данных полисомнографии может точно установить тип и тяжесть апноэ, выявить его причину и определить, нужна ли вообще лекарственная терапия.

Процесс назначения и ведения пациента на медикаментозной терапии ЦАС включает в себя несколько обязательных этапов: точная диагностика, подбор минимально эффективной дозы, постоянный мониторинг побочных эффектов и регулярная оценка результативности лечения, в том числе с помощью повторных исследований сна. Без этого комплексного подхода лечение может оказаться неэффективным и небезопасным.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Синдром центрального апноэ во сне». Российское общество сомнологов. — М., 2018.
2. Левин Я.И., Полуэктов М.Г. Сомнология и медицина сна. — М.: Медфорум, 2013. — 432 с.
3. Неврология: национальное руководство / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, В.И. Скворцовой, А.Б. Гехт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 880 с.
4. Бузунов Р.В., Легейда И.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей. Практическое руководство для врачей. — М., 2013. — 114 с.
5. Dempsey J.A., Veasey S.C., Morgan B.J., O'Donnell C.P. Pathophysiology of sleep apnea // Physiological reviews. — 2010. — Vol. 90(1). — P. 47-112.