Как ставят диагноз КРБС: применение будапештских критериев в практике невролога

Комплексный регионарный болевой синдром, или КРБС, представляет собой хроническое болевое состояние, которое обычно развивается после травмы, операции, инсульта или инфаркта миокарда и характеризуется непропорциональной по интенсивности и длительности болью, а также вегетативно-трофическими нарушениями. Постановка точного диагноза комплексного регионарного болевого синдрома является ключевым этапом для начала своевременного и эффективного лечения, поскольку это состояние значительно ухудшает качество жизни пациентов. Одним из наиболее признанных и широко используемых инструментов для диагностики КРБС являются Будапештские критерии, разработанные Международной ассоциацией по изучению боли (IASP). Понимание этих критериев и их правильное применение в практике невролога помогает не только отличить комплексный регионарный болевой синдром от других болевых состояний, но и обеспечить пациенту необходимую поддержку и терапию.

Что такое комплексный регионарный болевой синдром и почему важен правильный диагноз

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) – это сложное хроническое состояние, при котором человек испытывает сильную, часто инвалидизирующую боль, затрагивающую конечность (руку или ногу) после какого-либо повреждения, которое могло быть даже незначительным. Эта боль не соответствует тяжести первоначальной травмы и часто сопровождается другими симптомами, такими как отёк, изменения температуры и цвета кожи, повышенное потоотделение, а также нарушения двигательной функции. Важность правильного и раннего диагноза комплексного регионарного болевого синдрома невозможно переоценить, поскольку без своевременной терапии состояние может прогрессировать, приводя к необратимым изменениям в тканях, суставах и мышцах, а также значительно снижая функциональность поражённой конечности и качество жизни человека. Точное определение КРБС позволяет начать целенаправленное лечение, направленное на облегчение боли, восстановление функции и предотвращение дальнейшего ухудшения состояния.

Почему диагностика комплексного регионарного болевого синдрома может быть сложной

Диагностика комплексного регионарного болевого синдрома представляет собой непростую задачу из-за разнообразия его симптомов, неспецифического характера некоторых проявлений и отсутствия единственного объективного теста, который мог бы подтвердить или исключить это состояние. Симптомы КРБС могут быть схожи с признаками многих других заболеваний, таких как тромбоз глубоких вен, артрит, инфекции, лимфедема или другие формы нейропатической боли. Кроме того, индивидуальная реакция организма на травму и боль может сильно варьировать, что затрудняет унификацию диагностического подхода. Пациенты часто приходят к врачу с уже развившимися симптомами, иногда спустя недели или месяцы после предполагаемой причины, когда клиническая картина становится более выраженной и сложной. Отсутствие чётких биомаркеров или инструментальных методов, однозначно указывающих на комплексный регионарный болевой синдром, требует от невролога глубоких знаний, внимательного анализа клинической картины и тщательной дифференциальной диагностики.

Основные признаки комплексного регионарного болевого синдрома: симптомы и проявления

Комплексный регионарный болевой синдром проявляется целым комплексом симптомов, которые могут быть разделены на несколько категорий и затрагивают сенсорную, вазомоторную, судомоторную/отёчную и двигательно-трофическую сферы. Понимание этих проявлений является фундаментом для применения Будапештских критериев диагностики КРБС. Для наглядности основные категории симптомов комплексного регионарного болевого синдрома представлены в следующей таблице: Эти симптомы должны присутствовать в определённой комбинации и быть непропорциональными любому другому диагнозу, чтобы соответствовать критериям комплексного регионарного болевого синдрома. Важно отметить, что проявления могут изменяться со временем и не всегда присутствуют все одновременно.

Будапештские критерии КРБС: золотой стандарт диагностики

Будапештские критерии диагностики комплексного регионарного болевого синдрома были разработаны в 2004 году Международной ассоциацией по изучению боли (IASP) и являются наиболее широко признанным и валидированным инструментом для постановки диагноза КРБС. Они представляют собой набор клинических признаков и симптомов, которые должны быть оценены специалистом для определения наличия заболевания. Эти критерии стандартизируют диагностический процесс, уменьшая субъективность и улучшая точность диагноза. Для постановки диагноза комплексного регионарного болевого синдрома необходимо, чтобы пациент соответствовал всем четырём следующим критериям:

1. Наличие постоянной боли, непропорциональной любому инициирующему событию. Это означает, что боль не должна соответствовать ожидаемой интенсивности или длительности для травмы или состояния, которое предположительно её вызвало.
2. Сообщение о наличии как минимум одного симптома в трёх из четырёх следующих категорий:
   • Сенсорные симптомы: гипералгезия (повышенная чувствительность к болевым стимулам) или аллодиния (боль от неболевых стимулов, таких как лёгкое прикосновение).
   • Вазомоторные симптомы: асимметрия температуры кожи (конечность холоднее или теплее), асимметрия цвета кожи (бледность, покраснение, цианоз).
   • Судомоторные / Отёчные симптомы: асимметрия потоотделения (гипергидроз или гипогидроз) или отёк.
   • Двигательные / Трофические симптомы: снижение объёма движений, мышечная слабость, тремор, дистония, трофические изменения кожи, волос, ногтей.
3. Наблюдение как минимум одного признака в двух или более из тех же четырёх категорий во время обследования:
   • Сенсорные признаки: доказательства гипералгезии (например, к уколу иглой) или аллодинии (например, к лёгкому прикосновению или давлению, к движению).
   • Вазомоторные признаки: асимметрия температуры кожи или асимметрия цвета кожи.
   • Судомоторные / Отёчные признаки: асимметрия потоотделения или отёк.
   • Двигательные / Трофические признаки: снижение объёма движений, мышечная слабость, тремор, дистония, трофические изменения кожи, волос, ногтей.
4. Отсутствие другого диагноза, который мог бы лучше объяснить симптомы и признаки. Этот критерий подчёркивает важность тщательной дифференциальной диагностики для исключения других возможных причин болевого синдрома.

Эти критерии являются краеугольным камнем в практике невролога и других специалистов, занимающихся лечением боли, так как они позволяют выявить КРБС, основываясь на совокупности клинических данных, а не на каком-либо одном изолированном симптоме.

Практическое применение Будапештских критериев в неврологической практике

Практическое применение Будапештских критериев в неврологической практике требует систематического подхода и внимательного анализа как субъективных жалоб пациента, так и объективных данных физикального осмотра. Невролог должен не просто проверить наличие каждого симптома, но и оценить их выраженность, продолжительность и соответствие общей клинической картине.

Сбор анамнеза и жалоб пациента

Первый и один из наиболее важных шагов – это тщательный сбор анамнеза. Врач подробно расспрашивает пациента о характере боли, её интенсивности, локализации, факторах, которые усиливают или уменьшают боль. Особое внимание уделяется началу симптомов после травмы, операции или другого провоцирующего события. Неврологу важно узнать о наличии таких ощущений, как жжение, покалывание, онемение, а также о любых изменениях в поражённой конечности, которые пациент заметил: изменение цвета или температуры кожи, отёчность, повышенное или пониженное потоотделение, изменения в росте волос или ногтей. Пациента просят описать свои ощущения в сравнении с противоположной конечностью. Эта информация помогает выявить соответствие сенсорным, вазомоторным, судомоторным/отёчным и двигательно-трофическим категориям Будапештских критериев.

Физикальный осмотр и объективная оценка

После сбора анамнеза проводится тщательный физикальный осмотр. Невролог осматривает поражённую конечность, сравнивая её с противоположной. Оценивается:

• Температура кожи: с помощью тыльной стороны ладони или специального термометра измеряется температура кожи в разных участках поражённой конечности и сравнивается с неповреждённой.
• Цвет кожи: отмечаются любые изменения – покраснение, бледность, синюшность.
• Наличие отёка: путём пальпации и визуального осмотра оценивается степень отёчности, её локализация.
• Потоотделение: оценивается влажность кожи.
• Трофические изменения: обращается внимание на состояние кожи (истончение, сухость, шелушение), волос (выпадение, усиленный рост), ногтей (ломкость, изменение формы, ускоренный или замедленный рост).
• Объём движений: проверяются активные и пассивные движения в суставах поражённой конечности, выявляются ограничения.
• Мышечная сила и тонус: оценивается сила мышц, наличие тремора или дистонии.
• Сенсорная функция: проводится тестирование чувствительности – проверяется реакция на лёгкое прикосновение (аллодиния), болевые стимулы (гипералгезия), вибрацию, температуру.

Все выявленные объективные признаки должны быть задокументированы, чтобы в дальнейшем сопоставить их с третьим критерием Будапештских критериев, требующим наличия наблюдаемых признаков в двух и более категориях.

Оценка по Будапештским критериям

На заключительном этапе невролог сопоставляет все собранные данные с Будапештскими критериями. Если пациент сообщает о симптомах, соответствующих трём из четырёх категорий, и у врача есть объективные признаки как минимум в двух из этих категорий, при этом исключены другие возможные диагнозы, то диагноз комплексного регионарного болевого синдрома считается подтверждённым. Важно помнить, что каждый из четырёх критериев должен быть удовлетворён. Этот процесс требует комплексного мышления и клинического опыта, чтобы не упустить ни одной детали и принять обоснованное диагностическое решение.

Дифференциальная диагностика комплексного регионарного болевого синдрома

Дифференциальная диагностика является критически важным этапом в постановке диагноза комплексного регионарного болевого синдрома, поскольку его симптомы могут имитировать проявления многих других заболеваний. Цель дифференциальной диагностики – исключить все состояния, которые могли бы лучше объяснить текущую клиническую картину пациента. Невролог тщательно анализирует все возможные причины боли и других симптомов в поражённой конечности. Вот список состояний, с которыми чаще всего приходится дифференцировать комплексный регионарный болевой синдром:

• Инфекции: Целлюлит (воспаление подкожно-жировой клетчатки), остеомиелит (воспаление костной ткани), артрит инфекционного генеза.
• Сосудистые заболевания: Тромбоз глубоких вен, периферическая артериальная окклюзия, васкулит.
• Неврологические патологии: Невропатии различной этиологии (диабетическая, алкогольная), радикулопатии, компрессионно-ишемические нейропатии, полинейропатии.
• Ревматологические заболевания: Различные виды артритов (ревматоидный, подагрический), фибромиалгия, системные заболевания соединительной ткани.
• Травматические повреждения: Неправильно сросшиеся переломы, хронические последствия повреждений связок и сухожилий, недиагностированные повреждения нервов.
• Опухоли: Новообразования, вызывающие сдавление нервов или структур конечности.
• Психогенные расстройства: Соматоформные болевые расстройства, конверсионные расстройства.
• Лимфедема: Хронический отёк, связанный с нарушением оттока лимфы.

Для исключения этих состояний могут быть назначены дополнительные исследования: лабораторные анализы крови (общий анализ, С-реактивный белок, ревматологические маркеры), ультразвуковое исследование сосудов, рентгенография, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) конечности, электронейромиография. Только после тщательного исключения всех возможных альтернативных диагнозов и подтверждения соответствия всем Будапештским критериям, невролог может уверенно поставить диагноз комплексного регионарного болевого синдрома.

Значение ранней и точной диагностики КРБС

Ранняя и точная диагностика комплексного регионарного болевого синдрома имеет первостепенное значение для успешного лечения и предотвращения долгосрочных осложнений. Чем раньше установлен диагноз КРБС, тем выше шансы на эффективное купирование болевого синдрома и предотвращение прогрессирования заболевания. Вот основные причины, почему ранняя диагностика КРБС так важна:

• Предотвращение хронизации боли: Своевременное начало лечения помогает разорвать порочный круг боли и воспаления, не допуская её перехода в хроническую форму, которая гораздо труднее поддаётся терапии.
• Минимизация функциональных нарушений: Длительное отсутствие адекватного лечения комплексного регионарного болевого синдрома приводит к ограничению подвижности суставов, мышечной атрофии, контрактурам и другим трофическим изменениям, которые могут стать необратимыми. Ранняя диагностика позволяет начать реабилитационные мероприятия до развития этих осложнений.
• Снижение потребности в интенсивной медикаментозной терапии: На ранних стадиях комплексного регионарного синдрома часто достаточно менее агрессивных методов лечения, тогда как при запущенных формах требуются более сильные анальгетики и инвазивные процедуры.
• Улучшение прогноза и качества жизни: Пациенты, получившие диагноз КРБС и начавшие лечение в ранние сроки, имеют значительно лучший прогноз в отношении уменьшения боли, восстановления функции конечности и общего улучшения качества жизни.
• Психологическая поддержка: Понимание причины своих страданий и наличие чёткого плана лечения снижают уровень тревоги и депрессии у пациентов, что само по себе является важным фактором в процессе выздоровления.

Таким образом, внимательное отношение к жалобам пациента, глубокие знания Будапештских критериев и тщательное проведение дифференциальной диагностики позволяют неврологу своевременно выявить комплексный регионарный болевой синдром и начать комплексную терапию, что является залогом успешного исхода для пациента.

Список литературы

1. Балабанова В.Г., Загорулько О.И. Комплексный регионарный болевой синдром: диагностика и лечение // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. — 2017. — № 4. — С. 84–90.
2. МКБ-10. Международная классификация болезней 10-го пересмотра. — Всемирная организация здравоохранения, 2010.
3. Мерта Дж. Справочник Мерта по клиническому мышлению. — М.: МИА, 2012.
4. Harden R.N., Bruehl S., Stanton-Hicks M., Wilson P.R. Complex regional pain syndrome: an evidence-based conceptualization // Pain. — 2007. — Vol. 129, № 3. — P. 263-273.
5. International Association for the Study of Pain (IASP). Classification of Chronic Pain. Descriptors of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 2nd ed. — Seattle: IASP Press, 2011.
6. IASP (International Association for the Study of Pain). Complex regional pain syndrome (CRPS). Доступно по адресу: https://www.iasp-pain.org/resources/fact-sheets/complex-regional-pain-syndrome-crps/