Микрохирургия, эмболизация и Гамма-нож: как лечат АВМ мозга

Артериовенозная мальформация (АВМ) головного мозга — это сплетение аномальных сосудов, где артерии напрямую соединяются с венами, минуя капилляры. Такое образование создаёт риск разрыва и кровоизлияния. Современная медицина предлагает три подхода для устранения этой угрозы: микрохирургическое удаление, эндоваскулярную эмболизацию и радиохирургию (Гамма-нож). Каждый метод имеет свои особенности, показания и ограничения.

Микрохирургическое удаление артериовенозной мальформации

Микрохирургия — это открытая операция, при которой нейрохирург через небольшое отверстие в черепе (трепанационное окно) удаляет сосудистый клубок под увеличением микроскопа. Этот метод обеспечивает прямой визуальный контроль, что особенно важно при сложном расположении АВМ. Операция проводится под общей анестезией и длится от 4 до 8 часов.

Ключевые преимущества микрохирургии:

• Немедленная ликвидация риска кровоизлияния после успешного удаления.
• Возможность полного иссечения мальформации за одну процедуру.
• Гистологическая верификация диагноза.

Основные риски включают повреждение окружающих тканей мозга, интраоперационное кровотечение или послеоперационный отёк. Реабилитация занимает 4–6 недель, а полное восстановление может длиться до полугода. Этот подход чаще применяется при поверхностных АВМ диаметром до 3–4 см.

Эндоваскулярная эмболизация артериовенозной мальформации

Эмболизация — малоинвазивная процедура, при которой тонкий катетер вводится через бедренную артерию и под рентген-контролем продвигается к сосудам АВМ. Через катетер подаётся эмболизирующий агент (медицинский клей, микроспирали или жидкие полимеры), блокирующий кровоток в мальформации.

Эта методика часто используется как этап подготовки перед микрохирургией или радиохирургией для уменьшения размера АВМ. Преимущества эндоваскулярного подхода:

• Отсутствие разрезов и трепанации.
• Сокращённый период госпитализации (1–3 дня).
• Возможность лечения глубоко расположенных образований.

Важно понимать, что эмболизация редко полностью устраняет крупные АВМ за один сеанс. Могут потребоваться повторные процедуры. Риски включают ишемию мозга при миграции эмболизата или повреждение сосуда катетером.

Радиохирургия Гамма-ножом при артериовенозной мальформации

Гамма-нож — неинвазивная установка, фокусирующая 192 пучка радиации на АВМ. Излучение вызывает постепенное утолщение стенок сосудов и их "запечатывание" в течение 1–3 лет. Процедура длится 30–60 минут и не требует наркоза — только местного обезболивания для фиксации стереотаксической рамки.

Особенности радиохирургии:

• Отсутствие хирургических разрезов и кровопотери.
• Амбулаторное проведение — пациент уходит домой в день процедуры.
• Минимальный риск интраоперационных осложнений.

Этот метод эффективен для малых АВМ (до 3 см), расположенных в функционально значимых зонах мозга. Главный недостаток — отсроченный результат: риск кровоизлияния сохраняется до полной облитерации сосудов. В 10–15% случаев возможно лучевое повреждение окружающих тканей.

Как выбирают метод лечения артериовенозной мальформации

Решение принимает консилиум нейрохирургов, учитывая:

• Размер и расположение: Глубокие АВМ часто недоступны для скальпеля, мелкие образования в чувствительных зонах — мишень для Гамма-ножа.
• Анатомию сосудов: Наличие аневризм или узких дренирующих вен влияет на стратегию.
• Возраст и анамнез: При остром кровоизлиянии предпочтение отдаётся микрохирургии.
• Шкалу Spetzler-Martin: Оценивает операционный риск по баллам (I–V), где I–II — показание к операции.

В 40% случаев применяют комбинацию методов: например, эмболизацию для уменьшения АВМ с последующей радиохирургией. Ваша медицинская команда объяснит, почему выбран конкретный подход в вашей ситуации.

Контроль после лечения артериовенозной мальформации

После вмешательства требуется регулярное наблюдение:

• После микрохирургии или эмболизации — МРТ/ангиография через 6–12 месяцев.
• После радиохирургии — ежегодная МРТ в течение 3 лет для подтверждения облитерации.

Даже при успешном лечении у некоторых пациентов сохраняются неврологические симптомы (головные боли, судороги). Это связано с необратимыми изменениями в тканях мозга. Симптоматическая терапия и реабилитация помогают улучшить качество жизни.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Артериовенозные мальформации головного мозга». Ассоциация нейрохирургов России, 2018.
2. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. — М.: Видар, 1997. — 472 с.
3. Spetzler R.F., Martin N.A. A proposed grading system for arteriovenous malformations. Journal of Neurosurgery. 1986;65(4):476-483.
4. Derdeyn C.P., Zipfel G.J., Albuquerque F.C., et al. Management of Brain Arteriovenous Malformations: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2017;48(8):e200-e224.
5. Lunsford L.D., Kondziolka D., Flickinger J.C. Gamma knife brain surgery. Progress in Neurological Surgery. 1998;14:1-228.