Транскраниальное удаление аденомы гипофиза: когда применяется открытая операция

Транскраниальное удаление аденомы гипофиза — это нейрохирургическая операция, при которой доступ к опухоли осуществляется через трепанационное отверстие в черепе (краниотомию). Несмотря на то что «золотым стандартом» в лечении большинства аденом сегодня считается менее инвазивный трансфеноидальный доступ (через нос), открытая операция остается незаменимым методом для определенных, наиболее сложных клинических случаев. Выбор этого подхода продиктован не «устаревшими» технологиями, а исключительно соображениями максимальной безопасности для пациента и стремлением к полному удалению новообразования, когда другие методы бессильны или сопряжены с высоким риском.

Почему открытая операция все еще необходима в эпоху эндоскопии

Основная причина, по которой нейрохирурги прибегают к транскраниальному доступу, заключается в особенностях самой аденомы гипофиза: ее размере, форме и характере роста. Эндоскопический доступ через носовые ходы идеален для удаления небольших и средних опухолей, расположенных в пределах турецкого седла — костного ложа, где находится гипофиз. Однако когда аденома вырастает до гигантских размеров и распространяется за пределы этой области, сдавливая критически важные структуры мозга, подход через нос становится похож на попытку вытащить сложный предмет через замочную скважину. Открытая операция, в свою очередь, предоставляет хирургу широкий обзор, позволяет визуально контролировать зрительные нервы, сонные артерии и другие участки мозга, обеспечивая более радикальное и безопасное удаление сложной опухоли.

Основные показания к транскраниальной хирургии аденомы гипофиза

Решение о проведении открытой операции всегда принимается на основе комплексной оценки данных нейровизуализации (МРТ, КТ) и клинической картины. Существует несколько четких критериев, при которых транскраниальный доступ является предпочтительным или единственно возможным вариантом. Вот ключевые из них:

• Гигантский размер опухоли. Аденомы диаметром более 4 сантиметров часто имеют сложное строение и распространяются в несколько отделов черепа, что делает их полное удаление через нос технически невозможным.
• Сложная форма новообразования. Опухоли в форме «песочных часов» или многоузловые аденомы, имеющие узкую часть в области турецкого седла и массивные узлы над ним, требуют прямого визуального контроля, который может обеспечить только краниотомия.
• Боковое (латеральное) распространение. Прорастание аденомы в кавернозные синусы — области по бокам от гипофиза, где проходят сонные артерии и черепные нервы, — является одним из главных показаний к открытой операции для безопасного удаления опухолевой ткани.
• Выраженное распространение вверх (супраселлярное). Когда аденома значительно смещает и сдавливает зрительные нервы и их перекрест (хиазму), прямой доступ сверху позволяет бережно отделить опухоль от этих нежных структур под полным визуальным контролем.
• Плотная, фиброзная консистенция опухоли. Некоторые аденомы очень плотные по своей структуре, и удалить их по частям через узкий эндоскопический канал бывает крайне затруднительно.
• Повторная операция. Если после предыдущего трансфеноидального вмешательства осталась значительная часть опухоли со сложной локализацией, повторная операция часто проводится уже транскраниальным доступом.

Размер и форма опухоли как ключевые факторы выбора

Размер аденомы — один из первых параметров, на который обращает внимание нейрохирург. Аденомы классифицируются как микроаденомы (менее 1 см) и макроаденомы (более 1 см). Особую категорию составляют гигантские аденомы (более 4 см). Именно последние чаще всего требуют транскраниального удаления. Гигантская опухоль не просто занимает пространство, она деформирует и отодвигает жизненно важные структуры головного мозга. Попытка удалить такое образование через нос сопряжена с риском неполного удаления и оставления частей опухоли в труднодоступных зонах.

Не менее важна и форма. Классический пример — аденома в форме «песочных часов». У нее есть относительно небольшая часть внутри турецкого седла и крупный узел над ним, а между ними — узкая «талия», зажатая диафрагмой седла. Удалить верхнюю, массивную часть через эту узкую перемычку снизу практически невозможно без риска повреждения окружающих тканей. Транскраниальный доступ позволяет подойти к верхнему узлу напрямую, что является более безопасной и эффективной тактикой.

Врастание аденомы в соседние структуры: когда нужен прямой доступ

Анатомия основания черепа чрезвычайно сложна. Рядом с гипофизом проходят крупнейшие артерии, питающие мозг (внутренние сонные артерии), и нервы, отвечающие за движение глаз. Все эти структуры находятся в так называемых кавернозных синусах. Если аденома гипофиза врастает в эту область, риски при операции через нос резко возрастают. Хирург работает в ограниченном пространстве и не может полностью контролировать свои манипуляции вблизи сосудов и нервов.

Открытая операция в таких случаях предоставляет неоценимое преимущество. Нейрохирург получает прямой визуальный доступ к сонным артериям и нервам, может аккуратно отделить от них опухоль, используя микрохирургическую технику. Это значительно снижает риск тяжелых осложнений, таких как кровотечение или неврологический дефицит, и повышает шансы на максимально полное удаление новообразования.

Сравнительная таблица методов хирургического лечения

Для лучшего понимания различий между подходами ниже представлена сравнительная таблица, которая обобщает ключевые особенности каждого метода.

Что важно понимать пациенту перед операцией

Выбор метода хирургического лечения аденомы гипофиза — это всегда взвешенное решение, которое принимается командой специалистов на основании объективных данных. Если вам рекомендовано транскраниальное удаление аденомы гипофиза, это не означает, что ваш случай «хуже» или «безнадежнее». Это означает, что для вашей конкретной анатомической ситуации именно этот метод является наиболее безопасным и эффективным, позволяющим достичь наилучшего результата.

Важно обсудить все детали с вашим лечащим врачом и нейрохирургом. Не стесняйтесь задавать вопросы о причинах выбора именно этого доступа, о возможных рисках и ожидаемых результатах. Понимание логики врачебных решений помогает снизить тревогу и настроиться на успешное лечение. Современная нейрохирургия располагает отточенными методиками и технологиями, которые позволяют проводить даже такие сложные вмешательства с высокой степенью безопасности.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гипопитуитаризм». Разработчик: Российская ассоциация эндокринологов. — 2021.
2. Нейрохирургия: учебник / под ред. В. В. Крылова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 968 с.
3. Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под ред. Б. В. Гайдара. — СПб.: Гиппократ, 2002. — 648 с.
4. Fleseriu M., Auchus R., Bancos I., Ben-Shlomo A., Chee G. H. et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update // The Lancet Diabetes & Endocrinology. — 2021. — Vol. 9, № 12. — P. 847-875.
5. Laws E. R., Sheehan J. P., Sheehan J. M., Jagannathan J., Jane J. A. Jr. A history of pituitary surgery // Journal of neurosurgery. — 2017. — Vol. 127, № 5. — P. 1162-1170.
6. Greenberg M. S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. Thieme, 2019. — 1888 p.