Транссфеноидальная хирургия: малотравматичный метод удаления аденомы

Транссфеноидальная хирургия (ТСХ) — это современный и малотравматичный метод удаления опухолей гипофиза, в первую очередь аденом, через естественные носовые ходы. Данный подход позволяет нейрохирургу получить доступ к основанию черепа, где располагается гипофиз, без необходимости выполнять трепанацию черепа (краниотомию). Благодаря использованию эндоскопической техники и систем нейронавигации транссфеноидальная аденомэктомия стала золотым стандартом в лечении большинства новообразований гипофиза, предлагая пациентам высокую эффективность при минимальном вмешательстве в здоровые ткани и более короткий период восстановления.

Что такое транссфеноидальная хирургия и в чем ее преимущество

Суть метода заключается в доступе к турецкому седлу — костному углублению в основании черепа, где находится гипофиз, — через клиновидную пазуху, которая является одной из придаточных пазух носа. Нейрохирург, часто совместно с оториноларингологом (ЛОР-врачом), вводит через носовой ход тонкий инструмент — эндоскоп, оснащенный камерой и источником света. Изображение с камеры в многократном увеличении передается на монитор, что обеспечивает превосходную визуализацию операционного поля. Это позволяет хирургу с высокой точностью удалить аденому, максимально сохраняя здоровую ткань гипофиза.

Основное преимущество транссфеноидальной хирургии перед традиционной краниотомией заключается в ее минимальной инвазивности. Ниже перечислены ключевые достоинства этого подхода.

• Отсутствие внешних разрезов и шрамов на голове. Все манипуляции производятся через нос, что обеспечивает отличный косметический результат.
• Минимальная травматизация головного мозга. Хирург не затрагивает и не смещает структуры головного мозга для доступа к опухоли, что значительно снижает риск неврологических осложнений.
• Короткий период госпитализации. В большинстве случаев пациент проводит в стационаре от 3 до 5 дней, в то время как после краниотомии этот срок может быть значительно дольше.
• Более быстрое восстановление. Пациенты быстрее возвращаются к привычной жизни и работе благодаря меньшему объему хирургической травмы.
• Снижение болевого синдрома в послеоперационном периоде. Дискомфорт обычно связан с заложенностью носа, а не с сильными головными болями, характерными для открытых операций.

Показания к проведению транссфеноидальной аденомэктомии

Решение о необходимости хирургического вмешательства принимается командой специалистов, включая нейрохирурга, эндокринолога и офтальмолога, на основании комплексной оценки состояния пациента. Транссфеноидальная аденомэктомия является методом выбора для большинства аденом гипофиза. Основные показания к операции включают следующие состояния:

• Гормонально-активные аденомы. Опухоли, продуцирующие избыточное количество гормонов (пролактин, соматотропный гормон, АКТГ), которые вызывают такие заболевания, как акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, или не поддаются медикаментозной терапии (в случае пролактином).
• Крупные аденомы (макроаденомы). Новообразования размером более 1 см, которые сдавливают окружающие структуры, в первую очередь зрительные нервы и их перекрест (хиазму). Это проявляется ухудшением зрения, выпадением полей зрения и требует скорейшего хирургического вмешательства для предотвращения необратимой слепоты.
• Апоплексия гипофиза. Острое состояние, вызванное кровоизлиянием в аденому или ее некрозом, которое сопровождается резкой головной болью, нарушением зрения и возможным угнетением сознания. Требует экстренной операции.
• Негормональные аденомы. Опухоли, которые не производят гормонов, но увеличиваются в размерах и вызывают симптомы сдавления окружающих тканей (головные боли, нарушения зрения, гипопитуитаризм — недостаточность функции гипофиза).

Как проходит подготовка к операции

Качественная подготовка является залогом успешного проведения операции и гладкого послеоперационного периода. Она начинается за несколько недель до назначенной даты и включает в себя несколько важных этапов. Цель подготовки — максимально точно оценить состояние пациента, минимизировать риски и создать оптимальные условия для работы хирургической бригады.

Стандартный план предоперационной подготовки выглядит следующим образом:

1. Консультации специалистов. Пациент проходит осмотр у нейрохирурга для обсуждения деталей операции, эндокринолога для оценки и коррекции гормонального фона, офтальмолога для детального исследования полей и остроты зрения, а также терапевта и анестезиолога для оценки общего состояния здоровья и исключения противопоказаний к наркозу.
2. Лабораторные и инструментальные исследования. Проводится стандартный набор анализов: общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, анализы на инфекции. Обязательным является развернутое гормональное исследование для оценки функции гипофиза. Ключевым методом визуализации является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастным усилением, которая позволяет точно определить размеры, структуру и расположение аденомы относительно важных анатомических ориентиров.
3. Коррекция сопутствующих заболеваний. При наличии хронических заболеваний (гипертония, сахарный диабет) проводится их медикаментозная коррекция для стабилизации состояния.
4. Прекращение приема некоторых препаратов. За 7–10 дней до операции по согласованию с врачом отменяются препараты, влияющие на свертываемость крови (например, аспирин, антикоагулянты).

Основные этапы эндоскопической транссфеноидальной хирургии

Сама операция проводится под общим наркозом и длится в среднем от 1 до 3 часов в зависимости от размера и сложности опухоли. Пациент не испытывает никаких болевых ощущений во время вмешательства. Весь процесс можно условно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Анестезия и навигация. После введения пациента в наркоз его голову фиксируют в специальном держателе. Для максимальной точности используется система нейронавигации, которая сопоставляет данные предоперационной МРТ с реальным положением головы пациента и инструментов хирурга, создавая своего рода «GPS» для операции.
2. Эндоназальный доступ. Хирург вводит эндоскоп и микрохирургические инструменты через одну или обе ноздри. Создается рабочий коридор к задним отделам полости носа.
3. Вход в клиновидную пазуху. Производится вскрытие передней стенки клиновидной пазухи. Это позволяет получить доступ к дну турецкого седла — тонкой костной пластинке, отделяющей пазуху от полости черепа.
4. Удаление аденомы. С помощью микроинструментов хирург вскрывает дно турецкого седла и твердую мозговую оболочку, обнажая опухоль. Аденома, имеющая обычно мягкую консистенцию, аккуратно удаляется, при этом здоровая ткань гипофиза и его ножка максимально сохраняются. Контроль осуществляется с помощью эндоскопа, который позволяет заглянуть в самые труднодоступные уголки турецкого седла.
5. Пластика дна турецкого седла. После удаления опухоли образовавшийся дефект в дне турецкого седла закрывается. Для этого могут использоваться собственные ткани пациента (жировая клетчатка, фрагмент слизистой носа) и специальные биологические клеи. Это важнейший этап для профилактики послеоперационной ликвореи — истечения спинномозговой жидкости через нос.
6. Завершение операции. Полость носа тампонируется специальными губками или тампонами, которые удаляются через несколько дней. Пациент переводится в палату пробуждения под наблюдение анестезиолога.

Период восстановления после ТСХ: что ожидать пациенту

Восстановление после транссфеноидальной хирургии проходит значительно быстрее и легче, чем после открытых вмешательств. Тем не менее, для достижения наилучшего результата важно соблюдать все рекомендации лечащего врача. Ранний послеоперационный период проходит в стационаре, где контролируется общее состояние, неврологический статус и уровень гормонов.

В таблице ниже представлены ключевые этапы восстановления и соответствующие рекомендации:

Возможные риски и осложнения операции

Несмотря на то, что транссфеноидальная хирургия является высокотехнологичным и безопасным методом, как и любое хирургическое вмешательство, она сопряжена с определенными рисками. Важно понимать, что частота серьезных осложнений при выполнении операции в специализированных центрах опытными хирургами крайне низка. Пациент должен быть осведомлен о потенциальных проблемах для принятия взвешенного решения.

К возможным осложнениям ТСХ относятся:

• Назальная ликворея. Истечение спинномозговой жидкости из носа из-за неполной герметичности закрытия дна турецкого седла. Может потребовать повторной операции.
• Эндокринные нарушения. Повреждение здоровой ткани гипофиза может привести к развитию гипопитуитаризма (недостаточности гормонов) или несахарного диабета (нарушение водно-солевого обмена). Эти состояния успешно корректируются заместительной гормональной терапией.
• Кровотечение. Редкое, но серьезное осложнение, связанное с повреждением крупных сосудов, расположенных вблизи гипофиза (например, сонных артерий).
• Инфекционные осложнения. Развитие менингита (воспаления мозговых оболочек) или синусита. Риск минимизируется применением антибиотиков.
• Нарушения зрения. В редких случаях возможно ухудшение зрения из-за травмы зрительных нервов во время операции.
• Неполное удаление опухоли. В случаях, когда аденома имеет большие размеры или прорастает в окружающие структуры, ее полное удаление может быть невозможным или слишком рискованным. В таких ситуациях может потребоваться дополнительное лечение (лучевая терапия, медикаментозное лечение).

Сравнение методов: микроскопическая и эндоскопическая ТСХ

Существует два основных варианта выполнения транссфеноидальной хирургии: с использованием операционного микроскопа и с использованием эндоскопа. Оба метода имеют свои достоинства, и выбор часто зависит от предпочтений и опыта хирурга, а также от особенностей конкретной опухоли. Однако в последние годы эндоскопическая техника становится все более распространенной.

В таблице представлено сравнение двух подходов.

В целом, эндоскопическая транссфеноидальная хирургия предоставляет хирургу лучшую визуализацию, что потенциально повышает радикальность удаления опухоли, особенно при ее распространении в латеральные отделы, и снижает травматичность вмешательства. Для пациента это выражается в меньшем дискомфорте в носу и более быстром восстановлении носового дыхания.

Список литературы

1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Молитвословова Н.Н. и др. Федеральные клинические рекомендации по клинике, диагностике, дифференциальной диагностике и методам лечения акромегалии // Проблемы эндокринологии. — 2013. — Т. 59, № 6. — С. 4–18.
2. Нейрохирургия: национальное руководство / под ред. А. Н. Коновалова, А. Н. Усачева. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Т. 1. — 768 с.
3. Fleseriu M., Auchus R., Bancos I., Ben-Shlomo A., Chee G.H., Cook D.M. и др. Consensus on diagnosis and management of Cushing's disease: a guideline update // The Lancet Diabetes & Endocrinology. — 2021. — Vol. 9, No. 12. — P. 847–875.
4. Katznelson L., Laws E.R. Jr, Melmed S., Molitch M.E., Murad M.H., Utz A. и др. Acromegaly: an endocrine society clinical practice guideline // The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. — 2014. — Vol. 99, No. 11. — P. 3933–3951.
5. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. 9th Edition. — Thieme, 2020. — 1824 p.