Глубокая стимуляция мозга (DBS) для облегчения симптомов болезни Паркинсона

Глубокая стимуляция мозга (DBS) — это современный нейрохирургический метод лечения, который помогает значительно уменьшить двигательные нарушения при болезни Паркинсона, когда медикаментозная терапия перестает давать стабильный результат. Суть метода заключается в имплантации тонких электродов в определенные структуры головного мозга, которые отвечают за контроль движений. Эти электроды подключаются к небольшому устройству, нейростимулятору, который вживляется под кожу в области груди или живота. Генерируя слабые электрические импульсы, нейростимулятор корректирует патологическую активность нейронов, что приводит к облегчению таких симптомов, как тремор, скованность и замедленность движений. Важно понимать, что DBS не излечивает болезнь Паркинсона, а является высокоэффективным методом симптоматического контроля, позволяющим вернуть пациенту качество жизни и способность к самообслуживанию.

Что такое глубокая стимуляция мозга и как она работает

Глубокая стимуляция мозга, или DBS, представляет собой технологию, которую можно сравнить с кардиостимулятором для сердца, но предназначенную для головного мозга. Система состоит из трех основных компонентов: электродов, нейростимулятора и соединительных проводов. Электроды — это тончайшие проводники, которые хирург с высокой точностью вводит в глубокие структуры мозга, такие как субталамическое ядро или внутренний бледный шар. Эти области являются частью сложной сети, контролирующей движения, и при болезни Паркинсона их работа нарушается. Соединительные провода, или коннекторы, проходят под кожей от головы к ключице, соединяя электроды с нейростимулятором. Сам нейростимулятор (импульсный генератор) — это миниатюрное устройство, похожее на небольшую батарейку, которое имплантируется подкожно, обычно в подключичной области. Он генерирует постоянные электрические импульсы с точно заданными параметрами (частота, амплитуда, длительность). Эти импульсы блокируют или изменяют аномальные электрические сигналы в мозге, которые вызывают двигательные симптомы болезни Паркинсона. В результате восстанавливается более сбалансированная работа двигательной системы, что внешне проявляется в уменьшении тремора, ригидности и улучшении скорости движений.

Показания к проведению DBS: кому подходит операция

Отбор кандидатов на операцию по глубокой стимуляции мозга — это тщательный и многоэтапный процесс, в котором участвует команда специалистов: невролог, нейрохирург, нейропсихолог. Решение принимается индивидуально, но существуют общие критерии, которые помогают определить, принесет ли DBS пользу конкретному пациенту. Основная цель — помочь тем, чье качество жизни значительно снижено из-за симптомов, не поддающихся адекватному контролю с помощью лекарств.

Вот основные критерии, по которым оценивают потенциальных кандидатов на DBS:

• Диагноз идиопатической болезни Паркинсона. Метод наиболее эффективен именно при этой форме заболевания.
• Продолжительность болезни. Обычно операция рассматривается у пациентов с опытом болезни не менее 4–5 лет.
• Сохраненный ответ на препараты леводопы. Это один из важнейших прогностических признаков. Если симптомы пациента значительно уменьшаются после приема леводопы, это говорит о том, что стимуляция, скорее всего, также будет эффективна.
• Наличие моторных флуктуаций. Это состояния, когда периоды хорошего контроля симптомов («периоды включения») чередуются с периодами их усиления («периоды выключения»).
• Наличие лекарственных дискинезий. Непроизвольные, избыточные движения (подергивания, «танцующие» движения), вызванные длительным приемом леводопы, которые сами по себе мешают пациенту.
• Резистентный к медикаментам тремор. Тяжелый тремор, который не удается контролировать с помощью лекарств, является одним из прямых показаний к DBS.
• Отсутствие тяжелых когнитивных нарушений (деменции) и психических расстройств. Операция может усугубить эти состояния, поэтому перед вмешательством обязательно проводится нейропсихологическое тестирование.
• Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Пациент должен быть в состоянии перенести нейрохирургическую операцию.

Противопоказания для глубокой стимуляции мозга

Несмотря на высокую эффективность метода, глубокая стимуляция мозга подходит не всем пациентам с болезнью Паркинсона. Существует ряд состояний, при которых риски операции превышают потенциальную пользу или же метод будет заведомо неэффективен. Выявление противопоказаний является ключевой задачей предоперационного обследования.

Ниже перечислены основные противопоказания к проведению DBS:

• Атипичный паркинсонизм. Заболевания, имитирующие болезнь Паркинсона (например, мультисистемная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич), не отвечают на DBS.
• Тяжелая деменция. Выраженные нарушения памяти, мышления и других высших психических функций являются абсолютным противопоказанием.
• Активные, неконтролируемые психические заболевания. Тяжелая депрессия, психозы могут усугубиться после операции.
• Отсутствие реакции на леводопу. Если симптомы не улучшаются даже на максимальных дозах препарата, стимуляция, вероятно, не принесет эффекта. Исключение составляет только резистентный к лекарствам тремор.
• Структурные изменения в головном мозге. Наличие опухолей, последствий тяжелых инсультов или черепно-мозговых травм в областях, планируемых для имплантации электродов.
• Тяжелые соматические заболевания. Декомпенсированные заболевания сердца, легких, почек, нарушения свертываемости крови, которые делают невозможным проведение операции и анестезии.
• Возраст. Сам по себе возраст не является строгим противопоказанием, но у пожилых пациентов чаще встречаются сопутствующие заболевания и когнитивные проблемы, что повышает риски.

Этапы проведения операции по глубокой стимуляции мозга

Процедура имплантации системы для глубокой стимуляции мозга — это высокотехнологичное вмешательство, которое проходит в несколько этапов и требует слаженной работы целой команды врачей. Понимание каждого шага помогает пациенту и его близким подготовиться к процессу и снизить уровень тревоги.

Процесс можно условно разделить на три большие части:

1. Предоперационная подготовка и планирование. За несколько дней или недель до операции пациент проходит комплексное обследование. С помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и компьютерной томографии (КТ) создается детальная трехмерная карта головного мозга. На основе этих данных нейрохирург рассчитывает точную траекторию и целевую точку для введения электродов, чтобы минимизировать риски и достичь максимального эффекта.
2. Этап 1: Имплантация электродов. Это основная часть операции. На голову пациента устанавливается специальная стереотаксическая рама, которая обеспечивает миллиметровую точность. Вмешательство может проводиться как под местной анестезией (пациент в сознании), так и под общим наркозом. Если пациент в сознании, это позволяет нейрофизиологам проводить интраоперационный мониторинг и тесты для подтверждения правильного положения электрода. Врач может просить пациента подвигать рукой или ногой и оценивать реакцию на тестовую стимуляцию. Это не больно, так как в ткани мозга нет болевых рецепторов. После установки электродов их фиксируют к черепу.
3. Этап 2: Имплантация нейростимулятора. Этот этап может проводиться сразу после первого или через несколько дней. Он проходит уже под общим наркозом. Хирург делает небольшой разрез в подключичной области, формирует подкожный «карман» и помещает туда импульсный генератор. Затем с помощью специального инструмента под кожей прокладываются соединительные провода, которые подключают электроды в головном мозге к генератору.

После операции начинается период заживления, который занимает несколько недель. В это время система DBS еще не включена.

Жизнь после DBS: программирование и долгосрочное наблюдение

Операция — это только начало пути. Чтобы система глубокой стимуляции мозга работала эффективно, требуется ее индивидуальная настройка, или программирование. Этот процесс начинается через 2–4 недели после вмешательства, когда полностью спадает послеоперационный отек тканей мозга. Программирование осуществляет невролог с помощью специального программатора, который взаимодействует с имплантированным нейростимулятором дистанционно. Врач подбирает оптимальные параметры стимуляции (напряжение, частоту, ширину импульса) для каждого контакта на электроде, чтобы добиться максимального уменьшения симптомов при минимальных побочных эффектах. Этот процесс может занять несколько визитов в течение первых месяцев. Пациенту выдается собственный пульт, с помощью которого он может включать и выключать стимулятор, проверять заряд батареи и в некоторых случаях незначительно корректировать параметры в заданных врачом пределах. Срок службы батареи нейростимулятора зависит от модели и интенсивности стимуляции и составляет в среднем от 3 до 5 лет для неперезаряжаемых моделей и до 15–25 лет для перезаряжаемых. Когда батарея истощается, требуется простая и быстрая операция по ее замене, которая проводится амбулаторно под местной анестезией.

Преимущества и риски глубокой стимуляции мозга

Принятие решения о проведении DBS должно основываться на взвешенной оценке всех потенциальных преимуществ и возможных рисков. Как и любое серьезное медицинское вмешательство, глубокая стимуляция мозга имеет свои плюсы и минусы, которые необходимо подробно обсудить с лечащим врачом и нейрохирургом. Для наглядности основные аспекты сведены в таблицу.

Список литературы

1. Левин О.С., Федорова Н.В. Болезнь Паркинсона. — М.: МЕДпресс-информ, 2017. — 384 с.
2. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона, вторичный паркинсонизм и другие дегенеративные болезни базальных ганглиев». Разработчик: Всероссийское общество неврологов. Утверждены Минздравом РФ, 2022 г.
3. Голубев В.Л., Яхно Н.Н. Болезнь Паркинсона и синдромы паркинсонизма. — М.: МЕДпресс-информ, 2012. — 448 с.
4. Jankovic J., Tolosa E. Parkinson's Disease and Movement Disorders. 6th ed. — Wolters Kluwer, 2011. — 720 p.
5. Okun M.S. Deep brain stimulation for Parkinson's disease // N Engl J Med. — 2012. — Vol. 367(16). — P. 1529–1538.
6. Deuschl G., Schade-Brittinger C., Krack P., et al. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease // N Engl J Med. — 2006. — Vol. 355(9). — P. 896–908.