Абляционные операции для лечения двигательных нарушений при болезни Паркинсона

Абляционные операции для лечения двигательных нарушений при болезни Паркинсона — это современный нейрохирургический метод, направленный на облегчение основных симптомов заболевания, таких как тремор, скованность и замедленность движений. Суть метода заключается в создании очень маленького, точно сфокусированного очага разрушения в глубоких структурах головного мозга, которые отвечают за неверные двигательные команды. Это позволяет прервать патологическую нервную активность, восстановить баланс в двигательной системе и значительно улучшить качество жизни пациента, особенно в тех случаях, когда медикаментозная терапия перестает быть достаточно эффективной или вызывает тяжелые побочные эффекты.

Что такое абляционная хирургия и как она помогает при болезни Паркинсона

Абляционная хирургия, или деструктивная стереотаксическая нейрохирургия, представляет собой целенаправленное разрушение крошечного участка мозговой ткани. При болезни Паркинсона (БП) нарушается работа сложных нейронных сетей, контролирующих движения. Определенные группы нервных клеток (нейронов) в подкорковых структурах мозга становятся гиперактивными и посылают в кору головного мозга избыточные, хаотичные сигналы. Именно эти сигналы и проявляются в виде тремора, мышечной ригидности и других двигательных расстройств.

Цель абляционного вмешательства — «выключить» этот источник патологических импульсов. С помощью высокоточных технологий нейрохирург создает небольшой очаг деструкции (размером всего в несколько миллиметров) в строго определенной точке. Это похоже на то, как если бы мы перерезали один неверно работающий провод в сложной электрической схеме, чтобы вся система снова начала функционировать правильно. В результате прерывания патологической цепочки сигналов двигательные симптомы БП ослабевают или исчезают. Важно понимать, что абляционная операция не лечит саму болезнь Паркинсона и не останавливает ее прогрессирование, но она может эффективно контролировать ее проявления на протяжении многих лет.

Виды абляционных вмешательств: таламотомия, паллидотомия и субталамотомия

Выбор конкретного вида абляционной операции зависит от того, какой двигательный симптом является для пациента ведущим и наиболее мучительным. Нейрохирург выбирает «мишень» в головном мозге, разрушение которой принесет максимальную пользу. Существует три основных вида таких вмешательств.

Для наглядности сравним основные виды вмешательств в таблице:

Методы проведения абляции: от радиочастот до фокусированного ультразвука

Создать очаг деструкции в глубине мозга можно разными способами. Исторически для этого использовались различные методики, но сегодня в клинической практике применяются в основном два высокотехнологичных метода.

• Радиочастотная абляция (РЧА). Это традиционный и хорошо изученный инвазивный метод. Через небольшое отверстие в черепе в мозг вводится тонкий электрод. Его кончик устанавливается в нужную точку-мишень с помощью стереотаксической системы (специальной навигационной рамы или безрамной системы). Перед окончательным разрушением проводится тестовая стимуляция, чтобы убедиться в правильности расположения электрода и оценить возможные побочные эффекты. Затем через электрод подается высокочастотный ток, который нагревает окружающую ткань и создает очаг некроза. Процедура проводится под местной анестезией, пациент находится в сознании для контроля его состояния.
• Фокусированный ультразвук под контролем МРТ (МРгФУЗ). Это новейший, полностью неинвазивный метод, который не требует разрезов и трепанации черепа. Пациент помещается в аппарат МРТ, на его голову надевается специальный шлем с сотнями ультразвуковых излучателей. Компьютер фокусирует все лучи в одной точке глубоко в мозге. В месте фокуса энергия ультразвука преобразуется в тепло, вызывая локальный нагрев и разрушение ткани. МРТ в реальном времени позволяет нейрохирургу контролировать температуру и зону воздействия с субмиллиметровой точностью. Это позволяет провести операцию без единого разреза.

Критерии отбора пациентов: кому подходит абляционное лечение

Абляционная хирургия является серьезным шагом, поэтому решение о ее проведении принимается консилиумом врачей (неврологом, нейрохирургом, нейропсихологом) после тщательного обследования. Чтобы операция принесла максимальную пользу и была безопасной, проводится строгий отбор кандидатов по следующим основным критериям:

• Достоверно установленный диагноз болезни Паркинсона. Операция неэффективна при других заболеваниях, имитирующих БП (синдромы паркинсонизма).
• Выраженные двигательные нарушения. Вмешательство показано при наличии инвалидизирующего тремора, ригидности или брадикинезии, которые значительно снижают качество жизни.
• Недостаточная эффективность или непереносимость медикаментозной терапии. Операция рассматривается, когда лекарства перестают помогать в нужной мере или вызывают тяжелые побочные эффекты (например, дискинезии).
• Сохранность когнитивных функций. У пациента не должно быть выраженной деменции, так как операция может усугубить когнитивные нарушения.
• Отсутствие тяжелых психических расстройств. Депрессия или тревога должны быть скомпенсированы перед операцией.
• Реалистичные ожидания. Пациент и его семья должны понимать, что операция направлена на облегчение симптомов, а не на излечение от болезни.
• Общее состояние здоровья. Отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний, которые могут стать противопоказанием к любому хирургическому вмешательству.

Преимущества и недостатки абляционного подхода

При выборе метода хирургического лечения важно взвесить все за и против. Абляционные операции имеют свои сильные и слабые стороны по сравнению с альтернативными методами, такими как глубокая стимуляция мозга (DBS).

Краткое сравнение ключевых характеристик представлено в таблице:

Чего ожидать после операции: реабилитация и долгосрочный эффект

Сразу после абляционной операции пациент отмечает значительное уменьшение целевых симптомов. Например, после таламотомии может полностью исчезнуть тремор в руке и ноге на противоположной стороне тела. Этот эффект является стойким. Однако важно понимать, что сама болезнь Паркинсона продолжает медленно прогрессировать. Это означает, что со временем симптомы могут появиться на другой, неоперированной стороне тела или могут развиться немоторные проявления БП, на которые операция не влияет (например, нарушения равновесия, речи, когнитивные проблемы).

Период восстановления обычно недолгий. После операции могут наблюдаться временная слабость, онемение или нарушения речи, которые в большинстве случаев проходят в течение нескольких недель или месяцев. Для скорейшего восстановления и адаптации к новому состоянию может потребоваться курс реабилитации, включающий лечебную физкультуру, занятия с логопедом. Долгосрочная цель абляционной хирургии — не полное излечение, а обеспечение высокого качества жизни, самостоятельности в быту и уменьшение зависимости от лекарств на многие годы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Болезнь Паркинсона» / Разработчики: Всероссийское общество неврологов, Национальное общество по изучению болезни Паркинсона и расстройств движений. — Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Левин О. С., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона. — 5-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 384 с.
3. Шток В. Н., Федорова Н. В. Лечение паркинсонизма. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 224 с.
4. Lang, A. E., & Obeso, J. A. (Eds.). (2018). Parkinson's disease and movement disorders. Wolters Kluwer.
5. Jankovic, J., & Tolosa, E. (Eds.). (2015). Parkinson's disease and movement disorders. Lippincott Williams & Wilkins.
6. Okun, M. S. (2012). Parkinson's disease: A guide to patient and family. National Parkinson Foundation.